纳布啡联合罗哌卡因腹横筋膜阻滞多模式镇痛对全麻腹腔镜手术患儿苏醒期躁动的影响

王爱萍 李瑶瑶 肖佩君 高琴 黄建平

*基金项目：吉安市科技计划指导性项目（20233-043570）

【摘要】 目的：探讨纳布啡联合罗哌卡因腹横筋膜阻滞多模式镇痛对全麻腹腔镜手术患儿苏醒期躁动的影响。方法：选取2022年6月—2023年8月在吉安市妇幼保健院接受全麻腹腔镜手术患儿80例作为研究对象，用随机数字表法将其分对照组和观察组，各40例。对照组在气管插管后，超声引导下行双侧假腹横筋膜阻滞（注射0.5 mL/kg氯化钠，术毕前15 min静注0.2 mg/kg纳布啡）；观察组在气管插管后，超声引导下行双侧腹横筋膜阻滞（注射0.5 mL/kg罗哌卡因，术毕前15 min时静注0.2 mg/kg纳布啡）。对比两组体征指标、躁动评分、镇静评分、镇痛评分、拔管时间和苏醒时间、不良反应。结果：观察组T2、T3时平均动脉压（MAP）、心率（HR）均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组拔管时间、苏醒时间均早于对照组，Ramsay镇静评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组躁动发生率（2.50%）低于对照组（22.50%），差异有统计学意义（P<0.05）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：纳布啡联合罗哌卡因腹横筋膜阻滞多模式镇痛能在稳定血流动力学的基础上，降低苏醒期躁动发生率，有良好的镇痛、镇静效果，且不影响拔管时间和苏醒时间。

【关键词】 腹腔镜手术 全身麻醉 苏醒期躁动 纳布啡 罗哌卡因 腹横筋膜阻滞 镇痛

Effect of Nalbuphine Combined with Ropivacaine Abdominal Transversal Fascia Block Multimodal Analgesia on Emergence Agitation in Children Undergoing Laparoscopic Operation under General Anesthesia/WANG Aiping， LI Yaoyao， XIAO Peijun， GAO Qin， HUANG Jianping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -111

[Abstract] Objective： To explore the effect of Nalbuphine combined with Ropivacaine abdominal transversal fascia block multimodal analgesia on emergence agitation in children undergoing laparoscopic operation under general anesthesia. Method： A total of 80 children received laparoscopic operation under general anesthesia in the Matemity and Child Health Hospital of Jian from June 2022 to August 2023 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group by random number table method， with 40 cases in each group. In the control group， after tracheal intubation， bilateral false abdominal transversal fascia block was performed under the guidance of ultrasound （0.5 mL/kg Sodium Chloride was injected， 0.2 mg/kg Nalbuphine was injected intravenously 15 minutes before the end of the operation）. In the observation group， after tracheal intubation， bilateral abdominal transversal fascia block was performed under the guidance of ultrasound （0.5 mL/kg Ropivacaine was injected， 0.2 mg/kg Nalbuphine was injected intravenously 15 minutes before the end of the operation）. The sign indexes， agitation score， sedation score， analgesia score， extubation time， recovery time and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at T2 and T3 in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The extubation time and recovery time of observation group were earlier than those of control group， and Ramsay sedation score was higher than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of agitation in observation group （2.50%） was lower than that in control group （22.50%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reaction between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Nalbuphine combined with Ropivacaine abdominal transversal fascia block multimodal analgesia can reduce the incidence of emergence agitation on the basis of stable hemodynamics， has good analgesic and sedative effects， and does not affect the extubation time and recovery time.

[Key words] Laparoscopic operation General anesthesia Emergence agitation Nalbuphine Ropivacaine Abdominal transversal fascia block Analgesia

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， the Matemity and Child Health Hospital of Jian， Jian 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.026

