中医临床思维培养在中西医结合教学的实践 *

曾明星 胡 霞 吴永贵 刘雁云 戴 红 邹小娟 卞庆来

（湖北中医药大学基础医学院，湖北 武汉 430065）

中医学在几千年发展过程中形成了系统的医学体系和自身思维模式。随着现代医学的进入，中医和西医两种医学模式在中国大地上共存，二者在相互怀疑、攻讦中走向结合，中西医结合是时代发展的必然产物。然而，如何在中西医结合中取得最佳效果，让中西医结合发挥最大作用；在中西医结合教育中如何坚守中医都是我们面临的首要问题。笔者认为，在中西医结合教学中，需时刻坚持中医思维，才能不至于丢弃中医的根。中医思维是中医坚实的根基，中医临床思维贯穿于整个医学诊疗过程。临床思维水平的高低直接决定着疗效，提升思维能力，是锻造优秀临床人才的必经之路。笔者在阅读相关文献的基础上，结合自身日常教学体会，对如何在中西医结合教学中培养中医临床思维进行了探索，以飨同道。

1 中西医之不同

中医和西医研究的都是人的疾病，最终目的都是治愈疾病，但由于中医和西医根植于不同的文化背景，二者在指导思想、思维方法、诊疗手段等方面均存在明显差异。

1.1 指导思想的差异中医学根植于博大精深的中华传统文化，是中华优秀传统文化的奇葩，而中国古代哲学是中华传统文化的思想基础。中医学在几千年的发展历程中，不断汲取中国哲学思想中的精华，以气一元论、阴阳五行学说作为指导思想，用于阐释人体的生理、病理现象及规律，形成了一个完善的具有中华传统文化特色的医学体系。西医学是经典自然科学的产物，以解剖、化学、生物等来解释人体，以还原论作为指导思想，把人仅仅当作单纯的无机物、机械体，认为“身体是机器，疾病是机器故障的结果”，过分强调事物间的因果关系，对复杂的临床问题进行简单的还原性解释。

1.2 思维方法的差异中医学以取象比类的形象思维和推理演绎的抽象思维为主，依靠望闻问切搜集病情资料，依据中医基本理论进行综合、归纳、分析，最终得出病证的诊断结论。它注重人体本身及人体与外界环境的整体联系，注重宏观上的把握，但是由于过于抽象，不够具体，致使不能更深层次地揭示生命现象和疾病的本质。西医学则依托现代先进的科学技术，以实证方法探索人体生命奥妙和疾病现象，多从微观出发，以组织、器官、细胞、分子等作为研究对象，强调寻找病灶以及致病因子的重要性，这种方法有利于发现疾病现象的确切原因，针对性强。但人体是一个复杂的生物体，既有自然属性，又有社会属性，这种人为割裂内在联系的方法，不能全面反映复杂机体活动的真实情况，会造成认识上的片面性。

1.3 诊疗手段的差异中医更加强调生病的人，主张辨证论治。辨证论治是中医学的基本特点和精粹，通过对四诊中获取的所有病情资料进行综合分析，去伪存真，从整体上把握疾病的本质。把疾病看作是内外多种因素共同作用的结果，采用不同治则、治法调动机体的自我调节功能，促使机体趋于有序的平衡，从而达到治病的目的。中医因人制宜，具有较大的灵活性，但是对共性认识不足，不便于大规模推广。西医更加强调人所生的病，强调对病的深入认识，寻求疾病的确切病因，从不同层次上寻找病因所导致的病理变化，通过精准地去除病因或靶向阻断发病途径达到治疗的目的，精准度高，疗效明显［1］，但容易忽略个体的差异性。

