从肝火论治青光眼

牛金明 张花治

（1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学中医五官学科教研室，甘肃 兰州 730000）

青光眼是不可逆性失明的主要原因，青光眼患者约占全球失明总数的6%［1］。据估计，到2040 年，全世界青光眼患者约为1.11 亿［2］。眼压升高是青光眼的主要危险因素，持续的眼压升高，导致视网膜神经节细胞损伤和凋亡，随后导致视神经纤维丢失，造成不可逆性视力损害［3］。青光眼归属于中医学“五风内障”的范畴，在疾病的不同阶段，依据视瞳神的颜色分别命名为青风内障、绿风内障、黄风内障、黑风内障、乌风内障，较常见的是青风内障和绿风内障，分别对应西医的原发性开角型青光眼和急性发作期的闭角型青光眼。近年来，我国青光眼患者逐渐增加，急需进一步探寻青光眼的病因、发病机制和治疗方法，通过早期干预，尽早阻止视力进一步损害，保存现有视力，防止致盲。在临床工作中，不少的青光眼患者平素脾气急躁易怒，发病时常伴有肝火的一些表现，如头痛、胸胁满闷不舒、睡眠差、口干口苦、大便偏干、小便黄等，从泻肝火的角度进行治疗效如桴鼓。遂现从肝火与青光眼的关系方面进行探讨，为临床治疗肝火所致的青光眼提供理论依据。

1 肝火目联系密切

1.1 肝与目《素问·金匮真言论》述：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”，《灵枢·五阅五使》曰：“目者，肝之官也”，由此可知肝主目、目为肝之外候。细思可知，肝经、肝气、肝血和肝液均与目联系密切。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”，详细描述了肝与目有经络相通。《灵枢·脉度》指出：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，《灵枢·本神》亦说：“和喜怒而安居处……如是，则僻邪不至，长生久视”，由此可知，肝气调达，目方能辨色明视，长久不衰。《素问·五脏生成》明确提出“肝受血而能视”，可知肝血可为眼提供所需的精微物质，濡养眼目，以保障眼功能正常发挥。“泪为肝之液”，肝主疏泄，化液为泪，以润泽目珠。总之，肝与目联系非常紧密，目功能的正常发挥，依赖于肝经的通畅、肝气的调达、肝血的濡养和肝液的润泽。

1.2 肝失疏泄 化生邪火肝喜条达而恶抑郁，肝最基本和最重要的生理功能是“主疏泄”，“疏泄”包含疏通、发泄、条畅之意。肝的疏泄功能正常，才能对全身气机起到调畅作用。生理情况下“木生火”，肝木化生生理之阳，起温煦、助运化之功。若肝失疏泄，则会化生邪火，即“肝火”，常常有两种情况：一是疏泄无力，致气机运行的通道受阻而气机郁结，可表现为胸胁疼痛，妇女经前期乳房胀痛、小腹胀痛等，即“肝气郁结”，若肝气郁结日久，则会化为肝火。二是疏泄太过，肝气升发过亢，而成肝火。肝火亢盛，可上、可下、可横，纵横肆虐，无所不及。肝火可上扰头面，致头面耳目不适，如目赤肿痛、面红头胀、耳鸣耳聋、急躁易怒等；木火刑金，致咳嗽咯血；肝火扰心，致心烦失眠；肝火下注，可致尿频、尿急甚至尿痛，脚趾红肿热痛，妇女带下量多色黄、外阴瘙痒，男子阴囊潮湿等；肝火横逆犯胃，致胃脘灼热疼痛、嗳腐吞酸，甚至呕血。

1.3 肝火易致青光眼目居高位，且手足三阳经或起于目，或止于目，或循于眼周，火性升腾炎上，遂目易被火邪侵袭，甚至有“目病属火”之说。火邪有诸多来源，有外感六淫所化之实火，阴虚火旺、气虚火旺之虚火，据发病脏腑不同而又分为肝火、心火、肺火、肾火、脾火、胃火等，情志内伤、五志过极亦可生火。诸火皆可使目病，但以肝火最为主要，因肝经、肝气、肝血和肝液均与眼密切相关，肝之气火升腾于上，易冲于目，若阻遏气机，使目中玄府闭塞，神水排出不利，积聚过多，则发为青光眼。患者发病时除有视力下降、虹视、眼珠胀痛、视野缺损等眼部症状外，还伴有口苦、咽干、耳鸣、便秘、心烦易怒等症状，平素常伴有较大的心理压力，处于焦虑紧张状态，遇事易怒，脾气暴躁。其致病因素以“郁”“火”为主，中医将其辨为肝火炽盛证，也有气火上逆之称。

