徐浩教授从“肝主疏泄”论治心悸经验

万颖颖 尚青华 徐浩

摘要心悸病机多由于心之气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞引起心神失养或心神受扰所致。西医常见于各种原因引起的心律失常。机体的脏腑经络依赖气的推动以维持其正常的机能。肝的疏泄功能可调节全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡。徐浩教授临床以“肝主疏泄”理论来论治心悸实证，临床分为肝气郁滞证、肝郁化火证、气滞血瘀证、肝热气逆证。对徐浩教授运用“肝主疏泄”论治心悸的经验进行整理分析，以期为临床治疗本病提供参考。

关键词心悸；肝主疏泄；名医经验；徐浩

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.037

心悸是以心中悸动不安，甚则不能自主为主要症状的一种病症，多由于心之气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞引起心神失养或心神受扰所致［1］。惊悸病名首见于东汉张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》［2］。根据心悸临床表现，西医常见于各种原因引起的心律失常，如心动过速、期前收缩、心房颤动等。徐浩教授现为中国中医科学院西苑医院心内科主任医师，博士生导师，首都中青年名中医，全国第三批中医优秀临床人才，师从国医大师陈可冀院士，从事中西医结合防治心血管疾病的研究工作20余年，在心血管疾病的研究和治疗上有丰富的临床经验。现将徐浩教授从“肝主疏泄”论治心悸的经验总结如下。

1理论依据

1.1“肝主疏泄”理论

“疏泄”一词始见于《素问·五常政大论》［3］，原文记载：“发生之纪，是谓启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。其化生，其气美，其政散，其令条舒。”此时并未将“疏泄”与肝的生理功能直接联系。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》记载：“司疏泄者，肝也”［4］。首次明确地提出肝主疏泄观点。疏为疏通、疏导之意；泄为升发、发泄之意。肝为风木之脏，其气通于春，肝气升发，喜条达而恶抑郁，具有升发生长、生机不息之性。《读医随笔·卷四》：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”少阳为气机升降枢纽，肝胆疏泄功能正常，人体内外上下气机运动畅通［56］。肝具有疏通、舒畅、条达的特性，疏泄正常，少阳枢机顺畅，全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁。肝主疏泄正常，则机体气机调畅通达，机体生理功能可正常发挥。

1.2“肝主疏泄”与心的联系

根据五行相生关系，肝为心之母，心为肝之子。《灵枢》：“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴；别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之肝，上贯心，以上挟咽”［7］。肝经与胆经汇合后一起循经上行，上贯心系。可见心与肝在脏腑与经络上联系密切。《素问·痿论》：“心主身之血脉。”即全身血脉统属于心，一则生血，二则行血。《灵枢·决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”水谷精微经脾运化、升清散精，上输于心肺，肺吐故纳新，贯注于心脉，受心阳变化而赤，化生血液贮藏于肝。肝为风木之脏，喜条达，主疏泄，与全身气机调畅息息相关。全身气机运行无阻，可促进脾胃运化水谷精微。气机升降正常，可助肺气之升降。肝为心之母，可助心生血。唐容川《本草问答》：“心火生血尤赖肝木生火，此是虚则补其母。”肝生发之气可助心阳化赤为血。心生血，肝藏血，肝助心生血并藏血于肝。《仁斋直指方》：“盖气，血之冲也。气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”血液的正常循行，依赖于气的推动、温煦和固摄作用。心阳充沛，肝气舒畅条达，疏泄有度，助心行血，脉中血液正常运行。《血证论》：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。”气起着主导作用，肝气条达，气机调畅，则推动血液正常运行，肝失疏泄，气机不畅致血的运行异常、肝藏血出现问题。可见肝主疏泄与心之血脉生成运行密切相关。

1.3“肝主疏泄”与心悸的联系

心悸多由于心之气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞引起心神失养或心神受扰所致。肝主疏泄具有维持机体气血运行的作用。肝之疏泄功能正常，则人体之气运行畅通，心之气血充沛，心气推动血液在脉内循环运行，血液中的营养物质以供养全身，心搏如常，心神得以濡养。若疏泄功能出现障碍，则人体气机升降出入失常，血液的正常循行依赖于气的推动。肝气郁滞气机不畅，影响气血运行，心神失养而致心悸。肝气郁滞，日久化火，火热扰心，心神不安而致心悸。《华氏中藏经·论肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》：“肝中热，则喘满多嗔，目痛，腹胀不嗜食，所作不定，梦中惊悸，眼赤，视物不明。”华佗认为“肝中热”“胆中热”等火热之邪可致惊悸。气滞导致血液运行不畅，停而不行而致血瘀，心神得不到濡养而导致心悸。气机不通，血行不畅，气血无法运行至全身五脏六腑，脏腑失去濡养。《血证论·脏腑病机论》：“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”后天水谷精微依赖脾胃腐熟运化而生成气血，肝之疏泄失司，气机升降异常，脾之清阳不升、胃之浊阴不降，脾胃腐熟运化功能失常，人体之气血生成乏源，气血亏虚无法濡养脏腑，心神失养而致心悸。

