结合经络辨证论治神经性皮炎2例

朱苗苗 连 清

（1.山东中医药大学硕士研究生2020级，山东 济南 250000；2.烟台市中医医院针灸科，山东 烟台 264000）

经络是人体运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道，是人体功能的调控系统。经络辨证通过对相应经脉的循行、部位或相关穴位进行诊察，将诊察发现的异常经脉、部位、穴位与主症及其证候结构相对接，从而获取一些关于疾病的信息，为进一步的病因病机分析奠定基础，最终有针对性地指导疾病治疗［1，2］。神经性皮炎会在身体的一定部位表现出皮损，笔者在对神经性皮炎的经络辨证的基础上，整理中医外治法治疗神经性皮炎的典型验案，并附以拙见，希望为该病的治疗提供一定借鉴。

1 验案举隅

案1 患者程某，女，48 岁，初诊时间：2022 年4月14 日。主诉：反复颈部皮肤瘙痒2 年余。患者2 年前无明显原因及诱因出现颈部红色皮疹，伴剧烈瘙痒，以颈部两侧皮疹为主，严重时涉及面部，病情反复，春天更易发作，昼轻夜重，患者自述使用多方治疗（具体不详），症状有所缓解，但易复发。现症见：面颊、颈部红色大小不等皮疹，伴剧烈瘙痒，颈部皮肤干燥、粗糙，且面部肿胀明显，颈部两侧皮疹较密集，夜晚瘙痒加重，胸闷，气短，善太息，易怒，夜寐欠安，易在凌晨一点左右痒醒、醒后不易入睡，纳可，大便正常，小便偏黄，舌暗红、苔薄黄、两侧有瘀点，脉涩。西医诊断：神经性皮炎。中医诊断：摄领疮（邪郁少阳，气机不利）。治疗原则：调理少阳气机。治疗方法：少阳经循经刮痧结合梅花针扣刺。5 d治疗1次，此为1个疗程，嘱患者调畅情志，尽量避免患处接触及使用刺激性物质，忌食辛辣刺激食物。持续4 个疗程，患者皮疹明显消退，无明显瘙痒症状，纳佳、眠可，舌红、苔薄白，脉弦。嘱患者饮食清淡，保持好心情，忌恼怒，忌饮酒，不适随诊。随访3 个月，患者未发生瘙痒症状，既往皮损部位修复良好。

具体操作方法：第一步刮痧：刮痧部位取手少阳三焦经和足少阳胆经循行部位。操作方法：室温不低于18 ℃，室内环境空气新鲜，避免冷风直吹。用75%医用酒精消毒刮痧器。向患者说明刮痧情况，解除其恐惧心理。嘱患者取仰卧位，充分暴露上肢、下肢外部及胁肋部，刮痧部位用温清水作为介质（基于患者皮肤瘙痒，使用清水减少对患者皮肤的刺激），用刮痧板沿手少阳三焦经循行刮拭至耳，从耳下沿足少阳胆经自上而下刮拭，在两经交接部位重点刮拭。刮拭手法以补法（刮拭压力小、速度慢、刺激时间长）为主，刮至毛孔张开出现痧点、痧斑为度，操作过程中随时观察患者表情及局部皮肤颜色变化，询问患者有无不适。刮痧结束后嘱患者卧床休息，注意避风、保暖，饮适量的温开水。第二步梅花针扣刺：扣刺部位为颈部皮疹处。扣刺操作：扣刺部位采用0.5%碘伏棉球消毒，术者右手拇指和中指夹持针柄两侧，针柄末端靠在手掌后部，食指压在针柄中段上面，用腕关节的灵活弹力（肘、臂不动）来回叩打颈部皮疹处，叩刺时针尖在叩刺部的落止要均匀密布，针尖垂直叩击皮肤，力度适中，以颈部皮肤轻微渗血为度，扣刺结束用无菌干棉球或棉签擦拭。叩刺部位当天不宜沾水，以防感染。

