心房颤动长间歇病人九分区法左束支区域起搏电极植入成功率及并发症的影响因素

胡钦 韩卫卫 梁洁 周峰 计承 刘金波

摘要目的：探讨心房颤动长间歇病人九分区法左束支区域起搏电极植入成功率及并发症的影响因素，构建并发症预测模型。方法：选取2020年10月—2022年6月石家庄市人民医院收治的心房颤动长间歇病人200例，统计九分区法左束支区域起搏电极植入成功率及术后并发症发生率，根据有无并发症分为有并发症组和无并发症组，收集两组临床资料进行单因素分析，采用多因素Logistic回归分析心房颤动长间歇病人九分区法左束支区域起搏电极植入术后并发症的影响因素，构建风险预测模型，评价其有效性、拟合效果及预测价值。结果：200例心房颤动长间歇病人九分区法左束支区域起搏电极植入成功率为90.00%（180/200）。电极植入成功的180例心房颤动长间歇病人术后并发症总发生率为13.33%（24/180）。有并发症组和无并发症组年龄、术后营养支持、导线植入异常、术后早期下床、术前3d内阿司匹林使用、右房横径、右室舒张末期内径相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、导线植入异常、术后早期下床、术前3d内阿司匹林使用、右房横径、右室舒张末期内径、室间隔厚度、糖尿病史是心房颤动长间歇病人起搏电极植入术后并发症的独立危险因素（P＜0.05），术后营养支持是其保护因素（P＜0.05）；风险预测模型的敏感度为83.33%，特异度为97.92%。结论：九分区法左束支区域起搏电极植入术后心房颤动长间歇病人存在多种并发症风险，本研究构建的预测模型对其具有良好预测价值，可为临床及早采取针对性防治措施提供科学指导。

关键词心房颤动长间歇；左束支；起搏电极植入；并发症；影响因素；预测价值

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.028

心房颤动长间歇临床常见两种类型：一种是心房颤动伴快速心室率发作终止后出现严重的窦性停搏、窦性心动过缓或窦房结传导阻滞；另一种类型为心房颤动发作过程中出现的长RR间期，多为合并房室结病变所致，症状性心房颤动伴长间歇通常需起搏电极植入治疗［1］。起搏电极植入是一项常规有效的治疗手段，早期的单腔心室心尖部起搏、近期的希氏束起搏均为临床常见的起搏模式，多项研究证实，其可降低心力衰竭住院率，提升病人生存质量［23］。但临床应用仍具有局限性，如希氏束起搏电极植入过程复杂、定位困难、耗时长、技术要求高及易交叉感知等［4］。左束支区域起搏可最大限度地保持左室电同步，与希氏束解剖分布不同，左室间隔内膜下传导束分布呈网状，术中操作相对简单，具有更高的植入成功率［5］。同时，与经典右心室起搏比较，左束支区域起搏阈值未明显增加，成为起搏领域的又一重大创新。尽管如此，起搏电极植入术后仍极易产生多种近期并发症，影响起搏电极植入安全性和预后效果。因此，本研究对九分区法左束支区域起搏电极植入成功的心房颤动长间歇病人并发症进行多因素分析和Logistic回归模型预测，以期为术后并发症的早期预测和防治提供科学依据。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2020年10月—2022年6月我院收治的心房颤动长间歇病人200例作为研究对象。纳入标准：1）有心房颤动发作史；2）24h动态心电图，最长RR间期＞2.5s；3）根据2010年中华医学会心电生理和起搏分会制订的《植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议》［6］符合永久起搏器植入标准；4）病人知情本研究并签署知情同意书。排除标准：并发严重的肝脏疾病、大脑疾病、肾病及内分泌系统疾病等；有肝肾等重要器官功能衰竭诱发心力衰竭者；合并急性心肌梗死、严重室性心律失常等疾病者。

1.2方法

收集病人临床资料，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、文化程度、病程、心功能Killip分级、术后营养支持、导线植入异常、术后早期下床（术后6h开始下床）、术前3d内阿司匹林使用情况、起搏模式［心室抑制型（VVI）、全自动型（DDD）］、糖尿病史、高血压史、高血脂史及术前左房内径、右房横径、右室舒张末期内径、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）及术后住院期间并发症。采用美国惠普公司的5500型彩色多普勒超声心动图仪检测测量左房内径、右房横径、右室舒张末期内径、LVEDD及LVESD。

1.3统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计分析。定性资料以例数或百分比（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析；符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验。采用多因素Logistic回归分析心房颤动长间歇病人九分区法左束支区域起搏电极植入术后并发症的影响因素；采用受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线评估各指标的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1心房颤动长间歇病人九分区法左束支区域起搏电极植入及并发症情况

