妊娠晚期血浆PDW、D-D及FIB在高危产妇产后出血中的研究

李英 郭玲利 钟卿琳

【摘要】 目的：探索妊娠晚期血浆血小板分布宽度（PDW）、D-二聚体（D-D）及纤维蛋白原（FIB）在高危产妇产后出血中的评估价值。方法：回顾性分析2021年1月—2023年2月瑞金市妇幼保健院产科收治的68例妊娠晚期高危产妇临床资料，均行PDW、D-D、FIB检测，根据观察组产妇产后是否出现产后出血，分为出血组、未出血组。比较两组血清指标，经受试者操作特征（ROC）曲线分析PDW、D-D、FIB预测效能。结果：共46例患者发生产后出血。出血组PDW（16.89±1.43）%、FIB（2.16±0.25）g/L

均低于未出血组，D-D（0.71±0.15）mg/L高于未出血组，差异均有统计学意义（P<0.05）。经ROC曲线分析，PDW、D-D、FIB分别预测高危产妇产后出血的曲线下面积为0.750、0.917、0.925。经二分类logistic回归分析，PDW、D-D、FIB是高危产妇产后出血的影响因素（P<0.05）。结论：检测妊娠晚期高危产妇PDW、D-D、FIB能够较好预测产后出血情况，可作为临床预后评估的重要指标。

【关键词】 纤维蛋白原 D-二聚体 血小板分布宽度 高危产妇 产后出血

The Study of Late Pregnancy Plasma PDW， D-D and FIB in Postpartum Hemorrhage in High-risk Puerpera/LI Ying， GUO Lingli， ZHONG Qinglin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -146

[Abstract] Objective： To explore the evaluation value of late pregnancy plasma platelet distribution width （PDW）， D-dimer （D-D） and fibrinogen （FIB） in the postpartum hemorrhage in high-risk puerpera. Method： Clinical data of 68 high-risk puerpera in the late pregnancy admitted to the Obstetrics Department of Ruijin Maternal and Child Health Care Hospital from January 2021 to February 2023 were retrospectively analyzed， and PDW， D-D and FIB were detected. According to whether postpartum hemorrhage occurred， they were divided into a hemorrhage group and a no-hemorrhage group， and the serum indexes of the two groups were compared. The predictive efficiency of PDW， D-D and FIB was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curve. Result： A total of 46 patients had postpartum hemorrhage. PDW [（16.89±1.43） %] and FIB [（2.16±0.25） g/L] in hemorrhage group were lower than those in no-hemorrhage group， and D-D [（0.71±0.15） mg/L] was higher than that in no-hemorrhage group， the differences were statistically significant （P<0.05）. According to ROC curve analyzed， the area under the carve values predicted by PDW， D-D and FIB were 0.750， 0.917 and 0.925， respectively. The binary logistic regression analysis showed that PDW， D-D and FIB were the influencing factors on postpartum hemorrhage in high-risk puerpera （P<0.05）. Conclusion： Testing PDW， D-D and FIB in high-risk puerpera in late pregnancy can better predict postpartum bleeding and can be used as an important index for clinical prognosis evaluation.

[Key words] Fibrinogen D-dimer Platelet distribution width High-risk puerpera Postpartum hemorrhage

First-author's address： Department of Maternity， Ruijin Maternal and Child Health Care Hospital， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.034

