中医验案在临床带教及远程教育中的价值 *

林明雄 陈明骏 仝战旗

［国家老年疾病临床医学研究中心/解放军总医院第二医学中心中医（针灸）科，北京 100853］

中医临床医师培养除了要求掌握中医学的基本理论，对临床辨证思维的培训也至关重要。因此，中医人才的成长往往需要学习者早实践、多实践，将理论知识运用于临床，在解决实际问题的过程中不断提高中医辨证思维能力。中医临床教学常规以病房和门诊间的“面对面”教学方式为主，在新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化的特殊时期，如何有序地开展好教学活动，是中医临床教学面临的重要问题。中医病案讨论指的是对导师或者古今著名医家在中医诊疗过程中的典型成功病例进行整理研究，是中医临床教学不可或缺的重要内容。开展验案讨论可以很好地填补中医学生临床学习内容的缺如。

笔者在中医临床带教及远程教育实践中，将理论知识与临床验案结合起来，对培养和提高学习者的临床思维能力做了一些探索性研究，现对此探讨如下。

1 中医临床教学面临的阻碍

中医临床教学过程中注重跟师待诊、床边问诊、患者随访等方式的有机结合，以患者诊疗过程为教学核心，让学生学习名医或导师的临床诊疗思路和治疗方案，通过充分接触和了解患者的真实感受，准确辨清病情的寒热虚实，跟踪随访可以使医学生进一步掌握中医药所发挥的确切疗效。但是在疫情期间，科室、门诊、病房间的轮转教学受到一定限制，同时骤减的就诊量也为中医临床教学带来了巨大的阻碍。此外，中医临床教学主张因材施教，与其他临床学科具有不同的特点：（1）学生基础层次不同。跟师侍诊、教学查房的学生包括研究生、本科生以及西学中等多个不同层次群体，他们对中医基础理论和临床思辨能力理解和掌握的程度差距较大。（2）教学科目不同。针对学生基础的差距，本科生、西学中、继续教育等学生群体临床教学以夯实基础理论为主，而研究生则以培养中医临床实践能力为主要内容。（3）教学目标不同。本科生、继续教育、西学中学生以观摩学习教师经验为主，研究生则以守正创新、培养探究和解决临床实际问题的能力为主要方向。但是缺乏充分的临证实践、跟师学习较短暂等问题，以及时不时局部暴发的新型冠状病毒肺炎疫情，给中医临床个性化教学模式的实施带来了严重困难。保质保量完成临床医学生的教学任务，提高学生中医临床思辨能力，在理论学习的基础上充分培养学生中医诊疗思路，提升学生发现问题、分析问题、解决问题的中医临床科研能力的方法，亟待完善。

2 中医验案的特点和价值

中医验案是指中医临床治疗效果最终被评价为有效、显效或痊愈的医案。医案是中医的一种特殊著作形式，又被称为病案或脉案，其萌芽可追溯到周代，在《周礼》中就发现有医生治疗疾病的病名和结果；在《史记》中则记载有扁鹊和淳于意的医案，例如淳于意的25则诊籍，明确记录了患者信息、病名、脉证、治法及预后等资料，是现存所见最早的具有实际内容的中医医案［1-3］。

医案不仅是医家临床实践的结晶，还是中医学伟大宝库的瑰宝。在现存古今医案中，验案占了绝大多数。中医验案翔实记录了临床第一手资料，以中医理论为基础，包含中医诊疗的全过程。一方面，是医家对病情判断、辨证用药最真实的反馈，也可以反映出医家对疾病的辨证和诊治思路，最能体现医家的临床诊疗水平；另一方面，验案特别有利于学习者体会医家的诊疗思路和用药特点，甚至可以直接借鉴医家的治疗方药，应用于临床。

因此，中医验案对中医理论的继承和发展起着至关重要的作用，是临床教学必不可少的参考书。其价值正如章太炎先生所说的：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研事半功倍”［4］。

3 中医验案在临床带教中的作用

历史实践证明，中医在中华文明绵延传承的过程中起到了保驾护航的作用，也逐渐形成了以望、闻、问、切为核心的疾病诊疗方法和辨证论治思想。中医学强大的生命力在于临床疗效，其传承与发展离不开中医人才的培养。人才的成长过程除了一定的客观因素之外，其内在动力必不可少。中医验案作为临床教学中重要的研究素材，是导师或者古今著名医家在临床诊疗过程中的真实案例。在教学过程中引导学生分析讨论典型案例，可以充分调动学生研究病案的积极性；同时根据学生的不同层次设置指导性问题并开展讨论，可最终达到培养个性化的临床实践能力的目的。

