现代科技在中医诊断学实践教学和考核中的应用 *

李 峰 李儒婷 马 捷 宋丹丹 何青鋆 李 杰

（北京中医药大学中医学院，北京 102488）

中医诊法和辨证等思维和技能是中医临床基础技能之一，也是中医诊断学实践教学的重要内容，是连接中医药学基础理论与临床实践的桥梁。作为毕业生质量控制的关键环节之一，其对中医专业本科生深入学习临床各科及毕业后的临床诊疗水平有深远影响。

1 实践教学的国际视野与研究

欧美国家很早就将实践教学模式应用于医学教学中，例如采用标准化病人（Standardized patients，SP）辅助评估医学考试及临床教学。SP 体系的应用促进了诊断学实践教学的改革和发展，该教学模式能够真实地还原不同的医疗场景以及模拟临床的病情变化，为学生提供一个交互式情景教学与练习的机会；同时，该系统具有无限重复的特点，使得每个学生都能获得平等的学习机会，从而确保了教学质量。

2 实践教学在新时代的发展与研究

目前，在教学过程中，一些临床桥梁类的基础课程教学体系不完善、教学效果难以保证，使学生创造性思维和实际动手能力得不到培养，导致学生实践能力和应急能力偏低。传统模式培养的仅具有扎实的基础理论知识的医学专业学生已不能满足当下社会对公共卫生人才的需求。现代公共卫生人才需要具备现场组织能力、沟通交流能力、应急处置能力、创新能力等综合能力，因此，培养符合时代发展要求的实践型、创新型人才是当务之急。在诊断学的教学中，实践教学十分重要，而临床实习中可在患者身上直接应用的机会日益减少。

随着技术发展，针对医学实践的各种新教学模式和技术方法层出不穷，其中，虚拟现实技术（VR）是当今最新最流行的一种，它是通过网络技术和计算机技术来实现的。随着VR 的快速发展，它被广泛应用于医疗领域，国内外均有利用VR进行医学教学的案例。

3 中医学高等教育与实践教学应用

医学实践教学是一门高等职业技术教育，它的全过程涉及多种实训操作。将虚拟仿真实验教学运用于医学教育，使医学场景、患者、实验充分地展现在计算机等多媒体终端上，实现了“人机互动”。通过建立虚拟实践平台，可以对学生的基本技能和专业技能进行有效的培训，并且能够实现无风险的灵活调节，弥补了传统教学方式的弊端和不足，也能够生动形象地进行模拟仿真教学，缩短理论与临床实践的距离，使学生对所学的内容有更深的了解和认识，从而提高学生的动手、实践和创新的能力。

中医学作为一门实用性较强的应用专业，其专业性质决定了其在实训教学中存在一定的实践操作难度。利用先进的科技手段，例如典型医学诊疗流程等虚拟仿真软件的研制和运用，可以从一定程度上解决中医学类专业学生临床实践问题。此外，中医诊断学的学科特殊性，决定了对于望、闻、切诊等需要深入临床方可理解掌握的知识，普通的理论教授模式难以达到要求。人体实验实训具有创伤性，很难进行实时性训练；加之疾病、人体生理和中药材生长具有不可逆性，很难适应实验实训的要求；中医药学部分的训练内容复杂、操作连贯性强，训练的过程要求辨证、推理、思维和动手能力的综合，因此，中医药学虚拟仿真教学体系的建立，可以有效解决中医药院校所培养学生的实践动手能力不足的问题。

中医四诊包括望、闻、问、切，是收集和诊断疾病的重要手段［1］。中医四诊指的是通过对人体外在体征与症状的观察，来认识疾病的病因、性质及其内在联系，从而为辨证论治提供理论依据。

诊断是治疗的基础，传统中医四诊源自对具体病症的细致诊疗后得到的大量资料的抽象概括［2］，为医生临床明确分辨疾病的阴阳、寒热、表里、虚实提供鉴别依据。如何科学标准地评价学生对四诊技能的掌握能力，是中医诊断学四诊教学中的重点及难点，值得进行深入探讨，公平透明地反映出学生能力也是各高校教学与执业医师考试共同追求的目标。