2 中西医结合是时代必然的产物

如果只是单纯强调高度综合而忽视精确具体，就无法摆脱直观与思辨的桎梏，不只妨碍认识的进一步深入，在具体应用时，其准确性、可靠性也难以得到充分保证，其可重复性较差。反之，若把靠实体分析得来的知识绝对化，就会对事物缺乏一个整体、动态、相互联系的认识，难免带有机械、形而上学的弊病。不可否认，随着传统的生物医学模式向新的“生物-社会-心理”模式的转变，系统综合性研究方法逐渐受到普遍关注和青睐。但是，在我国的西医学体系中，占主要地位的仍然是“实体分析”性思维模式。生物学的实验分析方法、特异性病因观念和局部定位思想仍然是临床认识疾病、诊断疾病、治疗疾病的法宝。可见，现阶段中医和西医都不是人类认识健康和疾病的惟一方式，二者各具特色、各有所长，理应并驾齐驱。两种医学体系的真正结合不是简单地相互改造、诠释或替换，而应是在遵循各自发展规律的基础上，在各自发展规模基础之上的优势互补和相互配合。正如李致重教授所言：“中、西医工作者相互合作，中、西医学术相互配合，以提高临床疗效为目的实践活动，谓之中西医结合”［2］。

3 中西医结合教学中必须坚持中医临床思维

当前中医学教育基本上都是广义上的中西医结合教育，要在中西医结合教学中“守正”，就必须始终坚持中医临床思维。只有坚守中医临床思维这一底线，才会运用中医理论去辨证论治，才会运用中医方法治疗病证，才能凸显出中医的优势与特色，才能成为一名优秀的中医临床人才，才会不断地“创新”。

目前，存在多种中医临床思维模式，比如辨病为先、辨证为次，辨西医之病为纲、辨中医之证为目，辨病论治为经、辨证论治为纬，意会治病思维模式等。但是在当前中医和西医并存的局面下，普遍采用病证结合的诊疗模式，再一味只坚持传统的中医临床思维方式，显然难以适应当前的临床实际，运用起来难度增大。现代中医临床思维模式应在继承传统中医思维模式的基础上，创新性吸收西医的辨病思维，充分利用现代先进的诊疗技术和研究成果，弥补中医在辨病方面的不足之处，比如采取双重辨病模式，以更好地应对新病种的诊断和鉴别［3］，发挥各自的优势。

中医临床过程包括诊断、辨证、治疗三个主要方面，故中医思维的组成可以总结为诊断思维、辨证思维、治疗思维三个大的方面，三者既有区别，又相互联系。识症、辨证、立法、选方、用药丝丝入扣，体现了临床思维的整体性、连续性，是对辨证论治思维过程的精要归纳，中医临床思维的培养和建立，也主要从以上几个主要方面着手。

3.1 整体观念是中医临床思维的基本特点整体观念是中医学的基本特点之一，是我们在诊治过程中必须坚持的基本原则。整体观念强调在认识生理、病理情况时，把人自身和人与环境看成一个有机整体。因此我们在了解病情、治疗疾病时，不能片面地认识，需要透过现象看到本质，需要从整体角度理清人体内部及与外部环境的复杂联系，针对本质进行治疗，才能从根本上治愈患者。

3.2 四诊合参是中医临床思维的基本保证望闻问切是中医搜集病情资料的基本方法和手段，为获取全面、准确的临床资料，必须四诊合参，为后续的诊断奠定基础。在当前条件下，随着科学技术的发展，我们可以发现通过望闻问切发现不了的众多临床资料，比如通过听诊器获得的听诊信息，影像学、病理切片的图片等。此时我们可以将其作为微观辨证的资料，作为对四诊资料的延伸和补充，为我们辨证和评价疗效所用。

3.3 病证结合是现代中医临床思维的重要形式现阶段病证结合诊疗模式下，主要有以下几种形式：（1）中医辨病与中医辨证相结合，主要在纯中医诊疗中出现；（2）西医辨病与中医辨证结合，参考西医疾病的发展规律，然后进行中医辨证，这是现阶段最常见的一种模式；（3）在西医辨病基础上进行中医辨病、辨证，这是前面两种模式的结合，独立进行，需要大力推行。三种主要模式共存，医生需要在具体环境下，根据实际情况进行选用。

4 坚持中医思维的方式与方法

4.1 传承中医传统思维模式是树立中医临床思维的根基从文化深层结构看，正是传统中医思维决定了中医的本质特征［4］，中医思维是中医的核心。因此，探究传统中医思维方法，对于把握中医的科学内涵、构建现代思维方式具有十分重要的意义。