按语：神经性皮炎是一种以阵发性瘙痒及皮肤苔藓样变为特征的慢性炎症性皮肤病，属于神经功能障碍性皮肤病范畴，一般认为与大脑皮质兴奋、神经功能异常均存在紧密联系。中医学认为本病初为风湿热邪阻滞肌肤或硬领等外来机械刺激所引起，病久则为营血不足，血虚生风生燥，肌肤失濡而成。本例证属风湿热滞肌肤，遇情志不舒，肝气郁滞，不得疏泄，日久肝气郁而化火，火灼津液以致气血运行失职，凝滞肌肤，肌肤失养而发为神经性皮炎。根据患者发病部位，结合发病季节、发病时辰可辨证为邪郁少阳，气机不利。发病部位：该患者皮疹以耳前后、颈两侧为重，根据《灵枢·经脉》：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩，而交出足少阳之后……循属三焦。其支者，从膻中上出缺盆，上项……至目锐眦”“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆”，即手少阳三焦经、足少阳胆经循行均经过面颊、颈肩部位，而此处正是患者皮损严重部位。风性轻扬开泻，易袭阳位，风又为百病之长，夹湿、热之邪侵犯阳位体表，郁结少阳发病；发病时辰：患者皮痒常在子丑时发，皮疹甚及睡眠不安，子丑时为肝胆经主时，同时子丑是天地阴阳更迭之时，《素问·金匮真言论》曰：“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之”，一日内子丑时阳气始生，天人相应，在人体为少阳经生发之时，而少阳经作为三阳经之枢，为正邪相争之地，邪气久居不去，入于体内，此时借阳气升发之际，正邪相争发于体表发为本病；发病季节：该患者发病有明显的季节性，好发于春天，患者肝气郁结，久不能疏解，郁久化热于内，冬天阳郁在内，致热毒蕴结，春天正是阳气生发之际，春应于肝，助肝气生发，肝与胆在五行均属木，经脉又相互络属，构成脏腑表里，肝与胆在生理病理关系密切，体内热毒随肝气升而动摇，加之感受时令之气，同气相求而发病。综上可辨证为邪郁少阳，气机不利。

根据患者发病部位、发病时辰以及发病季节，结合舌脉辨证，治疗上采用顺少阳经刮痧结合梅花针扣刺的原因有三：（1）通过体表刮拭少阳经，激发少阳经气，体现因势利导，火郁发之理论。火郁发之旨在通过宣通、发散、疏通等方法因势利导，达到解郁散热、疏解少阳、平衡阴阳之效。（2）根据经络以顺为补原则，顺少阳经刮痧既能助少阳之气，又能使腠理疏通，体内的风、热、毒、湿等邪气通过皮肤透达于外，可以起到祛邪气、宣肺气、疏三焦、调肝胆气、通经络的作用；另外，顺经而刮，补益少阳之气，既助“火”欲发之，又助气血津液输布上达濡润皮肤，使肌肤得养，缓解皮损。廖人燕等［3］认为无论从传统医学角度，还是根据现代医学的神经调节作用学说、免疫作用学说、抗炎排毒作用学说等，刮痧对治疗神经性皮炎都有十分重要的理论意义和实践意义。（3）在此基础上，对患部给予皮肤针扣刺，给邪气以出路，使邪有去处。由此可知，顺少阳经的刮痧为主，配梅花针扣刺，补泻结合，既能扶助正气祛邪外出，又给邪气以出路，即有驱邪而不伤正，补益而不留邪之功。