产后出血仍是导致产妇死亡的主要因素，为了降低产妇死亡率，提前准备救治措施，准确预测产后出血风险系数尤为重要[1]。有研究指出，凝血系统与抗凝系统为一个动态平衡，是预防产妇分娩期间大出血关键[2]，过度的激活抗凝或凝血，容易破坏妊娠期间合理的高凝状态，出现出血性疾病，甚至引起致命性产后出血，危及生命安全，对此有学者推测凝血-纤溶系统检测在预测产后出血中具有一定意义[3]。D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）是临床常用的凝血评估指标，其中FIB是由肝细胞合成转换而成，当机体出血时，可减少消耗体内FIB，从而导致体内该成分蓄积，呈明显上升趋势[4]；D-D是纤维蛋白单体水解后产生的降解产物，当机体出现纤溶、凝血增强时，可出现明显D-D升高，而妊娠女性D-D水平升高明显，尤其是妊娠后期，可表现为纤溶、凝血增强，但当分娩后可逐渐下降；血小板分布宽度（PDW）能够反映机体血小板体积，若机体凝血系统被破坏，PLT水平可受到影响，出现凋亡或升高，若PDW水平越高，提示体内各种酶活力高[5]，但将其用于预测产后出血报道较少，基于此，本文进一步分析妊娠晚期PDW、D-D、FIB表达情况，并用受试者操作特征（ROC）曲线分析上述血清指标预测产后出血效能，如下文所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在2021年1月—2023年2月收集的68例妊娠晚期高危产妇的临床资料。入组对象的平均体重（69.86±8.76）kg，平均孕次（3.49±1.75）次，平均产次（1.76±0.42）次。产后出血诊断：符合文献[6]中产后出血标准，出血量计算方法：（1）称重法，失血量=接血辅料前后差量/1.05；（2）容积法，收集生产时所有血液，并放入量杯中测量。对于剖宫产产妇而言，需去除羊水后，再统计吸引器刻度，计算接血辅料重量差；对于阴道分娩产妇而言，需在辅料称重基础上，加上产妇臀下弯收集的血量。纳入标准：（1）入组对象均具备高危产妇因素，如妊娠期合并有高血压、糖尿病、血小板低、前置胎盘、羊水过多、前置胎盘、年龄大于35岁；（2）临床资料齐全。排除标准：（1）认知功能障碍；（2）产道异常、多胎；（3）肝、肾发生器质性病变。根据研究对象是否出现产后出血，分为出血组（n=46，阴道分娩失血量超过500 mL，剖宫产超过1 000 mL），未出血组（n=22，阴道分娩失血量未超过500 mL，剖宫产未超过1 000 mL）。本研究经瑞金市妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

收集两组患者基本资料和检测结果，包括年龄、分娩方式、胎盘早剥、产次、瘢痕子宫、孕周及产前D-D、FIB、PDW指标。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件处理，计量资料用（x±s）表示，行t检验，二分类logistic回归分析影响高危产妇产后出血因素；计数资料用率（%）表示，行字2检验；相关性采用Pearson分析；PDW、D-D、FIB预测价值采用ROC曲线分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组年龄、分娩方式、胎盘早剥、初产妇、瘢痕子宫及孕周比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 出血组和未出血组血清指标比较

出血组PDW、FIB水平均低于未出血组，D-D水平高于未出血组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 二分类logistic回归

以“出血情况”为应变量（赋值：1=出血，0=未出血），以“PDW、D-D、FIB”为自变量，原值代入，纳入二元logistic回归分析，经二分类logistic回归分析，PDW、D-D、FIB会对高危产妇产后出血造成一定影响，见表3。

2.5 相关性分析

经Pearson分析，高危产妇产后出血与D-D呈正相关性，与PDW、FIB呈负相关，见表4。

2.6 ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，PDW、D-D、FIB分别预测高危产妇产后出血的曲线下面积为0.750、0.917、0.925，见表5。ROC预测曲线见图1。

3 讨论

正常凝血功能维持主要依赖凝血/抗凝血、纤溶/抗纤溶、血小板功能、血管内皮细胞功能四个系统的相互协调，当女性妊娠后，机体可出现明显高凝状态、血小板活化增强、凝血酶原激活增加，部分产妇可出现血管内皮受损，进一步造成继发性纤溶亢进和抗纤溶活性增强，且在四大系统相互作用下，可影响机体凝血/抗凝血平衡[7-8]，尤其是进入妊娠后期，血小板活性增强，血液黏稠度增加，可导致机体处于血栓前或高凝状态[9-10]。而血小板对纤溶系统及凝血系统有调节、触发作用，对此还需在妊娠期间，注重凝血指标监测，以便及时发现异常现象[11]。产后出血是导致产妇切除子宫、死亡的主要原因，给产妇生理心理、生命安全带来极大负担，只有通过产前检测、评估，方可为日后预防工作提供依据，降低产后出血[12-13]。然而，文献[14]表示，妊娠女性在妊娠后期，机体可处于高凝状态，但分娩后，可呈下降趋势，随之恢复正常，但当产妇并发产后出血，可引起血管内皮损伤，溶解功能障碍，进而改变血流动力学状态，因此可将凝血指标用于产后出血风险预测中。

