基于“阳化气，阴成形”理论探讨麝香保心丸治疗冠状动脉微循环障碍的施治方义

李慧茹 王华

摘要冠状动脉微循环障碍（CMD）是诸多因素致心肌灌注不足的一种临床综合征。归属中医“胸痹心痛”范畴。据阴阳气化失司立意，“阳化气不足，阴成形太过”为CMD的核心病机，提出以“抚阳化气”为核心，“抑阴散凝”为重点而拓展的辨治框架，并基于此探讨麝香保心丸的施治方义，以期为临床多维度诊治CMD提供思路。

关键词冠状动脉微循环障碍；“阳化气，阴成形”理论；麝香保心丸；扶阳化气；抑阴散凝

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.036

冠状动脉微循环障碍（coronarymicrovasculardisorder，CMD）与诸多心血管疾病一脉相承［1］，中医将其归于“胸痹心痛”范畴［2］。目前，临床仅可借助影像技术间接评估冠状动脉微循环情况［3］，西医治疗只可控制症状，对于预防和延缓进展则效果不佳，CMD的诊疗方案亟待完善。近年来，传统中医逐渐用于改善CMD，中医注重整体观念，通过辨病辨证相结合，能够逐步提高个体适应性，减少副作用，提升病人生活质量。麝香保心丸源于《太平惠民和剂局方》中的苏合香丸［4］，是延缓CMD的有效组方制剂［5］，可扶阳气、除痰浊、推血行、通脉窍，使阳气化而阴邪散，达到阴平阳秘、心脉通畅之效。

1“阳化气，阴成形”致胸痹心痛的病机述要

“阳化气，阴成形”反映了阴阳的性质：阳喧动而散，可促进万物气化，使有形变无形；阴沉静而凝，可催生万象形成，使无形变有形［6］。阴阳转化保持动态平衡维系着机体的新陈代谢，一旦阴阳失衡就会引发疾病。“阳气、阴邪”的盛衰则决定着病情的转归。《医门法律》言：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”［7］故以“阳化气，阴成形”理论为着眼点，浅析胸痹心痛的病因病机。

1.1阳化气不足，“不荣”致心痛

阳气为一身之本，阳气充盈，则身健神安，阳气缺失，群阴邪即生［8］。《金匮要略》中述胸痹病机为“阳微阴弦”，即胸中阳弱不运、阴邪痰瘀凝结［9］。故机体心阳不振时，贼邪易袭，阴滞脉痹，则发胸痹。阳化气不足当责之“心、脾、肾”三脏，其分属三焦，上焦心阳不足，肺气不充，温煦推动力量削弱，阴邪上乘阳位，则发胸痹，正如《诸病源候论·心痛病诸候》言：“心，阳气也；冷，阴气也。冷乘于心……故令痛也”。中焦脾胃阳亏，水湿不化，聚而生痰，上发为胸痹［10］；也因子病及母，脾阳虚，心阳亦亏，继而血凝痰阻，致胸痹而痛。下焦肾阳为一身阳气之根，心阳赖于肾阳的温煦，肾阳不固则心阳微薄，阴邪乘虚入侵，阳不制阴，阴寒内盛，致心脉拘急，发为胸痹。

1.2阴成形太过，“不通”发胸痹

阳虚则阴盛，阴虚则阳亢。阴阳对立制约，阳化气不足必然激发阴成形太甚，使本应润养脏腑经络和四体百骸的阴精失于本位，形成痰瘀、水饮等阻于病所。如《针灸甲乙经·卷之十一》云：“胸中瘀血，胸胁榰满，膈痛。”指出瘀血致胸痹；又如《灵枢·本脏》云：“肺大则多饮，善病胸痹”，指出痰饮停留于肺，入侵心脉致胸痹［11］。同时，阴成形太甚也影响阳化气的正常运作，水饮痰瘀胶浊难化，日久耗气伤阳，阳气枯槁，致使津液无法正常运行，加速阴邪留驻脉络，久而久之形成恶性循环，使得病情慢性化、复杂化。

2基于“阳化气，阴成形”探讨CMD的病理本质

2.1从“阳化气不足”谈冠状动脉微循环功能障碍

从生理功能讲，冠状动脉微循环对于维持机体内环境稳定至关重要，其功用是使血液流通并灌注到组织中，保障各组织器官进行气体交换和物质代谢等。这一功能特点与阳气作用有异曲同工之妙，阳气可推动体内精微物质得以正常运行，使得阴精等有形之体循环周流。从病理表现看，冠状动脉微循环功能异常时，由于血管内皮释放活性因子和平滑肌伸缩功能出现障碍，致冠状动脉血流空匮，心肌灌注减少［12］。换言之，机体阳气不充，动力缺失，失以濡养，气血失和而后生病患。