新型冠状病毒肺炎疫情期间，笔者依托解放军总医院远程医学中心和国家老年疾病临床医学研究中心的线上会议平台，以及丰富的互联网会议资源，如微信群、腾讯会议、唐桥云会议平台等，开展了多元化的线上教学。针对西学中、继续教育医生，通过在线直播，开展理论与病案讨论相结合的授课，要求学生在理论学习的基础上积极思考和讨论，使学生与教师自如地在线上进行病案讨论和互动交流，生动形象地使学生对中医理论知识产生了直观的感受。另外针对研究生群体，利用微信群发布典型病案以及讨论问题等内容，由学生整理中医辨证思路和诊治方案，重点讨论导师的临床思维和用药特色；对于具有代表性和教学意义的病案，鼓励研究生撰写文献复习、个案报道或者用药靶点研究等，以此培养研究生的科研思路和创新方法。

3.1 中医验案可以激发学习者的兴趣爱因斯坦曾说，兴趣是最好的老师。兴趣是一个人能够克服一切困难并一如既往坚持不懈最终取得成功的内驱力。“知之者不如好之者，好之者不如乐之者”，说的就是这样一个道理。现代心理学也表明，兴趣是影响学习活动的最直接、最活跃、最现实的因素。笔者在临床带教中发现，中医临床验案可以激发学习者浓厚的学习兴趣，使其始终保持积极主动和愉快的学习状态，最终取得良好的跟学效果。

3.2 中医验案可以增强学习者的自信自信是一种积极有效地表达自我价值和自我尊重的意识特征和心理状态，也是反映个体对自己是否有能力完成某项活动的信任程度的心理特性。在临床教学过程中，随着对带教老师诊疗验案学习的不断增加，学生主动把理论知识运用到临床中，在实践中又加深了对所学知识的理解，温故而知新，切身体验到中医治病救人的良好效果，可以逐渐增强对中医学的自信心，巩固中医专业思想，激发出极大的学习潜能。

3.3 中医验案可以培养学习者的临床思维能力在传统理论教育的基础上，中医人才成长，离不开临床思维能力的培训，而临床思维能力的培训又是当前中医教育的重点和难点。中医临床思维是指中医师在临床实践中应用已掌握的中医理论知识和实践经验，判断和分析疾病本质及发病规律，由此制定相应的治疗原则和方法，最终遣方用药这一过程中所表现的思维活动［5］。它贯穿于中医诊疗疾病的全过程。根据临床诊疗的不同阶段，中医临床思维可分为诊断思维、治疗思维以及反馈思维等，这几种思维相互联系、相互影响，其最重要的特征就是在整体观指导下的辨证论治思维过程［6］。中医验案是学习者获得中医临床思维的有效途径，也是培养临床思维的有效措施，尤其有利于训练学习者的探因思维、推理思维、比较思维、发散思维、逆向思维等［7，8］。

3.4 中医验案可以促进教学相长《礼记·学记》曰：“是故学然后知不足，教然后知困。知不足，然后能自反也；知困，然后能自强也；故曰：教学相长也”。教学是教与学的互动过程，要想获得理想的教学效果，需要师生双方相互交流、相互沟通、相互启发及相互补充。在中医临床带教实践中，遇到临床验案，可以相互讨论诊断思路、辨证要点、用药技巧等关键环节，既可以深化学习者对中医基础理论的认识，又有利于带教老师不断提高临床诊疗水平。

4 中医验案在远程教育中的意义

随着通信和网络技术的不断进步，远程教育获得高速发展，尤其是近两年由于新型冠状病毒肺炎疫情影响，很多线下教学活动或学术交流都采用线上交流模式。在中医理论的远程教育活动中，中医验案同样发挥了重要的作用。一般根据讲解主题选择相应的临床验案，从临床表现、病因病机分析、诊断及鉴别诊断、治则、方药等环节层层设置相应的问题，提供给学习者思考与讨论的空间；通过分析和讲解验案，使学习者身临其境地感受中医诊疗过程。这个过程中，中医理论的原则性与临床辨证施治的灵活性得到了充分展现，既能达到良好的交流互动效果，又能活跃教学气氛，提高远程教学质量。