检测机体凝血功能的主要指标为D-D、FIB，虽均可反映机体凝血功能状态，但有不同诊断价值，均存在各自独特优势[15]。其中D-D是一种分子标志物，先经纤维蛋白单体活性因子交联后，再经纤溶酶水解，产生的降解产物，能够反映纤维蛋白溶解功能，一旦机体出现凝血异常、纤维溶解，机体D-D水平便可出现明显上升趋势[16]，FIB是重要凝血酶活性指标，也是导致氨基酸排列缺损、异常主要因素，其浓度是反映机体血液高凝状态指标，在血小板聚集中占据重要作用[17]。然而，血小板具有密切聚集性，属于生理性诱导剂，当机体血小板受到刺激后，会将细胞器内物质排出，再次激活血小板，促进止血过程中凝血功能和血管收缩，同时含有纤溶、抗凝作用。PDW具有特定的形态，是一种稳定结构的生化功能细胞，该细胞膜含有大量的糖蛋白和磷脂，不仅能够促进血小板激活，增强凝血功能，提供了凝血反应场所，还参与了纤溶、凝血过程[18]。在正常生理状态下，血液的抗凝、凝血处于稳定状态，两者相互抑制、辅助，当生理改变后，例如妊娠后，便可导致整个系统平衡被打破。而本次结果中，无论是出血组还是未出血组，其PDW、FIB及D-D水平表现出不同程度的异常，说明妊娠后期产妇存在一定血液高凝状态，分析原因：妊娠后期孕妇会发生一系列纤溶系统和凝血系统改变，如纤维蛋白溶解功能失衡、血管损伤、血流状态改变，从而导致血液处于高凝状态，机体引起血栓，且出血风险较正常人群高[19]。随着分娩结束，凝血指标可逐渐稳定，本结果也显示，出血组FIB、PDW均低于未出血组，D-D高于未出血组，可能与孕妇产前凝血功能和血栓形成有关。FIB是一种重要凝血因子，D-D是纤维蛋白降解产物，PDW反映了血小板体积的异质性，若孕妇产前血液处于中重度高凝状态，FIB、PDW、D-D水平均可发生变化，不仅会增加弥散性血管内凝血风险，增加产后出血，还可因分娩期间血小板过度生成减少或血小板消耗增多，降低PDW水平[20]。ROC曲线分析显示，PDW、D-D、FIB分别预测高危产妇产后出血的曲线下面积为0.750、0.917、0.925，说明凝血指标能够预测产妇产后出血情况，对此还需尽早检测，从而尽早评估继发性纤溶亢进和血栓前状态，为临床干预提供依据，有效降低和避免产后出血发生。此外，为了进一步分析凝血指标和产后出血产妇相关性，本次经二分类logistic回归分析，PDW、D-D、FIB会对高危产妇产后出血造成一定影响，且经Pearson分析，高危产妇产后出血与D-D呈正相关，与PDW、FIB呈负相关，说明产妇并发产后出血与机体高凝状态生理上改变为纤溶、凝血增强[21]。

综上所述，PDW、D-D、FIB能够预测产后出血发生，为提前预防提供科学依据。但本研究也存在一定局限性，首先样本量较少，其次未调查分析孕早期、孕中期、孕晚期凝血功能变化差异，对此凝血指标预测效能还有待进一步探索。

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（收稿日期：2023-10-27） （本文编辑：白雅茹）