癌性疼痛的影响因素及治疗新理念

魏涛 邢晓丽 徐步 甘燕 张秀芳 荣向霞

*基金项目：安徽省高校人文社会科学研究项目（SK2020A0208）；安徽省质量工程项目（2022zygzts030）；皖南医学院校级科研项目（JXYY2022126）；淮南市科技局项目（淮科规[2022]72号）

【摘要】 癌性疼痛是癌症治疗过程中最常见的并发症之一，在很大程度上影响着患者的生活质量和生命周期，有效管理患者的癌性疼痛已经成为癌症治疗亟待解决的难题。本研究总结了国内外文献资料，梳理了与癌性疼痛相关的影响因素及治疗策略，同时讨论了癌性疼痛治疗的新理念，以期为癌性疼痛患者的诊疗和护理策略的制订提供借鉴和参考。

【关键词】 癌性疼痛 影响因素 非甾体类药物减量 二阶梯弱化 24 h及早镇痛

Influencing Factors and New Concept of Therapy of Cancer Pain/WEI Tao， XING Xiaoli， XU Bu， GAN Yan， ZHANG Xiufang， RONG Xiangxia. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -164

[Abstract] Cancer pain is one of the most common complications in the course of cancer treatment， which affects the quality of life and life cycle of patients to a great extent. Effective management of cancer pain in patients has become an urgent problem to be solved in cancer treatment. This study summarized domestic and foreign literature， sorted out the influencing factors and treatment strategies related to cancer pain， and discussed the new concept of cancer pain treatment， in order to provide reference for the diagnosis， treatment and nursing strategy of patients with cancer pain.

[Key words] Cancer pain Influencing factors Nonsteroidal drug tapering Second-order weakening 24 h early analgesia

First-author's address： Department of Nursing， the First Hospital of Anhui University of Science ＆ Technology， Huainan 232007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.038

随着癌症全球发病率的逐年上升[1]，癌症相关并发症如疼痛、出血、梗阻、抑郁、疲乏及恶性消耗等的发生率也显著升高。其中，作为恶性肿瘤最常见的合并症之一，癌性疼痛对患者的生活和生命质量产生较为严重的影响。据相关资料显示，我国癌性疼痛的发病率约为50%，其中初诊的癌症患者其疼痛发病率约为25%，而在中晚期的癌症患者中，癌性疼痛的发病率高达60%～80%[2]。如果不能得到及时、有效的控制，往往会加重患者的疲乏、焦虑、抑郁、失眠等症状。因此，在癌症患者的治疗过程中，疼痛的有效管理和控制将发挥重要的作用。本研究对国内外癌性疼痛相关影响因素及干预策略等进行了分析和总结，并讨论了癌性疼痛的治疗新理念，为进一步规范医务人员对于癌性疼痛的诊断和治疗，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者的生活质量提供理论依据和实践指导。

1 癌性疼痛的影响因素

1.1 肿瘤生长部位

癌性疼痛除了与癌症本身有关外，还与肿瘤的生长部位有着密切的关系。研究表明，癌性疼痛涵盖了由原发性肿瘤或转移瘤对头颈部、胸腔、腹腔或盆腔内脏器官、骨骼、神经系统等部位造成的破坏或损伤所引起的疼痛[1]。其中肿瘤转移到骨骼引起的疼痛是导致癌性疼痛的重要原因之一，且以中轴骨骼转移最为常见，转移后的肿瘤细胞可破坏骨微环境的稳态，并损伤骨神经末梢，产生疼痛[3]。早期疼痛主要与肿瘤细胞及相关基质细胞释放的致痛介质有关，随着病情的进展，过度生长的肿瘤细胞可导致支配骨膜、骨组织及骨髓等的神经纤维大量受损，进而产生剧烈疼痛[4]。此外，癌性疼痛在头颈部肿瘤患者中也较为突出，可能与头颈部丰富的神经支配有关[5]。也有研究表示，和其他癌症患者相比，胰腺癌患者通常有剧烈疼痛，并进行性加重，这可能与肿瘤的生长所导致的胰腺周围神经占位性病变有关[6]。显然，肿瘤的生长部位影响着患者癌性疼痛的发生与发展，因此，了解患者的肿瘤生长部位，明确疼痛性质并采取针对性的处理措施对癌症患者的治疗及远期预后至关重要。

