全膝关节置换术中采用隐神经联合膝关节后囊间隙阻滞的镇痛效果及安全性观察

谢安

【摘要】目的 探讨隐神经阻滞（SNB）联合膝关节后囊间隙（IPACK）阻滞用于全膝关节置换术（TKA）患者的镇痛效果和安全性，为临床提供参考。方法 选取2021年1月至2022年1月德阳市人民医院收治的60例行单侧TKA患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（采用SNB进行阻滞）和观察组（采用SNB联合IPACK阻滞），各30例。比较两组患者围术期指标、疼痛数字评价量表（NRS）评分、膝关节活动度和不良反应发生情况。结果 两组患者手术时间、麻醉持续时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；观察组患者术后48 h内静脉自控镇痛（PCIA）按压频率少于对照组，镇痛补救占比低于对照组，首次下床时间、住院时间均短于对照组（均P<0.05）。两组患者NRS评分具有时间、组间、交互效应差异。两组术后72 h低于术后24 、48 h，术后48 h低于术后24 h但高于术后2 h，术后24 h高于术后2 h（均P<0.05）。两组患者膝关节活动度具有时间、组间、交互效应差异。两组术后14 d大于术后1、7 d，术后7 d大于术后1 d但小于术前，术后1 d小于术前（均P<0.05）。两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 SNB联合IPACK阻滞用于TKA可提高术后镇痛效果、促进患者膝关节活动度恢复，安全性理想。

【关键词】隐神经阻滞；膝关节后囊间隙阻滞；全膝关节置换术；镇痛效果；安全性

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.09.0035.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.012

Analgesic effect and safety observation of saphenous nerve combined with infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee block during total knee arthroplasty

XIE An

（Department of Anesthesiology， Deyang Peoples Hospital， Deyang， 618000， Sichuan， China）

【Abstract】Objective To study the analgesic effect and safety of saphenous nerve block （SNB） combined with infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee （IPACK） block in patients undergoing total knee arthroplasty （TKA）， to provide a clinical reference. Methods 60 patients with unilateral TKA admitted to Deyang Peoples Hospital from January 2021 to January 2022 were selected as the study objects and divided into the control group （received SNB） and the observation group （received SNB combined with IPACK block）， 30 patients in each group. The perioperative indicators， numerical rating scale （NRS） scores， knee range of motion and incidence of adverse reactions between two groups of patients were compared. Results There were no significant differences in operation time and duration of anesthesia between the two groups （all P>0.05）. In the observation group， the press frequency of patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） within 48 h after surgery was lower than that in the control group， the proportion of analgesic relief was lower than that of the control group， and the time of first getting out of bed and length of hospital stay  were shorter than the control group （all P<0.05）. NRS scores between the two groups were different in time， group， and interaction effects， in both groups， NRS scores of postoperative 72 h were lower than postoperative 24 h and 48 h， postoperative 48 h were lower than postoperative 24 h and higher than postoperative 2 h， postoperative 24 h was higher than postoperative 2 h （all P<0.05）. The knee range of motion between the two groups were different in time， group， and interaction effects， in both groups， postoperative 14 d was bigger than postoperative 1 d and 7 d， postoperative 7 d was bigger than postoperative 1 d but smaller than preoperative， postoperative 1 d was smaller than preoperative （all P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion The combination of SNB and IPACK block for TKA can improve postoperative analgesic effect， promote the recovery of knee joint mobility in patients， and have ideal security.

【Keywords】Saphenous nerve block; Infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee; Total knee arthroplasty; Analgesic effect; Security

全膝关节置换术（TKA）是严重膝关节疾病治疗的常用手段，可纠正膝关节畸形，减轻关节疼痛，恢复关节功能[1]。有研究显示，术后创伤和疼痛可导致炎症反应，若未及时得到有效控制则会引发中枢神经系统的炎症反应，进而导致神经元退行性改变，并损害患者的认知功能[2]。周围神经阻滞是常见的局部麻醉方式，超声技术和医疗器械发展促进了神经阻滞在TKA术后镇痛中的应用，隐神经阻滞（SNB）是TKA中的主要镇痛方式，但存在运动神经受阻的情况，在其基础上联合膝关节后囊间隙（IPACK）阻滞，可弥补膝关节后囊镇痛不足等缺点，也可保留运动功能[3]。基于此，本研究观察SNB联合IPACK阻滞用于TKA的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年1月德阳市人民医院收治的60例行单侧TKA患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（采用SNB阻滞）和观察组（采用SNB联合IPACK阻滞），各30例。对照组患者中男性13例，女性17例；年龄41～78岁，平均年龄（57.26±8.49）岁；患肢：左肢15例，右肢15例；美国麻醉医师协会（ASA）分级[4]：Ⅱ级22例，Ⅲ级8例。观察组患者中男性16例，女性14例；年龄42～76岁，平均年龄（58.36±9.73）岁；患肢：左肢12例，右肢18例；ASA分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级11例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），组间具有可比性。本研究经德阳市人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究知情并签署同意书。纳入标准：⑴行单侧TKA者；⑵ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级者；⑶无精神疾病或认知功能障碍者。排除标准：⑴穿刺部位感染者；⑵对本研究应用麻醉药物过敏者；⑶患肢存在神经缺陷或病变者。