案2 患者，男，50 岁，2022 年5 月8 日就诊。主诉：口唇周围、额部、颈后、胸口处有红色大小不等的皮疹，反复瘙痒半年余。患者半年前因过食辛辣肥甘厚腻食物后出现口唇周围红色皮疹样改变，伴瘙痒，2 d后额部、颈后、胸口亦出现皮疹样改变伴瘙痒，长期反复搔抓致皮肤出现苔藓样损害，每因受热或过食肥甘厚腻食物后瘙痒加重，先后寻求中西医治疗，包括给予糖皮质激素软膏、复方甘草酸苷、维生素B2及中药汤剂（具体不详）等。治疗后症状有所缓解，停止用药后症状仍反复出现，经人介绍来烟台市中医医院针灸科治疗。刻下症见：口唇周围皮损潮红，有少量渗出液，颈后（大椎穴处）有3 cm×3 cm 皮损、胸口（膻中穴处）有2 cm×3 cm 的皮损，肥厚浸润，呈慢性苔藓样损害，自觉瘙痒难耐。平素喜食辛辣肥甘厚腻食物，压力大，常熬夜，睡眠差，大便黏，无发热恶寒，体质量无明显变化。舌质红、苔黄腻，脉濡数。西医诊断为散发性神经性皮炎；中医诊断：顽癣。辨证：阳明湿热、蕴结皮肤。治疗原则：清热祛湿、调理阳明。治疗方法：梅花针扣刺结合三棱针点刺放血。5 d 治疗1 次，此为1 个疗程，嘱患者调畅情志，尽量避免患处接触及使用刺激性物质，忌食辛辣肥甘厚腻食物。持续3 个疗程后，患者感觉瘙痒明显缓解，又进行2 个疗程，患者皮损修复良好，停止治疗。随访3 个月，患者未发生瘙痒症状，既往皮损部位修复良好。

具体操作方法：第一步梅花针扣刺：扣刺部位：口唇周围、膻中、大椎。扣刺操作：具体扣刺操作方法见案1 之扣刺操作。第二步三棱针点刺放血：放血穴位：厉兑、隐白、商阳；具体操作：针刺前，在预定针刺的井穴上用左手拇指、食指向针刺处推按，使血液积聚于针刺部位，继而用75%酒精消毒，针刺时左手拇指、食指、中指夹紧被刺部位，右手持针，用拇指、食指捏住针柄，中指指腹紧靠针身下端，针尖露出3～5 mm，对准已消毒的井穴快速刺入并退出，然后轻轻挤压针孔周围，出血至血色由暗红转淡为止。

按语：该患者素体湿热较盛，又思虑过多，劳累过度，忧思伤及脾胃，病因病机是阳明经湿热，蕴久化热生火，且湿邪凝固聚结于肌肤腠理之间，引起皮肤粗糙肥厚，明显瘙痒，阳明经热盛，传及任脉、督脉而发为本病。根据患者发病部位、发病诱因辨证为阳明湿热，蕴结皮肤。发病部位：该患者皮疹发于口唇周围，而《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中……还出挟口，环唇，下交承浆……循发际，至额颅”；《灵枢·经脉》言手阳明大肠经循行虽不直接环唇，但其支脉“还出挟口，交人中，左之右、右之左，上挟鼻孔”；《奇经八脉考》曰任脉：“起于中极之下，少腹之内，会阴之分……上颐，循承浆，与手足阳明、督脉会，环唇上，至下龈交……系两目下之中央，至承泣而终”；《灵枢·经脉》曰督脉：“起于少腹以下骨中央，下出会阴，经长强……经素髎、水沟，会手足阳明，至兑端，入龈交”；《素问·骨空论》曰督脉：“其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉，上颐，环唇，上系两目之下中央”（此与任脉相同）。由经络循行可知，阳明经、任脉、督脉均环唇且阳明经、任脉、督脉均有穴位相交汇。从胃经的循行可知，胃经上达头面，中行胸腹，下至足跗，加之其分行而出经别、经筋、络脉等，循行分布广泛，遍及周身，可统领十二经脉、奇经八脉，联络众多的经络脏腑器官，《素问·热论》中就提到：“阳明者，十二经脉之长也”。长者，首要也，为十二经脉之首，阳旺气盛，多气多血之经，一旦阳明受邪，也易影响甚或感传其他经络，加之该患者素体湿热较盛，过食辛辣肥甘厚腻食物后助热生火，火性炎上，由口唇循经，波及任脉、督脉，随后出现大椎、膻中处皮疹。在二诊时询问患者会阴处是否有瘙痒，患者明确有，由此更确定该患者是阳明经湿热，蕴结皮肤，波及任脉、督脉。发病诱因：饮食失节、七情六淫使脾土受伤，胃受谷而不能运化，清浊相混，郁遏中焦。津液不化而成湿，气机郁滞而生热，导致体内湿热，湿热易受饮食影响，而其人又喜食辛辣油腻食物，损伤脾胃，过食辛辣肥甘厚腻食物后助热生火，引动内风，热盛则肌肤起瘰，风盛则瘙痒明显，湿性黏腻，故时起时伏、病势缠绵不愈。