4 高校四诊实训考试现状

4.1 舌诊舌诊是望诊中的重要组成部分，也是中医的特色诊法。梁丽丽等［3］的舌诊教学采用了基本操作和舌象辨识2部分考核内容。基本操作时由教师扮演患者，学生边诊舌边口述操作要领；从诊舌的姿势、体位、内容、顺序、注意事项、临床意义等方面进行考核与赋分。疫情期间，张岳等［4］使用“互联网+手机端中医舌诊疾病分析系统”进行课中测试，具体做法是借助情景仿真由学生自行收集舌象，观察其形态、颜色、润燥等，并对其进行分析，以判定机体健康状况。通过将学生判定结果与系统的推理结果进行比较，对学习效果进行评估。结果表明：在学习兴趣、学习能力、感性认识、分析能力、动手能力、考试成绩等方面，实验组学生均显著优于对照组。

4.2 脉诊郭文娟等［5］对脉诊实训进行“以学生为中心，小组协作，师生互动式”教改，将脉诊考试分为4个步骤：（1）学生给教师把脉，操作过程中讲解操作要点，教师对每一个学生的掌握情况进行评估；（2）教师给学生把脉，同时，学生要把教师的具体指法阐述清楚；（3）2个学生彼此切脉，并在过程中对指法要领进行描述；（4）考查学生在把脉时，是否注意语言沟通和表达。以上4个步骤，每个步骤25分，100分为满分。结果表明该模式对提升中医学生的临床实践技能和辨证思维能力有重要的意义。袁晓霞等［6］利用脉诊仪帮助学生训练指感、提升对脉诊的学习兴趣，同时建立客观、可视的中医常见脉象图，其考核办法则分成基本脉诊手法操作及病理脉象的判断。中医脉象教学考试仪［7］也被运用于教学与考核，如张丽娜等［8］对该仪器提出诸多问题及改进对策，希望可以通过更精准、完善的仪器提升实验教学与考核的效率。

4.3 问诊樊尊峰等［9］对问诊实训课的考核为学生互评和教师评分相结合，将学生按2 人一组的方式分组。依照教师指导，2 人分别模拟医生和患者，前者通过问诊采集患者的病史等资料，后者依照随机抽取的模拟问诊病史、病情材料回答医生的询问，待一次问诊结束后，2 人角色互换，用新的随机抽取的病史、病情材料来练习。洪梦婕等［10］采用问题式教学模式（PBL）联合角色扮演法进行教学与考核，方法为每个学生小组被授予一个特定病种作为主题，在教师指导下自主设计剧本，进行由学生扮演的标准化病人（Student Standardized Patients，SSP）彩排与正式演出，最后一起进行汇总演出竞赛，评出先后名次。问卷调查显示，85%学生表示非常满意。此外，引入SP是当前中医问诊考核较为热门的操作，如李芳等［11］、胡春媚等［12］为与中医执业医师分阶段考试接轨，让执业医师资格考试的通过率更高，培养契合医师资格考试以及临床工作需求的中医学人才，依照中医执业医师资格考试第一阶段的要求让SP协助临床技能训练与考核，帮助学生更好地掌握临床技能并提高水平，为以后接触真正的患者做好准备。

4.4 四诊综合考试方法

4.4.1 四诊分项目考核法对于四诊考试，目前仍多采用分项目的方式进行考核，如林海燕等［13］在滨州医学院中医学毕业生中采用了客观结构化临床考试（OSCE），即“多站式考核”，在9 站中考核包含有3 站式中医四诊考核：首先是第1 站——问诊，旨在考核学生对问诊的方法、内容、常见现在症的内容、各种注意事项及医患沟通能力是否已经掌握；接着是第2 站——舌诊，旨在考核学生对舌诊方法、正常舌象与异常舌象的表现和临床意义是否已经掌握，能否识别临床常见的舌象；最后是第3 站——脉诊，旨在考核学生对寸口脉诊法、正常脉象和各种常见脉象的特征及临床意义是否掌握。问诊、舌诊和脉诊，这3 站各具特色，旨在考核学生中医诊断技能的掌握程度，确保学生能望闻问切四诊合参，准确辨证，拥有坚实的基础来面对实际的临床诊疗。