近年临床外科技术明显改进，单孔腹腔镜手术方式已在临床小儿腹部疾病治疗中得到广泛应用，如急性阑尾炎、腹股沟斜疝等[1]。患儿接受单孔腹腔镜手术治疗时，往往会选用全麻协助，但因腹腔镜手术需建立气腹，会一定程度上影响人体正常生理，因此，在制订小儿腹腔镜手术全麻方案时不仅需考虑常规因素，还需考虑术中二氧化碳气腹对患儿心肺功能等方面的影响[2]，以确保所制订的麻醉方案具有科学性。瑞芬太尼、七氟烷均为临床常用麻醉药物，有清除速度快、见效速度快等优势，但停止麻醉后，瑞芬太尼会造成痛觉过敏，七氟烷易导致术后苏醒期躁动[3]，因此，探索更为理想的麻醉方案尤为必要。纳布啡属于阿片受体激动拮抗剂，有成瘾性低、镇痛效果理想，以及对患儿呼吸抑制小等优势[4]。罗哌卡因为局部麻醉药物，可用于急性疼痛控制和外科手术麻醉，有较好的镇痛效应和麻醉效果[5-6]。为降低小儿腹腔镜手术全麻苏醒期躁动发生率，近年吉安市妇幼保健院已尝试采用纳布啡联合罗哌卡因腹横筋膜阻滞多模式镇痛的方式进行麻醉。现本文共纳入2022年6月—2023年8月本院收治的80例小儿腹腔镜手术全麻患儿，分组论述纳布啡联合罗哌卡因腹横筋膜阻滞多模式镇痛的效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年6月—2023年8月在本院接受全麻腹腔镜手术患儿80例作为研究对象。（1）纳入标准：①年龄2～8岁；②美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级；③无循环系统和呼吸系统疾病；④病历完整；⑤满足小儿腹腔镜手术全麻指征。（2）排除标准：①合并重要脏器功能不全、免疫系统疾病、心脏疾病、血液病；②有神经肌肉病变；③有家族遗传病史、精神病史，发育迟缓。用随机数字表法将患儿分为对照组和观察组，各40例。本研究方案经本院医学伦理委员会批准后实施，患儿家属知情同意本研究。

1.2 方法

两组患儿术前均禁食6 h，禁饮4 h，入室后常规监测心电，无创血压和血氧饱和度。所有患儿均采用潮气量法，1%～3%七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20173007，规格：250 mL）吸入麻醉诱导，待患儿意识消失后开通外周静脉，关闭烷挥发罐。静注瑞芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg（按C20H28N2O5计）]1.5 μg/kg、丙泊酚（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20203571，规格：20 mL︰0.2 g）2～3 mg/kg、罗库溴铵（生产厂家：峨眉山通惠制药有限公司，批准文号：国药准字H20183305，规格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg，待下颌松弛后在可视下完成气管插管进行机械通气，丙泊酚4～8 mg/（kg·h）泵注和瑞芬太尼0.1～

0.5 μg/（kg·min）泵注，术毕停药。

对照组在气管插管完成后在超声引导下进行双侧假腹横筋膜阻滞，由脐平面和腋前线交点处进行穿刺进针，当针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层且回抽无血后注射氯化钠（生产厂家：湖北兴华制药有限公司，批准文号：国药准字H42022453，规格：10 mL︰90 mg）0.5 mL/kg并在手术结束前15 min静脉注射纳布啡（生产厂家：扬子江药业集团江苏紫龙药业有限公司，批准文号：国药准字H20213459，规格：1 mL︰10 mg）0.2 mg/kg。

观察组在气管插管完成后超声引导下进行双侧腹横筋膜平面阻滞，由脐平面和腋前线交点处进行穿刺进针，当针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层且回抽无血后注射0.2%罗哌卡因（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20163208，规格：10 mL︰75 mg）1 mg/kg，并在手术结束前15 min静脉注射纳布啡0.2 mg/kg。

两组缝皮前均静脉注射0.2 mg/kg托烷司琼（生产厂家：山西普德药业有限公司，批准文号：国药准字H20080601，规格：5 mL︰5 mg），5 mg封顶。

1.3 观察指标及判定标准

（1）体征指标。记录两组患儿入室前（T0）、腹横筋膜阻滞后5 min（T1）、拔管前5 min（T2）、拔管后1 min（T3）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）。（2）拔管时间、苏醒时间及镇痛、镇静效果。记录拔管时间、苏醒时间。拔管指征：自主呼吸恢复，潮气量>6 mL/kg，有吞咽动作，呼唤睁眼，然后停用呼吸机，吸净痰液后拔除气管导管。采用FLACC疼痛评估量表评估患儿术后1 h的疼痛情况，包括可抚慰性、面部表情、哭闹程度、腿部活动及体位，各以0～2分计，总分0～10分，得分越高疼痛越严重[7]。用Ramsay镇静评分判定镇静效果，1分：躁动；2分：平静配合；3分：嗜睡，但对命令的反应较快；4分：睡眠状态，但可叫醒；5分：睡眠状态，反应迟缓；6分：深度睡眠[8]。（3）躁动状况。0级：无任何躁动反应；1级：患儿表现为轻度烦躁，在实施吸痰时，患儿有间断性呻吟，肢体出现躁动；2级：无任何刺激状态下，患儿也表现为躁动，需妥善固定上肢，患儿持续呻吟；3级：患儿喊叫、剧烈挣扎，试图把各引流管拔除，需采用外力按压四肢。（4）不良反应。记录呼吸抑制、心率过低、低血压、恶心呕吐发生例数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组：体重12～28 kg，平均（21.35±1.25）kg；

年龄2～8岁，平均（5.68±0.15）岁；急性阑尾炎22例、腹股沟斜疝18例；ASA分级：19例Ⅰ级、21例Ⅱ级；女18例、男22例。观察组：体重13～

29 kg，平均（21.69±1.21）kg；年龄2～8岁，平均（5.71±0.17）岁；急性阑尾炎21例、腹股沟斜疝19例；ASA分级：18例Ⅰ级、22例Ⅱ级；女19例、男21例。两组患儿基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组体征指标比较