1.2 阻滞方法 对照组患者采用SNB阻滞。常规消毒、铺巾。患者取平卧位，将患侧大腿略向外侧旋转，在大腿中段内侧放置超声探头（深圳市索诺瑞科技有限公司，粤械注准20192060014，型号：C5-2），识别股动脉后，将探头向远端移动至缝匠肌，采用神经封闭针（株式会社 八光，规格：22G*50 mm）平面内进针，经全数字便携式超声诊断系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20142060189，型号：DP-11）引导定位隐神经周围后，确认回抽无血后注入2 mL生理盐水，生理盐水在隐神经周围扩散时，将10 mL的0.33%罗哌卡因（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20060898，规格：20 mL∶178.8 mg）注入（最大用量为200 mg）。观察组患者采用SNB联合IPACK阻滞。常规消毒、铺巾。IPACK阻滞方法：采用超声、神经阻滞针，患者取俯卧位，消毒超声探头后，从腘窝处开始，将探头从内向外缓慢移动，直到外侧髁声像消失为止，识别股骨、腘动静脉、胫骨神经和腓总神经等结构，神经阻滞针平面内法进针，当针尖处于股骨和腘动脉之间，确认回抽无血后，注入20 mL的0.33%罗哌卡因（最大用量为200 mg）。SNB的方法与对照组一致。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者围术期指标。围术期指标包括手术时间、麻醉持续时间、术后48 h内静脉自控镇痛（PCIA）按压频率、镇痛补救、首次下床时间和住院时间（患者膝关节主动伸直可达0°～5°，屈曲至少达到100°，能够借助助行器自主下地行走即可出院）。⑵比较两组患者疼痛数字评价量表（NRS）[5]评分。采用NRS评分评价两组患者术后2、24、48和72 h的疼痛程度，NRS评分范围为0～10分，评分越高表示疼痛越强烈。⑶比较两组患者膝关节活动度。患者取坐位，使用角度尺（DePuy Spine，型号：205039）测量两组患者术前、术后1、7和14 d的膝关节活动度。⑷比较两组患者不良反应发生情况。不良反应包括嗜睡、谵妄、恶心和呕吐。不良反应总发生率=各项不良反应发生例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验，不同时间点结果比较行重复测量的方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 两组患者手术时间、麻醉持续时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；观察组患者术后48 h内PCIA按压频率少于对照组，镇痛补救占比低于对照组，首次下床时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者NRS评分比较 两组患者NRS评分具有时间、组间、交互效应差异。两组术后72 h低于术后24 h、术后48 h，术后48 h低于术后24 h但高于术后2 h，术后24 h高于术后2 h，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者膝关节活动度比较 两组患者膝关节活动度具有时间、组间、交互效应差异。两组术后14 d大于术后1 d、术后7 d，术后7 d大于术后1 d但小于术前，术后1 d小于术前，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

TKA术后疼痛使机体进入应激状态，可能会抑制机体的免疫功能，增加深静脉血栓、胃肠道梗阻和尿潴留等并发症的发生风险，此外，如果术后疼痛得不到良好控制，还会影响手术效果，延长患者康复时间[6]。此外，如果对急性疼痛的控制效果不佳，还有可能导致患者对阿片类药物产生慢性依赖，引起胃肠道反应，影响肠道蠕动，延迟消化物排泄，因此，有必要提高术后疼痛控制，保证整体治疗效果[7]。本研究旨在观察SNB联合IPACK阻滞用于TKA术后镇痛的效果与安全性。

本研究结果显示，观察组患者术后48 h内PCIA按压频率少于对照组，镇痛补救占比低于对照组，首次下床时间、住院时间均短于对照组，这提示SNB联合IPACK阻滞可减少术后镇痛补救，促进功能恢复、缩短住院时间，还能减轻应激反应，有利于减小血流动力学的波动，促进膝关节功能尽早恢复，患者也能在疼痛减轻后尽早下床活动、接受早期功能锻炼，从而减少住院时间[8]。隐神经行于缝匠肌和股薄肌之间，为髌支向膝关节内侧提供感觉支的神经是纯感觉神经，阻滞隐神经不会对股四头肌肌力产生影响。因此，TKA患者阻滞隐神经可以减轻膝关节内侧的疼痛。但SNB阻滞难以渗透到膝关节后部，而且膝关节后部又是常见的术后疼痛区域，因此，联合IPACK能弥补膝关节后方镇痛的不足，提供合适的镇痛效果，减少阿片类药物的使用，减轻患者术后早期功能锻炼时产生的痛苦，有利于术后快速康复[9]。本研究结果显示，两组患者NRS评分均具有时间、组间、交互效应差异。两组患者膝关节活动度具有时间、组间、交互效应差异。提示SNB联合IPACK阻滞有利于减轻患者术后早期痛苦，对膝关节运动的影响较小。SNB是一种纯感觉阻滞，其用于TKA术后镇痛可作用于膝关节前内侧，但对于膝关节后方疼痛无明显效果，IPACK阻滞向关节囊和腘动脉中间注入罗哌卡因，从而起到阻滞膝关节后腘窝丛的效果，减轻膝关节后方的疼痛[10]。因此，联合IPACK阻滞有利于弥补SNB对膝关节后方镇痛方面的不足，同时对膝关节的运动功能影响较小。此外，本研究结果还显示，观察组经SNB联合IPACK阻滞未明显增加不良反应，安全性良好，其原因可能与观察组术后48 h内PCIA按压频率、镇痛补救较少有关，这有利于减少阿片类药物用量，达到了减少药物相关不良反应的效果。另外，其能够直接作用于膝关节周围的疼痛源，与传统的全身用药相比，这种局部阻滞方式能够减少药物在体内的分布和代谢，未增加不良反应发生率[11-12]。

综上所述，SNB联合IPACK阻滞用于TKA可提高术后镇痛效果、促进患者膝关节活动度恢复、减轻对认知功能的损害，安全性良好。

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