2辨证论治

徐浩教授认为心悸多由于人体气血异常所致，若气血充沛，心神得到濡养，则心搏正常；气血乏源或郁滞，心神失养或被扰，则导致心悸。一身之气最为重要，机体的脏腑经络，依赖气的推动以维持其正常的机能。肝疏泄功能正常，则少阳枢机通畅，对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调，起着重要的疏通调节作用。徐浩教授临床多从“肝主疏泄”论治心悸，临床可分为肝气郁滞证、肝郁化火证、气滞血瘀证、肝热气逆证。肝主疏泄，通过调畅气机从而调节人的精神情志活动，疏泄失司，易于引起人的精神情志活动异常，病人易受情绪刺激影响而诱发心悸，临床应嘱病人调节情志，保持心情愉悦。

2.1肝气郁滞证

临床表现为心悸阵作，胸胁或少腹胀闷窜痛，胸闷喜太息，情志抑郁或易怒，妇女乳房作胀疼痛、月经不调。舌淡红，苔白，脉弦。治以疏肝理气，方用小柴胡汤、柴胡疏肝散或四逆散加减。

2.2肝郁化火证

临床表现为心悸，头晕胀痛，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，不眠或噩梦，胁肋灼痛，便秘尿黄，耳鸣如潮，吐血衄血。舌红苔黄，脉弦数。治以疏肝解郁、清泄郁热，方用丹栀逍遥散或大柴胡汤加减。

2.3气滞血瘀证

临床表现为心悸，胸胁胀满刺痛，性情急躁，唇甲紫暗，妇女经闭或痛经，经色紫暗夹有血块，乳房痛胀等症。舌质紫暗或有紫斑，脉弦涩。治以疏肝行气、活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减。

2.4肝热气逆证

临床表现为心悸，气从少腹上冲咽喉，嗳气或呃逆，口干口苦，心烦，失眠，多梦。舌红苔黄腻，脉弦滑数。治以养血平肝、和胃降逆，方用奔豚汤加减。

3典型验案

病人，女，56岁。2019年6月19日初诊。主诉为心慌间作1个月余。于2019年5月30日走路后出现胸闷、心慌、气短憋气。遂就诊于中国人民解放军总医院，心电图检查示：心率63次/min，心房颤动，伴竞争性交界区起搏，伴室内差异性传导。遂住院治疗，住院时24h动态心电图（Holter）检查显示：窦性心律过缓，房性期前收缩，单个14151次（17%），成对房性期前收缩8对，房性二联律1535阵，房性三联律72阵，房性四联律27阵，短暂性阵发性房性心动过速，室性期前收缩2次。冠状动脉CT血管成像（CTA）示：冠状动脉粥样硬化累及多支；局部管腔轻度狭窄；二尖瓣钙化。N末端脑钠肽前体（NTproBNP）为248.8pg/mL。诊断为窦性心动过缓、频发房性期前收缩、短暂性阵发性房性心动过速、室性期前收缩，予对症治疗（具体不详）。病人经治疗症状稳定后出院，出院后病人规律服用稳心颗粒和银丹心脑通。为求系统治疗，就诊于徐浩教授门诊，现症：神清，精神可，时有心慌气短，自诉可触及期前收缩发生。上2层楼后即觉乏力、气短，休息后缓解；痰黄质黏，口苦口干，口唇暗，易上火，脾气急，汗出不多，无明显怕冷怕热；纳可，寐安。小便黄，大便秘结，初头硬，二日一行；舌暗偏红，苔薄白，脉沉弦。既往陈旧性脑梗死病史7年，未遗留后遗症。否认过敏史。西医诊断：房性期前收缩。中医诊断：心悸，肝郁化火、气滞血瘀。治以疏肝清热、凉血活血为主，方用大柴胡汤合四逆散加减。处方：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，党参30g，生大黄6g，枳壳10g，白芍10g，郁金30g，延胡索30g，苦参30g，生地黄30g，瓜蒌30g，桑寄生30g，炙甘草15g。水煎服，每日1剂。二诊（2019年8月21日）：病人自诉心慌、气短、乏力较前好转，期前收缩发作后即手脚凉；仍口干口苦，黄痰较前减少，痰易咯；纳可，寐安；大便秘结，质干，二三日一行，排便费力，小便量少，夜尿2次或3次。近期血压（140～150）/（70～80）mmHg。舌偏暗红，苔白微腻，脉沉弦。上方瓜蒌加至60g，生大黄加至10g，加桂枝10g。三诊（2020年1月20日）：服上方至今，病人自诉期前收缩基本消失，夜晚偶有发作，便秘较前好转，近几日大便正常，痰多，较前易咯出，痰黄较前好转，纳可，寐安，足尖凉，体力可。舌偏暗红，苔薄白，脉沉弦。Holter（2019年12月21日）检查显示，单个房性期前收缩237次，室性期前收缩5次，平均心率61次/min，最慢心率45次/min，最快心率121次/min。