1.2 治疗方式

癌性疼痛不仅可以直接由原发性肿瘤侵袭或转移引起，也可由手术、化疗和放疗间接引起[7]。手术切除是临床治疗早期和非转移性实体肿瘤的主要选择，如肺癌、乳腺癌等，但是术后患者常出现急性疼痛，尤其是乳腺癌患者，其术后疼痛的发生率高达70%[8]，肺癌患者开胸术后疼痛的发生率也超40%[9]。对于晚期或转移性肿瘤患者，手术往往不能达到治疗效果，临床通常采取放疗或化疗等全身疗法，放化疗作为肿瘤患者治疗过程中的重要辅助措施，也常常引起患者疼痛的发生。研究发现，超40%的患者在治疗过程中会出现放疗引起的口腔黏膜炎，且男性患者更为普遍，严重者甚至出现剧烈疼痛[10]，而在接受化疗的患者中口腔黏膜炎的发生率为6.7%～40%[11-12]，口腔黏膜炎会引起严重疼痛，干扰进食和说话，严重降低患者的生活质量及治疗信心。此外，患者化疗期间除存在不同程度的癌性疼痛外，部分患者还表现出焦虑、恐惧等不良情绪及自我效能感水平低下[13]。因此，未来在探索如何减轻癌症患者因手术、放化疗等临床治疗所带来的疼痛时，或许可以基于患者的自我效能感，因为自我效能感可能有助于提升患者对科学治疗的信心，降低疼痛体验，改善日常生活能力。

1.3 心理因素

疼痛是一种具有感觉、情感和认知成分的主观和多维的体验，患者对疼痛的感知往往会受到个体的认知水平、情绪、社会文化及其他因素的影响。相关研究发现，因对镇痛药物的成瘾性、耐药性及长期使用所带来的不良反应的担忧，终末期癌症患者往往存在显著的癌性疼痛管理障碍，且受文化程度及认知水平的影响，受过高等教育的患者具有更强的自我控制能力和控制信念，治疗依从性更好，积极性更强[14]。张晓霞[15]研究指出，个体的情绪状态会影响其疼痛程度，且疼痛程度与负性情绪呈显著的正相关关系，积极情绪则会减轻压力对个人的影响，降低心理易感性，并促进积极的行为变化。基于此，在临床工作过程中我们需要注意患者情绪情感的变化并对疼痛知觉进行准确评估，及时纠正患者错误的疼痛信念，减轻疼痛程度及其对癌症患者日常生活的影响。

2 癌性疼痛的干预策略

2.1 药物干预

目前，药物治疗是患者癌性疼痛最有效的干预措施，一般以“三阶梯疗法”为基础，其中第一阶梯药物主要为非甾体类解热镇痛药物，如阿司匹林、布洛芬等，第二阶梯药物主要为可待因、曲马多等弱阿片类药物，它适用于中度疼痛的患者，而第三阶梯药物则为吗啡、杜冷丁等强阿片类镇痛药物，主要利用药效强度递增的顺序方法进行治疗。研究表明，在癌症患者的治疗过程中，三阶梯药物治疗能够很好地控制患者的疼痛症状，安全性高，疼痛控制率达80%以上[16]。随着医疗水平及诊疗技术的不断进步，有学者提出了“四阶梯疗法”[17]，即当阿片类药物控制癌性疼痛的效果不充分时，可以考虑通过介入治疗的方法控制疼痛，如外周神经阻滞术、鞘内药物治疗及神经损毁术等。也有学者认为在癌症患者的治疗过程中，早期采用“四阶梯疗法”能够很好地减轻药物的毒副作用，降低药物治疗的经济成本[18]，患者早期实施神经切断术，不仅可以减少阿片类药物的使用，还能够显著改善生活质量[19]。但是，作为一种侵入性的介入治疗，“四阶梯疗法”的支持证据相对薄弱，因此，在癌性疼痛未来的研究中，介入治疗的有效性、安全性仍需进一步探索。