4.2 衷中参西把握西医思维模式的优势中西医优势互补西医学是建立在现代医学技术（包括解剖学、组织胚胎学、生理学、病理学、生理病理学、生物化学、细胞学、微生物学、免疫学等）基础上的。中医医生尽可以将西医学关于疾病的诊断和治疗拿来为己所用，取西医思维的优势，以中医思维为主体，将两种思维联合运用以获得临床最优决策，最终造福广大患者。

4.3 去除影响中医思维的因素是建立中医临床思维的关键

4.3.1 加强传统文化与经典学习中医根植于中华传统文化，建立中医思维模式需要从传统文化与经典著作中汲取精华［5］。而相关教育方面的实践也证明，在传统文化大背景下，对中医经典的研究和继承，能使人更加深刻尖锐地认识到中医的本质，并能在学习中发现问题、提出问题，进而解决问题。

4.3.2 改革中医传承和教学体系中医经典传统的院校教学模式，多以课本为中心，偏重理论上的讲授，与临床实际联系不紧密。同时，中医院校多采取西医院校教学模式，在课程设计上，中医课、西医课、基础课并行，来回穿梭，干扰了中医思维的建立，虽然提高了教授的整体效率，也实现了教育的普及，便于规模化培养医生，但却忽视了个性的培养。加强中医经典的学习，恢复中医师承的传统，才能从理论和实践方面为建立中医临床思维奠定基础。

4.3.3 传统中医思维和现代医学思维模式共存中医注重整体，西医侧重个体。中医重视直觉，突显体悟思维，对人的要求高；西医重视实证，突显量化思维［6］，对技术的要求高。与现代医学相比，中医显得笼统和模糊，不够重视论证；与中医学相比，现代医学忽视了整体以及个体间的相互关联，割裂了人体原有的横向联系，以统一标准看待有差异的个体，结论往往有偏差。将两种思维对比可知，中西医大异其趣，既相互冲突，又相互为用。

4.3.4 借鉴现代循证医学证据结局是创新中医临床思维模式的重要途径随着现代化和全球化观念的日益深入，偏向于宏观的中医疗效证据，由于不能被精准地量化，很难被广泛地认同。要用能被广泛认同的方式、方法说明中医的疗效，就必须结合现代医学的一些先进手段，如运用循证医学、系统评价或Meta 分析等方法，以期解决中医临床疗效评价的瓶颈问题［7］。

5 中医临床思维培养的误区

在中西医结合教学中，注重中医临床思维培养的同时，需要避免以下误区。

5.1 注意辨病与辨证的结合病和证可分别从不同层面揭示疾病的矛盾，病偏向于对基本矛盾的把握，证偏向于对主要矛盾的把握，二者侧重点不同，不可偏废。过度强调辨证而忽略辨病，不能从整体上把握疾病发生、发展及预后规律，可能贻误病情，造成误诊误治，甚至造成医疗事故；单纯强调辨病，而忽视辨证，就会丧失中医辨证论治的优势。

5.2 注意诊断与治疗的结合正确的诊断是为后续的治疗服务的，中西医结合不仅在诊断时强调中医辨病、辨证与西医辨病，在治疗的所有环节中应强调中西医治疗的全程介入，探索二者结合的有效节点、二者的有效参与方式，使中西医发挥各自的优势，进而最大限度减轻不良作用，增强治疗效果，切实为临床服务。

5.3 摒弃一味强调辨证分型的局限性为了教学需要，我们常常将某一疾病按照证候分布规律或者临证经验分为常见的几种证型进行论治，此种方法便于教学，有利于学生建立对病证的初步认识，为后续治疗奠定一定的基础。但是此种方式不利于中医临床思维的培养，应当坚持辨证论治，在辨证分型中加入病机的讨论，让学生对病的发生、发展及预后整个过程有深入了解；并加入医家的不同认识，帮助学生拓展诊治思路，使其能做到随证治之。