200例心房颤动长间歇病人，九分区法左束支区域起搏电极植入成功180例，植入成功率为90.00%。电极植入成功的180例心房颤动长间歇病人术后并发症总发生率为13.33%（24/180）。详见表1。

2.2心房颤动长间歇病人起搏电极植入术后并发症的单因素分析

术后住院期间，根据有无发生并发症分为有并发症组（24例）和无并发症组（156例）。两组年龄、术后营养支持、导线植入异常、术后早期下床、术前3d内阿司匹林使用情况、右房横径、右室舒张末期内径、室间隔厚度、糖尿病史比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3心房颤动长间歇病人起搏电极植入术后并发症的多因素分析

以心房颤动长间歇病人起搏电极植入术后是否发生并发症作为因变量（否＝0，是＝1），将年龄（＜60岁＝1，≥60岁＝2）、术后营养支持（无＝0，有＝1）、导线植入异常（否＝0，是＝1）、术后早期下床（否＝0，是＝1）、术前3d内阿司匹林使用（无＝0，有＝1）、右房横径（实际值）、右室舒张末期内径（实际值）、室间隔厚度（实际值）、糖尿病史（无＝0，有＝1）作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、导线植入异常、术后早期下床、术前3d内使用阿司匹林、右房横径、右室舒张末期内径、室间隔厚度、糖尿病史是心房颤动长间歇病人起搏电极植入术后并发症的独立危险因素（P＜0.05），术后营养支持是其保护因素（P＜0.05）。详见表3。

2.4构建预测模型

利用上述影响因素构建风险预测模型：Y＝1.475＋1.215×年龄≥60岁－0.789×术后营养支持＋1.206×导线植入异常＋1.170×术后早期下床＋1.358×术前3d内阿司匹林使用＋1.489×右房横径＋1.280×右室舒张末期内径＋2.193×室间隔厚度＋1.435×糖尿病史。检验得知，似然比χ2＝221.36，P＜0.001，表明模型建立有统计学意义；Waldχ2＝145.38，P＜0.001，表明模型构建有效。HosmerLemeshow拟合优度检验显示，χ2＝12.365，P＝0.636，表明模型拟合效果良好。

2.5预测模型对术后并发症的预测效能

运用Stata10.0软件的Predictpre1命令，将原始自变量经Logistic回归模型拟合生成联合预测因子，采用roctabsepsispre1，d命令，列出联合预测因子取不同值时所对应的敏感度、特异度及预测准确度，取最大约登指数时联合预测因子对应数值为最佳临界值，此时曲线下面积（AUC）为0.944［95%CI（0.863，0.984）］，预测敏感度为83.33%，特异度为97.92%。详见图1。

3讨论

3.1九分区法左束支区域起搏电极植入术后并发症状况

左束支区域起搏作为一种全新起搏位点，沿传导系统下传，保持了相对正常的电和机械同步，成为起搏领域的研究热点，也是未来生理性起搏的发展方向，为有心脏起搏需求的病患提供了新的治疗模式［7］。本研究显示，九分区法左束支区域起搏电极植入成功率高达90.00%，高于以往研究结果［8］，可能由于采用九分区法不需多导仪指导，仅用X线指导，手术快捷，加之手术医师经验丰富，植入成功率高，可让更多的病人受益［9］。但确保起搏器植入术的安全性，降低术后并发症风险同样极为重要。本研究显示，心房颤动长间歇病人术后并发症总发生率为13.33%，其中囊袋出血发生率最高，达3.89%，国内报道的发生率为1.4%～6.2%［1011］，其次为三尖瓣反流，发生率为3.33%，三尖瓣反流是指病人植入导线跨三尖瓣膜的心脏植入式电子设备后，三尖瓣出现新反流或加重原本三尖瓣反流程度的一种瓣膜疾病，且三尖瓣反流程度加重在起搏导线植入后的不同时期均可能出现，需引起临床重视。植入术后部分病人虽存在相关并发症，但从整体来看，九分区法左束支区域起搏电极植入利远大于弊。术后并发症无法消除，但其可通过筛选识别并发症相关危险因素，找出高危人群，围术期及时采取针对性干预措施做好预防处理，对降低并发症风险、确保起搏电极植入安全性至关重要。

3.2九分区法左束支区域起搏电极植入术后并发症的影响因素

3.2.1年龄、术后营养支持

研究报道，年龄与外科手术后并发症风险呈正相关［1213］。本研究中，术后发生并发症的病人中年龄≥60岁者占66.67%，且其是起搏电极植入术后并发症的独立危险因素，可能是由于随着年龄增加，病人各器官功能减退，机体抵抗力下降，极易增加术后并发症风险，如囊袋感染、心律失常等。而加强术后营养支持可促进伤口愈合、增加机体免疫，这对减少术后并发症、改善预后具有积极作用［1415］。