提示窦性心律、房性期前收缩、偶发性室性期前收缩。上方加减间断服用巩固治疗。

按语：本例病人体虚，心气不足，平素脾气急，肝气失于疏泄，气血运行失畅，心血失畅，心失所养，发为心悸，故病人自觉心慌，悸动不安，心搏异常，气短，乏力。气血不足则口唇色暗。气机郁滞，郁久化热，煎熬津液，炼液为痰，故口干口苦，痰黄质黏，易上火。气机郁滞，不能宣达，故通降失常，传导失职，糟粕内停，浊阴不降，下行受阻，则大便秘结。病位在心，涉及肝与大肠。本虚标实，虚中夹实，气虚为本，气郁化火为标。证属肝郁化火、气滞血瘀。故治疗上以疏肝清热、凉血活血为主，方用大柴胡汤合四逆散加减。徐浩教授临床善用经方，大柴胡汤和四逆散出自张仲景《伤寒论》，邪入少阳，导致枢机不利，气机郁滞不通。大柴胡汤用于少阳阳明合病，和解少阳，内泻热结，表里双解［8］。“少阴病，四逆，其人或咳，或悸……四逆散主之。”四逆散可用于肝郁致悸，以透解郁热、疏肝理脾［9］。柴胡合黄芩，疏解少阳；枳壳、郁金、延胡索疏肝理气活血，使郁滞之气得以上下通达；党参补气，桑寄生补肝肾，白芍柔肝，生地黄清热凉血；法半夏、苦参、黄芩清解郁热、燥湿化痰；生大黄、枳壳、白芍、瓜蒌内泻阳明热结；炙甘草调和诸药。全方扶正祛邪。气虚为本，气郁化火为标，故嘱病人调节情志，保持心情愉悦。二诊时，病人心慌、气短、乏力、黄痰较前缓解，继用前法。大便仍秘结费力，故增加瓜蒌和生大黄剂量以增强通便之力。病人出现期前收缩发作后即手脚凉，气机郁滞，难达肌表，故以桂枝通阳、助阳化气。三诊时，病人期前收缩基本消失，上方加减间断服用巩固治疗。本病起于气郁化火，气滞血瘀，故在疾病治疗过程中，应注重气机通达，大柴胡汤和解表里，四逆散疏肝解郁，配以凉血活血之药，气机通畅，气血运行正常，降浊得降，心有所养。

参考文献：

［1］吴勉华，王新月.中医内科学［M］.9版.北京：中国中医药出版社，2012：126.

［2］陈洁，宋文燕，姜涛.心悸病病名及症状历史沿革［J］.山西中医，2017，33（6）：5962.

［3］霍磊，张欢润，詹向红，等.“肝主疏泄”内涵演变［J］.中国中医基础医学杂志，2021，27（10）：15331535.

［4］马作峰.《黄帝内经》“疏泄”内涵的历史沿革及其演变［J］.中国中医基础医学杂志，2018，24（10）：13431344;1348.

［5］李义松，李娟.陈五一从燮理少阳疏利三焦论治心悸经验介绍［J］.新中医，2020，52（23）：191193.

［6］刘建和，王伟松，张杼惠，等.从少阳论治心病［J］.湖南中医药大学学报，2019，39（12）：14311434.

［7］赵莹科，张京春，邬春晓，等.从肝论治心系疾病探讨［J］.世界中医药，2015，10（4）：503506.

［8］张奎明，崔应麟，葛鸾蝶，等.崔应麟基于和解枢机应用大柴胡汤辨治心悸探析［J］.辽宁中医杂志，2022，49（10）：3942.

［9］薛丕良，李丽琦，杜虹韦，等.《伤寒杂病论》对心悸的论述及应用体会［J］.中国医药导报，2021，18（15）：175179.

（收稿日期：20230710）

（本文编辑郭怀印）

基金项目中国中医科学院科技创新工程项目（No.CI2021B004）

作者单位中国中医科学院西苑医院，国家中医心血管病临床医学研究中心（北京100091）

通讯作者徐浩，Email：xuhaotcm@hotmail.com

引用信息万颖颖，尚青华，徐浩.徐浩教授从“肝主疏泄”论治心悸经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（6）：11461148.