4.4.2 四诊合参考核法部分研究者认为，将四诊结合在一起进行综合考核能帮助学生更有效地掌握专业知识。如刘芳芳等［14］强调：单纯靠理论考试和不具代表性的四诊信息辨别，根本无法适应当前中医诊断学四诊技能实训课程的需要。若想切实提高学生的四诊临床实际能力，那在制定、修改评价体系时，应以提升学生学习热情、满足临床执业医师各阶段考试要求为基准，着重评价四诊技能操作情况、四诊实训报告完成能力。其中，对四诊信息采集实践操作的情景模拟，能锻炼学生的团队合作能力，学生之间相互考评和打分的过程，也能把学生的参与热情很好地调动起来。李军等［15］将“中医四诊实训”课程原有的考核评价方式进行升级，形成性评价过程占总成绩的比例为60%，包括课堂案例训练与讨论（如授课教师模拟患者来演示常见病，一部分学生模拟医生进行问诊，其他观摩的学生进行点评并为模拟医生的学生做补充）以及四诊合参，进行辨证综合训练［对模拟的患者结合望、闻、问、切四诊知识进行详细的病史询问与简单的体格检查（包含中医按诊），完成相关患者的完整病历］。通过真实再现临床中实际的工作场景、工作条件和工作方式，给学生留出思考和探究的余地，让学生能在学习过程中多动手、动脑并动口，有助于引导并培养学生的中医思维、自主学习能力和创新意识。

5 执业医师考试中的四诊考核内容

2015 年，实证研究的医师资格分阶段考试首次举行。中医执业医师资格第一阶段考试［16］设计要求中医学生通过医学基本知识考试和临床基本技能考试，技能考试包括病史采集、基本技能操作和体格检查等。第1和第2 站均以病史采集为主题，旨在考查学生的中医问诊能力，分数占总分的40%。具体考试要求为采用口试方式，以SP 进行考试，考生按照答题卡要求询问现病史、重要疾病相关内容等信息，由2 位考官评价考生采集病史的能力并评分，分值专业知识占60%、医患沟通技巧占40%。基本操作包括舌诊、脉诊等共8项内容，但仅占总分值的10%。中医执业医师资格考试［17］中的实践技能部分包括3站：第1站：病案分析；第2站：中医操作、病史采集、中医临床答辩；第3 站：体格检查、西医操作、西医临床答辩。中医四诊技能的考核在第2 站进行，考查学生中医望、闻、切诊技术时，以舌诊和脉诊为主。具体为在SP上操作舌诊或脉诊，操作完成后需向考官回答操作得到的结果，并回答考官的问题，如滑脉的临床意义、腐苔的临床意义等。中医问诊的考核通过病史采集来实现，具体考试方式是考生现场回答自己随机抽取的试题，在已知患者主诉的情况下，考生需要通过问诊采集现病史以及其他病史等信息。

6 讨论

6.1 四诊考核方式的改革方向四诊考核方式已由单一的笔试演变为形式更加丰富的多元化评价方式，更加着重于评价学生的综合分析能力、运用知识能力和实践操作能力［18］。但是在其蓬勃发展的背后，有研究者［19］认为中医四诊的考核仍然存在问题：首先，个别内容因为难以量化始终没有进入正式的评价体系中，如闻诊是通过视觉、嗅觉来诊断患者疾病的方法。然而临床环境具有特殊性，诊疗也有其局限性，比如排出物、呕吐物就不适合用闻诊分析，往往需要通过问诊配合完成，这些因素在执业医师资格考试、高校实训考试中均难以体现。其次，目前高校四诊实训考试的方式五花八门，没有较为统一的考核方法，如一部分教师采取分站、分项目考核［13］，另一部分教师则主张通过大病历辨证来考验学生四诊合参的能力［14，15］。此外，有很多考试方式与执业医师考试脱节，采用了相当灵活的评判模式［10］，其是否能够真正测出学生水平，提高临床能力仍存疑。而执业医师考试本身重问诊、轻脉诊舌诊、略闻诊的考核方式也仍值得进一步推敲。

6.2 四诊考核方式的改革针对闻诊标准化考核，目前仅有例如高洁等［20］研究者在课堂中利用多媒体的声音模拟软件锻炼学生用耳朵判别不同病理状态下的声音改变，包括听辨正常声音、声重、声音嘶哑、失音等语声，辨别郑声、独语、言謇、错语、谵语、狂言等病态语言，辨别哮、喘、少气、短气等异常呼吸以及听辨咳嗽。若能将这样的模式规范化运用于电脑考核，能够更加丰富完善四诊考核的内容和方式。

通过整理近年来高校四诊教学考核方法，可发现现代科技被处处用于其中。随着人工智能的进一步发展，不仅有先进的AI系统［4］，更有脉诊仪、舌诊仪等不断更新的中医专用仪器可用于教学与考核［21］。虽然执业医师考试尚未广泛使用，但这无疑是中医四诊考核的未来趋势，可以更直观、客观地检验学生的临床辨识水平。