4.1 中医验案远程讨论有益于加强中医理论与临床之间的联系理论学习阶段，学生对中医证候、舌脉、中药、方剂等概念的理解多浮于表面。以综合性医院的西学中和继续教育的学生为例，他们虽然对中医基础知识有一定程度的掌握，但是其临床实践和辨证思维仍存在较大的盲区。中医验案远程讨论可以启发学生的中医临床思维，帮助学生巩固中医理论知识，将中医基础、中药学、方剂学与中医临床辨证思维融会贯通，进一步加强学生在学习过程中联系理论与临床的能力。

4.2 中医验案远程讨论有助于理解和传承导师经验虽然跟师侍诊是传统师承教学中的重要环节，但是临床诊疗过程中繁多的疾病种类以及复杂的个案阻碍了学生充分理解导师诊疗思路。但借助中医验案远程讨论模式，使导师亲自指导病案教学和讨论，可以解答学生在学习过程中的疑惑，加深和强化学生中医临床思辨能力，使学生既能巩固好临床用药辨证思维，又能充分传承导师临床经验，为临床实践夯实基础。

4.3 中医验案远程讨论有利于增强学生创新意识中医验案远程讨论作为开放式的教学模式，在丰富学生理论知识和临床实践经验的同时，可以引导学生探索开展中医临床创新研究，挖掘具有潜在疗效的中药、方剂，为进行前瞻性临床试验铺垫理论基础。中医临床可以为医学生提供丰富的研究资源，导师通过在病案讨论中的引导教学，点拨学生探索中医病案中的研究方向。在网络药理学、病案数据库等平台的支持下，病案讨论可以辅助拓宽临床科研思路，增强学生的创新意识。

5 坚持中西结合的中医验案远程讨论模式

随着现代医学的发展，原有关于疾病的认识和诊疗方案不断被更新和扩展。中医在吸取西医诊疗优势的基础上，开展中西医结合方案，也收到了突出的疗效。同样在中医教学中也以临床疗效为本，中医验案远程讨论内容不局限于中医，讨论以提高临床疗效为目标，突出中西医学科优势，引导学生探究学习临床前沿知识、疾病靶点通路、中药分子机制等，拓宽学生视野和临床思维角度，使学生真正掌握中西医结合治疗模式。

6 探索基于中医病案的临床科研新模式

综合性医院的中医临床教学任务主要为培养中医学研究生，探索和寻找有效的课题组沟通机制和研究方向，提高课题团队临床科研水平和创新思维。中医验案作为真实的临床成功案例，是临床学习和研究的重要资源库，利用微信群等线上平台组织研究生收集整理典型中医医案，在临床疗效、用药特色、病因病机等方面学习相关临床知识，通过文献回顾传统中医药的前沿进展，以此夯实临床科研基础。同时根据临床搜集的病例建立病案库，鼓励学生在线学习讨论，在患者基本信息、疾病诊断、中医辨证、中药方剂等信息基础上，对名老中医和导师的经方、验方开展数据挖掘、网络药理分析、治疗靶点预测等研究，对病案质量和数量进行回顾性分析、队列研究，明确经典方、临床验方的疗效及预后，以此确保疫情期间研究生的科研思路培养、课题实施开展及学科临床研究有序进行。

7 展望

一名医学生能否成长为一名合格的临床医师，影响因素众多，除了自身努力之外，跟师临床学习必不可少。每个教师都有不同的带教方法和风格，教师的临床带教水平在很大程度上决定了学生成长的速度。笔者认为，中医验案在临床教学中发挥着极其重要的作用，不仅可以帮助学生激发学习兴趣、增强信心、巩固专业思想，还可以深化学生对中医基础理论的认识，培养其临床辨证思维能力。因此，应该鼓励学习者在跟师学习的过程中，认真搜集和整理每一则临床验案，在整理的过程中加强思考，逐步养成自己的临床辨证思维，学以致用，不断提高临床诊疗水平。同时，笔者及团队将临床诊疗过程中收集的疑难病案汇编出版成专著，倡导学生积极发表中医验案论文［9-11］，让更多同行和患者从中获益，推动中医学术水平的发展，也让中医验案本身的价值得到更好的发挥和利用。