腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜胆总管切开取石治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的效果分析

周阳

【摘要】目的 分析给予胆囊结石（GS）合并肝外胆管结石（EBDS）患者以腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆道镜胆总管切开取石治疗的效果，为临床提供参考。方法 回顾性分析2019年6月至2023年6月在泰州市中西医结合医院进行诊治的160例GS合并EBDS患者，根据术式的不同分为对照组（40例，传统开腹手术）和观察组（120例，LC联合胆道镜胆总管切开取石术）。比较两组患者相关临床指标，比较两组患者肝功能指标[谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）和谷氨酰转肽酶（GGT）]水平、炎症因子指标[C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）]水平和并发症发生情况。结果 与对照组比较，观察组患者术中出血量更少，术后肛门排气时间和术后住院时间均更短（均P<0.05）。术后，两组患者ALT、AST和GGT水平均下降，且观察组均低于对照组（均P<0.05）。术后，两组患者CRP和PCT水平均上升，但观察组均低于对照组（均P<0.05）。观察组患者并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。结论 LC联合胆道镜胆总管切开取石术可有效改善GS合并EBDS患者临床症状，调节肝功能，加速术后恢复，对机体刺激小，同时能减少术后并发症，安全性较高。

【关键词】胆囊结石；肝外胆管结石；腹腔镜胆囊切除术；胆道镜胆总管切开取石术

【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.09.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.047

胆囊结石（gallbladder stone，GS）是一种多见的消化系统疾病，主要由胆汁中的胆固醇、钙等物质沉积形成的结石，易出现疼痛、恶心和呕吐等症状[1]。该病多合并肝外胆管结石（extrahepatic bile duct stone，EBDS），主要由胆管系统的感染、炎症或胆汁淤积等因素引起，具有病情复杂、复发率高及个体差异大的特点，若不及时治疗，会诱发胆囊炎、胆源性胰腺炎等严重并发症，严重损害患者健康[2]。手术是治疗GS合并EBDS的主要方式，既往针对该病临床多应用传统开腹手术，虽有一定效果，但术中易损害胆管系统，不利于疾病转归[3]。近年来，随着医疗技术的不断进步，腹腔镜联合胆道镜在治疗胆囊疾病等方面具有较好的应用前景，但临床有关腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆道镜胆总管切开取石用于GS合并EBDS的研究较少[4]。基于此，本研究旨在分析LC联合胆道镜胆总管切开取石用于GS合并EBDS患者的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年6月至2023年6月在泰州市中西医结合医院进行诊治的160例GS合并EBDS患者，根据术式方案的不同分为对照组（40例）和观察组（120例）。对照组患者男性18例，女性22例；年龄36～71岁，平均年龄（53.14±6.17）岁；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（23.63±1.10）kg/m2；结石最大直径5～19 mm，平均结石最大直径（12.93±0.98）mm。观察组患者男性57例，女性63例；年龄35～70岁，平均年龄（52.86±6.11）岁；BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（23.35±1.07）kg/m2；结石最大直径6～20 mm，平均结石最大直径（13.11±1.03）mm。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），组间具有可比性。本研究由泰州市中西医结合医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合GS合并EBDS临床诊断标准[5]，且经CT、超声检查证实；⑵年龄18～75岁；⑶符合手术各项指标。排除标准：⑴合并重要脏器功能衰竭者；⑵伴有胆囊恶性肿瘤或肝内肝胆管结石者；⑶合并凝血功能或免疫系统异常者；⑷腹腔发生严重粘连者；⑸合并精神疾病者。