2.2从“阴成形太过”论冠状动脉微血管结构异常

从生理结构看，冠状动脉微血管在心肌获取血氧和营养物质的过程中，具有举足轻重的地位，尤其在调控血流传导和血管通透性方面［13］。为确保心肌得到最优灌注，需保证冠状动脉微血管的通畅。人体之“阴”为体内精血津液供应基础原料，进而润泽脉管。只有血脉充盈，方可心脉滋润，身健神安［14］。从病理机制看，冠状动脉微血管粥样斑块的生成、血小板聚集和血栓形成等导致冠状动脉微血管狭窄和痉挛，妨碍了正常血流供应，造成心肌缺血。换言之，“阴成形”太甚，致水液生痰饮，瘀邪阻脉道，进一步引发血管内皮障碍及炎症反应，而造成冠状动脉微血管的结构变化［1516］。

陈凯丽等［10］提出，CMD由上焦心肺阳气亏虚，中焦肝郁气滞，脾虚痰浊，下焦肾亏水蓄等诸多病机所致，采用健脾宁心、温阳涤饮之法，恢复阳气温煦和推动能力，使得阴邪消除，痹痛即缓。张宜帆等［17］认为“阳气亏虚”致“痰饮瘀血”阻滞形成的动脉粥样斑块痹阻心脉是导致CMD发病的关键环节，治疗在化痰祛瘀基础上，始终贯彻温补阳气，以达平衡阴阳的目的。侯耀宗等［18］亦认为气虚血瘀是CMD发病之关键，通过扶阳益气法可显著增加冠状动脉血供，减少心肌氧耗，改善血脂水平，起到镇痛、抗血栓形成和提高免疫力的效果。

据此，无论是从中医分析胸痹心痛的成因，还是从西医探讨CMD的发病机制，均可用“阳化气、阴成形”完美阐释，故认为CMD辨治应将阳气与阴邪视作循环无端的统一体，治疗遵循扶阳抑阴之总则，助阳气恢复正常，使气血运行通畅，水谷精微得以濡养；使阴质有形之体循其常道而不化为病理产物。“阳化气”充盈，“阴成形”相合，无偏无倚，固然可除阴形之邪，疗胸痹心痛。

3麝香保心丸扶阳益气、抑阴散凝治疗CMD

麝香保心丸是目前国内最常见古方今用中成药之一，是治疗CMD的典型中成药，也是首个被证实可促进缺血心肌血管再生、改善心肌缺血之名方。由麝香、人参、牛黄、肉桂、蟾酥、冰片、苏合香等7味药配伍而成，具有益气强心、芳香温通之功效，适用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移，心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死见上述证候者［19］。

CMD的诊疗目的在于恢复机体阴阳平衡，使“阳化气”与“阴成形”功能相协调，正如《素问·玉机真脏论》所言：“形气相得，谓之可治……形气相失，谓之难治”［20］。方中人参、肉桂为扶阳益气的温阳之品，麝香、苏合香、牛黄、蟾酥、冰片为抑阴散凝的化浊之药。

3.1人参、肉桂扶阳益气

人参，性温味甘，补气温阳要药，善恢复元气，复脉固脱，益肺脾气，且温通心窍，逐浊祛邪，呈现“气充不滞，温补兼通”的效用。人参能显著扩张冠状动脉，进而兴奋心脏［21］，并通过抑制细胞凋亡、抗炎、抗氧化等多靶点作用来防治心肌再灌注不足，改善冠状动脉微循环［2223］。

肉桂，辛甘且热，气厚温阳，既善扶阳消阴，温肾化气以引火归元，又消痼冷以温通祛寒。有关研究表明，肉桂提取物中的二甲氧基肉桂醛，可改善冠状动脉血液循环并营养心肌，有效防治诸多心血管疾病［24］。

《素问·生气通天论》提到：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气为万物根本，能促进新故代谢，温养肌脉筋骨，促进津液运行。人参、肉桂相佐，配伍得当，协同增效，鼓舞阳气，起“离照当空，阴霾自抑”之效。

3.2麝香、苏合香、蟾酥、牛黄、冰片抑阴散凝

麝香、苏合香、蟾酥均性温，味辛，归心经。麝香开散走窜，可通阳散浊，鼓动阳气以疏通脉道，善窜经络窍道，外达头面肌表，内入脏腑关窍［25］。有研究显示，麝香中主要活性物质麝香酮能抑制血小板聚集、抗炎和抗凋亡，对心肌再灌注损伤具有多重保护作用，从而有效改善微循环［26］。苏合香亦开窍温通，且行气化痰、避秽散凝。发挥治痰理气、消积散凝之效。现代研究显示，苏合香可预防性改善心肌缺血，减少大鼠心肌梗死发生［27］。而蟾酥内服不仅解毒止痛，又避秽开窍而醒神，其有效成分蟾蜍二烯羟酸内酯有似洋地黄作用，可增强心脏收缩力并促进血管收缩。