2.2 非药物干预

尽管世界卫生组织推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”方案很有效，但是随着肿瘤本身的快速成长，临床应用的镇痛方法已无法适应部分患者的需要，目前有超过10%的晚期肿瘤患者，特别是发生骨转移疼痛、神经痛的患者，其药物治疗效果不明显，而且毒副作用更大。因此，有必要在使用药物镇痛的同时联合使用非药物治疗的方法来改善患者的疼痛症状。

2.2.1 物理疗法 物理疗法是通过刺激机体疼痛所对应的局部皮肤、肌肉、骨骼等以达到缓解疼痛目的一种治疗方法，常见的物理疗法包括冷/热疗法、针灸、推拿、穴位按压等。由于适用性好、副作用小、成本低等特点，物理治疗在国内外均得到了广泛的应用。多项研究表明，针灸疗法配合三阶梯止痛疗法能够很好地缓解患者的癌性疼痛及相关症状，且不良反应较少[20]。He等[21]在一项关于针灸和穴位按压改善癌性疼痛的临床证据的研究中也发现，针灸和穴位按压可协助降低患者的癌性疼痛，减少镇痛药物的使用。显然，由于针灸治疗的安全性和无害性的显著优势，它已经成为治疗癌性疼痛的重要辅助方案。但是，受个人操作手法、针具材质、疗程及肿瘤患者个体生理机能差异的影响，针灸治疗对患者癌性疼痛程度的缓解效果不一，且针灸治疗癌性疼痛的确切机制目前尚不清楚。因此，在以后的研究中，我们需要进一步探索针灸治疗癌性疼痛的可能机制，以期为临床治疗提供理论依据。

2.2.2 认知行为干预 认知行为疗法是一种基于情绪、认知和行为科学方法的心理干预方法。在肿瘤患者的治疗过程中，可以通过认知行为干预重新构建患者对疾病的认知，改善消极的思想信念和与疼痛有关的想法，具体方法包括正念减压、注意力分散、放松训练等。正念减压是一种广泛使用的基于正念的干预方法，多项研究表明，正念减压可有效减轻患者的癌性疼痛，提高其生活质量，且对恶性肿瘤疾病继发的焦虑、抑郁等不良情绪也有一定的改善作用[22-23]。在针对肿瘤患者的行为干预中，渐进式肌肉训练也得到了广泛的应用，它可以协助减轻肿瘤患者的主观疼痛感受，提高生活质量[24]。总之，认知行为疗法作为一种结合了多种认知、行为和情感因素的干预措施，可有效解决癌症患者的生理和情感负担。然而，在癌症患者的治疗过程中，由于干预的时间很短，认知行为疗法改善患者癌性疼痛的长期疗效仍不确定。因此，在未来的研究中，可以扩大干预和随访范围，延长干预及随访时间，以确定不同癌症阶段的疼痛患者的认知行为状况，并确定认知行为干预的长期临床影响。

3 癌性疼痛治疗新理念

3.1 非甾体类抗炎药的减量

非甾体类抗炎药是世界上使用最为广泛的镇痛和抗炎药物之一，常用于减轻轻度疼痛，并可与阿片类药物联合使用以减轻中度和重度疼痛。需要注意的是，在使用非甾体类抗炎药时，需要严密监控其可能产生的毒副作用和剂量限制，特别是对于肝肾功能不全的患者。早在2018年，我国《癌症疼痛诊疗规范》就指出，当非甾体类抗炎药使用剂量达到一定水平时，进一步增加用药剂量并不能增强其止痛效果，反而会增加药物的毒性反应[2]。因此，对于需要长期使用非甾体类抗炎药或每日使用剂量已经达到极限剂量的患者，应考虑单用阿片类药物替代。如果在联合使用的情况下，应只增加阿片类药物剂量，而不是非甾体类抗炎药。