观察组T0、T1时MAP、HR与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组T2、T3时MAP、HR均低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组拔管时间、苏醒时间及镇痛、镇静效果比较

观察组拔管时间、苏醒时间均早于对照组，Ramsay镇静评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组FLACC疼痛评估量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组躁动发生状况比较

观察组躁动发生率（2.50%）低于对照组（22.50%），差异有统计学意义（字2=5.600，P=0.018），见表3。

2.5 两组不良反应发生率比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

近年小儿外科手术多采用腹腔镜协助，但腹腔镜手术需建立气腹，此会牵拉腹壁神经，增高体内二氧化碳分压，诱发生理紊乱，加大术后疼痛、苏醒期躁动发生率。苏醒期躁动为临床小儿全麻手术后较为常见的一种并发症，发生率达10%～80%[9]，会诱发误吸、呕吐、气管痉挛等症状，且会加大切口裂开、创面出血的概率。报告称，儿童全麻术后躁动发生与术后疼痛、留置导尿管、术前焦虑、年龄等因素有关，尤其是术后疼痛，此为诱发苏醒期躁动最为重要的因素[10]。陈新伟等[11]称疼痛为诱发术后苏醒躁动的主要因素，郝守则等[12]则指出术后疼痛评分与全麻苏醒期躁动发生率成正比，即每增加1分，则会加大躁动风险发生率1.32倍。同时大量研究也显示，合理镇痛可降低全麻苏醒期躁动发生概率，但也会存在呼吸抑制、过度镇静等风险，因此，合理利用技术和药物达到预防全麻苏醒期躁动发生率，具有重大意义。

谷海飞等[13]认为超声引导腹横肌平面阻滞联合纳布啡，能降低腹腔疝气修补术患儿术后疼痛，其苏醒期躁动发生率仅1.54%（对照组9.84%），且未增加不良反应发生率。马良等[14]认为，罗哌卡因腹横肌平面阻滞能降低苏醒期Riker镇静-躁动评分和躁动发生率。本研究结果显示，观察组T2、T3时MAP、HR均低于对照组（P<0.05），且拔管时间、苏醒时间均早于对照组，Ramsay镇静评分高于对照组（P<0.05），表明观察组采用的纳布啡联合罗哌卡因腹横筋膜阻滞多模式镇痛能保证机体血流动力学稳定，且具备良好的镇静、镇痛效果，利于术后恢复。本研究还显示，观察组躁动发生率（2.50%）低于对照组（22.50%）（P<0.05），表明纳布啡联合罗哌卡因腹横筋膜阻滞多模式镇痛能降低全麻苏醒期躁动发生率。分析原因为，纳布啡为阿片受体激动剂-拮抗型镇痛药，对κ受体有激动效果，拮抗μ受体，κ受体主要发挥镇痛、镇静效果，但也存在天花板效应[15]，因此若单一使用此药物进行麻醉存在可能因镇痛效果不全而诱发躁动的可能。罗哌卡因对感觉-运动神经有阻滞效果，并可扩张外周血管，发挥镇痛、麻醉效果[16-17]，但此药物存在镇痛时间短、用药量较大的缺陷，而大剂量给药会诱发尿潴留、恶心呕吐等并发症，不利于疾病预后[18]。本文在术后采用了腹横筋膜阻滞多模式镇痛，腹横筋膜阻滞为新型术后镇痛方式，把麻醉药物注至腹横肌与腹内斜肌间的筋膜平面，让腹壁前侧感觉神经受到阻滞，发挥镇痛功效[19-20]。故而，纳布啡联合罗哌卡因腹横筋膜阻滞多模式镇痛可确保镇痛效果理想，进而达到降低躁动发生率的目的。

同时，本研究中采用的多模式镇痛是利用各药物作用机制和不同镇痛方式的效应靶位，发挥协同和叠加功效，有扬长避短的作用，可适当降低各镇痛药物剂量和不良反应。此次采用纳布啡、罗哌卡因进行镇痛，此两种药物的机制不同，对疼痛反射弧的作用点不同，纳布啡主要是通过抑制中枢神经系统的疼痛传递过程来产生镇痛效果；而罗哌卡因则是通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞。此外，此两种药物均有抗炎功效，联用后可增强镇痛功效，进而降低躁动发生概率。

综上所述，纳布啡联合罗哌卡因腹横筋膜阻滞多模式镇痛能在稳定血流动力学的基础上，降低术后全麻苏醒期躁动发生率，具备良好的镇痛、镇静效果，且不影响拔管时间和苏醒时间。

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（收稿日期：2023-10-18） （本文编辑：陈韵）