1.2 手术方法 对照组患者采用传统开腹手术：常规消毒、铺巾，患者取仰卧位，麻醉后，于右肋缘下位置作8～14 cm的切口，打开腹腔，探测后明确胆总管、肝总管和胆袋三角，切除胆囊，切开胆总管，然后经胆道造影明确结石位置，使用取石钳取出结石，确认无结石残留后，置入腹腔引流管，缝合伤口。观察组患者采用LC联合胆道镜胆总管切开取石术：常规消毒、铺巾，患者取仰卧位，麻醉后，脐部下缘处取1 cm切口，建立CO2气腹，并维持腹压在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用3孔法置入腹腔内窥镜（南京迈瑞生物医疗电子有限公司，国械注准20183220131，型号：M 01030A），探查腹腔粘连情况，分离粘连，然后在胆囊三角处分离解剖胆囊动脉、胆囊管，结扎并切断胆囊动脉，完全暴露胆总管，并于十二指肠上缘采用电钩切开胆总管，使用石网篮进行取石，取石成功后，经胆道镜（富士胶片株式会社，国械注进20163221107，型号：EO-270F）检查确认无结石残留，放置26号T管，确保无明显胆漏，切除胆囊，在剑突下切口处取出，将其和结石置入标本袋中。最后冲洗腹腔，在文氏孔位置置入1根负压引流管，经右上腹操作孔引出，T管经剑突下切口处引出，关闭气腹，缝合手术创口。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者各项临床指标。其中评估术中出血量采用血细胞比容（HCT）法，术前和术后检测血气记录HCT，出血量=（术前HCT?术后HCT）×体质量×7%/术前HCT。出院标准：无腹痛、腹胀、发热等临床症状，大便正常，能进食流质饮食、半流质饮食，手术切口愈合良好即可出院。结石清除标准：影像学检查显示结石最大直径≤3 mm，且临床症状消失。⑵比较两组患者肝功能指标水平。于手术前后抽取患者空腹肘静脉血5 mL，采用离心机以转速3 000 r/min离心20 min（离心半径为15 cm），使用全自动生化分析仪（山东博科生物产业有限公司，鲁械注准20192220157，型号：BK-400）检测血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）和谷氨酰转肽酶（GGT）水平。⑶比较两组患者炎症因子水平。采血、离心操作同⑵，采用散射比浊法检测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平，试剂盒来自上海晶抗生物工程有限公司。⑷比较两组患者并发症发生情况。并发症包括切口感染、出血、胆漏和胆瘘等，并计算并发症总发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x）表示，采用t检验；计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项临床指标比较 两组患者手术时间、结石清除率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；观察组患者术中出血量少于对照组，术后肛门排气时间和术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者肝功能指标水平比较 术前，两组患者各项肝功能指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后，两组患者ALT、AST和GGT水平均降低，且观察组更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者炎症因子水平比较 术前，两组患者各项炎症因子指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后，两组患者CRP和PCT水平均升高，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症总发生率较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

GS合并EBDS主要以右上腹反复持续疼痛、恶心呕吐、黄疸为主要临床表现，随着病情的不断进展，可累及肝脏、胰腺等器官，严重者甚至出现肝衰竭、胆汁淤积性肝硬化等，危害性较大[6]。手术是治疗该病最有效的方式，而术中处理胆囊结石和解除胆总管梗阻是手术治疗的关键，传统开腹手术虽能清除结石，但术后具有较强的疼痛感，且术中易对组织造成损伤，诱发并发症，延缓患者恢复速度[7]。不同的手术方式在安全性、有效性及术后恢复方面可能存在显著差异。因此，为患者选择一种既安全又有效的手术方式显得尤为重要。腹腔镜联合胆道镜在胆囊疾病的治疗中展现出了广阔的应用前景，其结合了腹腔镜和胆道镜的各自优势，为胆囊疾病的治疗提供了一种更加精准、高效且安全的方法。

本研究结果显示，观察组患者术中出血量较对照组更少，术后肛门排气时间和术后住院时间均较对照组更低，提示观察组术式能减少术中出血量，缩短术后肛门排气时间及住院时间。分析原因在于LC切口小，恢复快，胆道镜能无死角地到达胆管处，准确分析结石位置，成像清晰。LC联合胆道镜胆总管切开取石术具有微创特点，相比传统开腹手术，创伤较小，恢复周期较短，进而能缩短住院时间，且LC联合胆道镜胆总管切开取石术可以有效扩大手术视野，能够对病灶进行准确、全面的观察，提高手术操纵的精细度，进而减少对周围组织的损伤，减少术中出血量[8]。此外，两组患者结石清除率比较，差异无统计学意义，说明传统开腹手术和LC联合胆道镜胆总管切开取石术均能达到清除结石的效果。

本研究结果显示，术后观察组患者ALT、AST和GGT水平均低于对照组，提示观察组术式可有效改善GS合并EBDS患者肝功能。究其原因在于LC联合胆道镜胆总管切开取石术能精准发现和取出结石，取石效率较高，减轻胆汁外流诱发的水电解质异常，从而减少对肝组织的刺激，进而保护肝功能[9-10]。本研究结果显示，术后两组患者CRP和PCT水平均较术前上升，但观察组均低于对照组，提示观察组术式手术刺激更小，炎症反应更轻。分析原因可能与传统开腹术切口较大，对机体的侵入性较强，而LC联合胆道镜胆总管切开取石术切口较小，手术引发的刺激较少，进而能减轻炎症反应有关[11]。另外，本研究结果还显示，观察组患者并发症总发生率较对照组更低，提示LC联合胆道镜胆总管切开取石术能减少术后并发症。分析原因在于LC联合胆道镜胆总管切开取石术能最大程度保证胆道系统的完整性，减少手术对周围组织及器官功能的影响，进而降低了并发症的发生率[12]。

综上所述，LC联合胆道镜胆总管切开取石术可有效改善GS合并EBDS患者临床症状，调节肝功能，加速术后恢复，对机体炎症反应刺激小，同时能减少术后并发症，安全性较高，值得临床应用。

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