3.2 第二阶梯药物的弱化

第二阶梯药物的典型代表可待因、曲马多等弱阿片类药物可有效缓解癌症患者的中度疼痛，但是在使用过程中它们和非甾体类抗炎药等第一阶梯药物相似，存在一种“天花板效应”，即当药物使用剂量超过极限值时，它的止痛效果就达到了最高点，此时，再服用更高剂量的相同类型药物并不会增加其止痛效果。相关研究还发现，在癌症患者和中等程度疼痛患者中，低剂量强阿片类药物与弱阿片类药物具有同样良好的耐受性和早期效果，且镇痛效果显著优于弱阿片类[25]。有研究建议减少第二阶梯药物的使用，并推荐早期采用低剂量的强效阿片类药物，以取得更好的镇痛效果[26]。因此，在患者癌性疼痛的治疗过程中可根据其疼痛性质，选择性地使用阿片类药物，并适当削弱第二阶梯药物的使用频率和剂量，通过早期控制患者的疼痛症状，提升生活质量，树立患者治愈疾病的信念。然而，对于是否有必要应用第二阶梯药物目前存在争议，仍需进一步研究以规范镇痛药物的使用，以达到最佳镇痛效果。

3.3 24 h及早镇痛

近年来，随着镇痛理念的不断普及，癌性疼痛的有效管理在我国越来越受到重视。目前，癌症患者的临床需求不仅仅是有效的疼痛管理，而且是要提前预防并及时控制疼痛。早在2012年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）癌痛指南就指出，阿片类药物滴定应尽快起效，以达到有效镇痛[27]，这充分体现了尽快镇痛的理念。同样，文献[28]《江苏省成人癌症疼痛诊疗规范（2020年版）》中提出，越早进行镇痛治疗，患者的生存受益越大。早期积极的镇痛治疗可以预防癌性疼痛转变为顽固性神经病理性疼痛，同时有助于提升患者的生活质量。此外，随着癌性疼痛控制理念的不断更新，既往提出的“333方案”（疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤3次/d；开始治疗3 d内达到上述标准），已逐渐过渡为现在的“321方案”（疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤2次/d；开始治疗1 d内达到上述标准）。由此可见，早期疼痛的有效控制对于癌痛患者意义重大。癌性疼痛的早期镇痛干预可降低中枢致敏和疼痛慢性化的风险[29]，同时增加患者对治愈疾病的信心，提高治疗依从性，显著改善患者的生活质量，使其身心受益。然而，受个体化治疗差异的影响，可能难以实现24 h内有效镇痛的目标，因此，需要临床工作者积极制订合适的治疗方案，及早进行癌性疼痛评估，尽早有效控制疼痛，最终改善患者的生活和生命质量。

4 小结与展望

尽管疼痛被国际机构视为“第五大生命体征”[30]，但事实上疼痛尚未得到与传统四大生命体征（温度、呼吸、脉搏和血压）相同评估水平的关注，尤其是肿瘤患者中晚期最常出现的癌性疼痛。肿瘤发生部位、治疗方式及心理因素等都会影响患者癌性疼痛的发生和发展。因此，构建疼痛早期评估、干预的理念，明确癌性疼痛的影响因素，并采取有效的管理措施，对癌症患者临床疼痛症状的改善及生命质量的维持都有重要意义。目前，针对患者的癌性疼痛问题，临床实施了药物和非药物干预措施。然而，癌性疼痛是一个持续的过程，如何实现有效的癌性疼痛延续性干预和随访，关系到患者的生存质量及生命长度。癌性疼痛的有效管理可以通过非甾体类抗炎药物的限量、第二阶梯药物的弱化和“四阶梯疗法”等新的治疗理念来实现，尤其是24 h及早镇痛，将会使患者更加受益，但是新理念尚未得到广泛的认可，因此在今后的研究中，我们应根据我国癌性疼痛的背景和特点，积极探索新的评估方式方法、新的治疗理念及新的干预措施，并进一步明确癌性疼痛的发生机制，为肿瘤患者的癌性疼痛干预提供理论依据和实践指导。

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（收稿日期：2023-10-07） （本文编辑：陈韵）