牛黄、冰片均性寒，味辛苦，归心经［2829］。牛黄具有清热解毒、化痰开窍、息风解痉的功效［30］。牛黄中胆红素、胆汁酸等成分，可激活内源性组织保护因子的作用，另可稳定细胞内钙离子含量，控制钠离子通道，进而改善血液循环并保护心脏。而冰片开窍醒神、清热止痛，其芳香之气，能辟一切阴邪，正如《唐本草》记载：“主心腹邪气，风湿积聚……去目赤肤翳”［31］。现代研究表明，冰片可增加冠状动脉血流量、降低心肌耗氧量、抑制炎症反应［32］。

《灵枢·口问》：“邪之所在，皆为不足”，指出凡阴邪停聚产生疾患之处，往往为阳气薄弱之地。CMD是由于阳不制阴，致有形阴邪停聚心脉发病。诸阴邪得阳即散，以麝香、苏合香、蟾酥温药治之，益火之源以消阴翳，提振脏腑阳气，行散停滞阴邪，脏腑得阳气则安。用牛黄、冰片辛凉之品，使走窜开通效果更著。寒热并用，体现“阴阳相须”组方特色，诸药相伍，共奏“温脏腑以增阳气，化痰瘀以消阴翳”之功。

CMD治疗需扶阳气以固本，使痰瘀水饮等阴邪得以温化而消散；同时散阴凝以祛标，消散浊邪以止病进，并助“阳化气”功能恢复，以达到“阴平阳秘，形气相合”的最佳平衡状态。此外，研究表明，麝香保心丸主要作用在“脉”，可增加冠状动脉的血流储备，促进血管因子生成，故可有效改善CMD，降低病人不良心血管事件的发生风险［33］。

4验案举隅

病人，女，55岁，2023年7月12日初诊，主诉：阵发性胸闷、心慌4年，加重1个月。现症：胸闷、心慌时作，善太息，乏力伴头晕，活动后加重，纳可，眠一般，偶多梦易醒，二便尚调。舌红有瘀点，苔薄黄，脉弦细。4年前，病人无明显诱因出现阵发性胸闷、心慌，伴有乏力，遂于当地医院住院治疗（具体不详），行冠状动脉造影未见明显异常，诊断为“微血管性心绞痛”，给予尼可地尔、阿托伐他汀等药物治疗，好转后出院。1个月前，上述症状反复，胸闷心慌时作，自行服用尼可地尔未见明显缓解，遂来诊。行冠状动脉造影检查未见明显异常，心电图显示：窦性心律；ST段改变（ST段压低0.05～0.30mV）。诊室血压：165/98mmHg，心率76次/min。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（微血管性心绞痛）；高血压病2级（中危）。中医诊断：胸痹心痛，证属气滞血瘀证。治宜益气温阳、散凝通痹。给予麝香保心丸，一次2丸，每日3次，饭后半小时服用。2023年8月11日二诊，心慌明显改善，睡眠好转，饮食尚可，继服巩固治疗。

按语：病人女性，年五十有余，病程较长，迁延不愈。西医诊断为微血管性心绞痛，属CMD其中一种［34］。病人长期胸闷心慌时作，心阳已虚，脉运乏力，加之正处更年期，多情志不舒，气机不畅，故善太息。“阳化气不足，阴成形太过”致体内阳虚无以温化脉络中阴凝，而致胸痹。中医治此应“补不可盲补，通不宜妄通。”加以麝香保心丸“扶阳化气，抑阴散凝”来平衡阴阳，组方中人参、肉桂以温阳益气，配伍麝香、苏合香、牛黄等散凝化浊。如此，达到温补阳气又兼通心脉之功，且阴阳双调，标本兼顾，方证相应，乃收良效。

5结语

CMD患病率高且预后不良。探析麝香保心丸的效用，指出其发挥扶阳益气，抑阴散凝之力治疗CMD。并从“阳化气，阴成形”的病机论治CMD，可构建调和阴阳的辨治框架，改善临床症状及预后，防治CMD深入传变，为中医药诊治CMD提供思路及理论依据，拓宽“阳化气，阴成形”在临床中的应用。

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（收稿日期：20231006）

（本文编辑郭怀印）

作者单位1.山东中医药大学（济南250355）；2.山东中医药大学附属医院（济南250014）

通讯作者王华，Email：wang1386409@163.com

引用信息李慧茹，王华.基于“阳化气，阴成形”理论探讨麝香保心丸治疗冠状动脉微循环障碍的施治方义［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（6）：11431145.