3.2.2导线植入异常

电极移位通常发生于术后1周内，尤其是24h内较为多发。有研究指出，导线植入异常是造成电极移位的重要因素［16］。因此，加强操作者技术能力，提高其熟练程度有助于强化导线植入质量，进一步降低术后电极移位等并发症风险。

3.2.3术后早期下床

相关研究显示，对起搏电极植入病人进行术后护理服务时，将术后下床活动时间控制在术后12h可降低电极移位、囊袋出血的风险［17］。另有研究显示，起搏电极植入术后病人应卧床休息1～2d，以减少体位改变，避免突然牵拉活动［18］。本研究发现，术后早期下床，即术后6h开始下床活动是起搏电极植入术后并发症的危险因素，但李琦［19］研究显示，起搏器植入术后病人卧床3～6h后下床并不会增加电极脱位、囊袋出血等风险，可增加病人舒适度，是术后最佳卧床时间。因此，对于术后早期下床这一问题，还需临床进一步探究。

3.2.4术前3d内使用阿司匹林

阿司匹林是用于心血管疾病治疗的有效药物，血浆半衰期仅有20min，但其对血小板环氧化酶（Cox1）的抑制作用是不可逆的，在血小板生存期（8～10d）内其功能始终处于被抑制状态，当有新生血小板后才能维持正常的Cox1功能［2021］。因此，术前3d内使用阿司匹林使Cox1功能受抑，可导致囊袋渗血过多，增加囊袋出血风险。

3.2.5右房横径、右室舒张末期内径、室间隔厚度

本研究发现，有并发症组右房横径、右室舒张末期内径及室间隔厚度均大于无并发症组（P＜0.05），说明起搏电极植入术前心脏形态结构的改变可能对术后并发症具有一定影响。心脏形态结构改变，右房横径、右室舒末内径增大，心房失去自主收缩及舒张能力，易造成血液充盈排空障碍，增加心房容量负荷，右心室及右心房扩大，三尖瓣环瓣扩张，有效对合面积减小，且瓣口关闭不全，从而增加三尖瓣反流风险［22］。而室间隔增厚是电极移位，尤其是室间隔穿孔的重要因素之一，成为起搏器植入术后并发症风险的高危因素。

3.2.6糖尿病史

本研究显示，有糖尿病史者术后更易出现并发症，合并糖尿病病人长期处于高血糖状态，血浆渗透压增加，体内白细胞活力受限，且巨噬细胞吞噬能力下降，体液及细胞免疫低下，造成杀菌能力降低，体内病原菌无法得到有效清除，同时高血糖环境也给病原菌的繁殖和生长提供了有利条件，进一步增加囊袋感染风险。

3.3九分区法左束支区域起搏电极植入术后并发症的风险预警模型

本研究利用影响因素构建风险预测模型：似然比χ2＝221.36，P＜0.001，说明模型建立有统计学意义，而Waldχ2＝145.38，P＜0.001，表明模型构建有效。进一步经HosmerLemeshow拟合优度检验得知，χ2＝12.365，P＝0.636，提示模型拟合效果良好。ROC曲线分析，AUC为0.944时，风险预测模型的敏感度为83.33%，特异度为97.92%，即模型对九分区法左束支区域起搏电极植入术后并发症的发生具有良好的预测价值。说明基于Logistic回归模型构建九分区法左束支区域起搏电极植入术后并发症风险预警模型具有一定科学性与可行性，可为临床早期预警和并发症防治提供指导信息。

综上可知，九分区法左束支区域起搏电极植入术后存在多种并发症风险，构建的预测模型对其具有良好的预测价值，可为临床及早采取针对性防治措施提供科学指导。本研究将并发症作为研究重点，未对其进行细分，加之病例数量限制，本研究采用小样本量探究，今后工作中还需扩大样本量，并对术后并发症进行细分化，逐一探究其危险因素，进一步分析九分区法左束支区域起搏电极植入术的安全性。

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（收稿日期：20220922）

（本文编辑郭怀印）

基金项目河北省2020年度医学科研课题计划项目（No.20201407）

作者单位石家庄市人民医院（石家庄050000），Email：huqin1984@163.com

引用信息胡钦，韩卫卫，梁洁，等.心房颤动长间歇病人九分区法左束支区域起搏电极植入成功率及并发症的影响因素［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（6）：11071111.