根据发病部位、发病诱因结合舌脉辨证，治疗第一步选择梅花针扣刺皮疹处，通过扣刺刺激局部从而激发全身免疫力，提高抗邪能力，使局部瘀滞之邪有所出路，口唇周围、大椎、膻中不仅是皮损部位，同时是阳明经、督脉、任脉经络循行所过，根据《灵枢·经脉》“经脉所过，主治所及”，可知扣刺这些部位，不仅使局部瘀滞之邪有所出，还能泻阳明湿邪、热邪，并且使阳明传及任脉、督脉的邪气得到疏泄。第二步，厉兑、隐白、商阳三棱针点刺放血。井穴为脏腑气血之根本，《灵枢·动输》曰：“夫四末阴阳之会者，此气之大络也”。井穴位于四肢末端，是阴阳之气交通汇合之处，与十二经脉息息相通，《难经》中将井穴类比为东方，东方属木，与四季中春季相应，春季为万物生发之季，即井穴为阳气生发之源，可振奋阳气、祛瘀生新、活血通络。厉兑为足阳明胃经的井穴，商阳为手阳明大肠经的井穴，阳明经多气多血，《灵枢·经脉》又谓其“主血所生病”，因此厉兑、商阳三棱针点刺放血可用于治疗阳明热性疾病。隐白为足太阴脾经的井穴，足太阴脾经与足阳明胃经是表里经，表里经同时取穴，有脾胃同治之义，厉兑、隐白两穴，三棱针点刺放血，有助于调整脾胃脏腑功能，脾升胃降，湿邪得化；井穴为经气所发之处，取脾胃经井穴放血治疗，则阳明热邪可清，诸症自消，寓泻热于下，釜底抽薪之意。但要注意的一点就是，放血的量一般遵循“血变而止”的原则，即放血后，血色由暗变红，说明热清邪去，则病可消除。但根据患者体质的差异，放血量可以稍加增减。

2 体会

神经性皮炎虽然不会危及患者的生命，但是其造成的皮损不仅影响美观，而且瘙痒难耐。皮肤瘙痒就会产生搔抓的欲望，过度搔抓会致使皮肤病加剧，越抓越痒，越痒越抓，形成恶性循环［4］，严重影响患者的生活质量。现代医学缺乏根治性手段，仅限于止痒对症处理，常用药物以激素类为主，但不良作用多，有药物依赖性，停药后症状易复发。近年来中医外治法对神经性皮炎有较高的治愈率，且复发率普遍较低，总体来说效果显著［5］。而结合经络辨证准确地应用中医外治法，是提高其治疗神经性皮炎效果的一个契机。经络辨证的目的在于辨别神经性皮炎属何经络，也就能认清患者何脏腑失调。在治疗时，有针对地调整病变经络与脏腑，能达到迅速取效的目的。不同的经络具有不同的生理特点，其病变导致的皮肤病证具有自身的特点，掌握这些特点有助于外治法应用在皮肤疾病时取得更好的临床效果。在选择外治法时并不局限于梅花针扣刺、刮痧、刺络放血，而是要在经络辨证的同时，从患者全身正邪变化以及病变经络考虑发病机制，选择合适的外治法。两案均用到梅花针扣刺，一般笔者多直接扣刺皮疹部位，可直接破坏病灶、祛瘀生新，同时可加快局部血氧代谢、扩张血管、改善组织神经营养、提高局部皮肤神经的耐受性［6］，使局部瘀滞之邪有所出路。此外案1的患者主要是由“郁”而发病，选择少阳经刮痧，重在梳理；案2主要是由“湿热”而酿，选择相关井穴放血，重在泻热。文中的少阳、阳明，不仅指经，亦包括腑在内，结合经络辨证即通过观察体表的症状看到内在脏腑的失调，由内在脏腑的病变反映到体表的皮损推出经变，从而选择合适的方法对症治疗，为神经性皮炎患者带来福音。