孙河等［4］观察发现肝郁气滞证与肝火炽盛证常见于急性发作期的闭角型青光眼患者中；董霏雪等［5］从中医体质学方面研究发现，气郁体质在闭角型青光眼患者中最常见，也出现在高眼压型原发性开角型青光眼和青光眼术后患者中。

2 肝火所致青光眼的治则治法

2.1 治则肝火所致青光眼的症状多类似于急性闭角型青光眼，属中医学“绿风内障”范畴，证型属肝火炽盛，也有学者称为气火上逆或肝胆火炽，但都以清泻肝火、明目利水为基本治则。

2.2 治法

2.2.1 中药治疗治疗的经方有丹栀逍遥散、绿风羚羊饮。名医李熊飞擅合用复方槟榔煎与成药石斛夜光丸治疗此型青光眼，常用中药有槟榔、羚羊角、夏枯草、生石膏、生石决明、大黄、泽漆、五味子等［6］。国医大师唐由之常用中药汤剂结合控制眼压的滴眼液和手术共同治疗，石决明、珍珠母、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、丹参等较为常用［7］。王利民等［8］提出在清泻肝火、明目利水同时还要注意：（1）疏肝理气、调畅情志。因为该证型的病机基础为肝失疏泄、气机郁滞，治疗上可适当加入柴胡等疏肝之品。（2）注重“治未病”思想。要阻止病情恶化、视功能损害加重，甚至致盲。（3）津血同源，气滞血瘀则水停，治水必要治血。目中神水，依靠肝之真血化生，缺少神水、真血的濡养，视网膜、视神经失养，视功能则会进一步受到损害。国医大师唐由之在青光眼患者的治疗中也会灵活应用熟地黄、当归等养血补血，用丹参、川芎活血行血，促进眼部功能的恢复、全身症状改善［7］。

2.2.2 针刺治疗针刺治疗青光眼的选穴较为灵活，常以“腧穴所在，主治所及”为主要原则，并与远端取穴、辨证取穴相结合。眼周常选择的腧穴有睛明、太阳、球后、承泣、攒竹、四白、瞳子髎等；经络中选择足三阳经较多，如足少阳胆经上的风池、光明，足太阳膀胱经的肝俞、胆俞，足阳明胃经的足三里；通常还会选择“开四关”，即双侧合谷穴加太冲穴；针对肝火炽盛型青光眼，会加入清泻肝火、疏肝理气的腧穴，如行间、期门［9］。

3 验案举隅

张某某，男，64 岁。2021 年7 月5 日就诊。主诉：左眼眼压控制不佳3 年，眼胀伴头痛2 d。病史：患者3年前突发左眼视物模糊，伴眼胀，就诊于当地医院，诊断为“左眼原发性闭角型青光眼”，经药物降眼压治疗后症状缓解；患者拒绝手术治疗，其后3年来病情反复，多次调整降眼压的药物组合，左眼眼压控制欠佳，波动于18.0～27.0 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），视力缓慢下降。2 d前与他人争吵后出现左眼发胀伴头痛，急来甘肃中医药大学附属医院就诊。刻下症见：左眼视物模糊、憋胀、畏光，伴头痛，胸胁满闷不舒，口苦，纳眠欠佳，小便正常，大便偏干，舌边红、苔薄黄，脉弦数。检查：矫正视力为右眼（OD）：0.8，左眼（OS）：0.3；眼压为OD：16.5 mm Hg，OS：56.2 mm Hg；裂隙灯下见：左眼结膜充血，角膜轻度水肿，前房变浅，晶状体轻度混浊；眼底立体照相：左眼视盘边界清，色变淡，盘沿窄，动脉变细，静脉迂曲，动脉管径∶静脉管径（A∶V）=1∶2，网膜呈豹纹状改变，黄斑中心凹反光欠清；右眼晶状体轻度混浊，其他无特殊。西医诊断：左眼原发性闭角型青光眼急性发作；中医诊断：绿风内障（肝火炽盛证）。治疗：（1）滴眼液：1%硝酸毛果芸香碱滴眼液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H19983028），滴左眼，15 min 滴1 次，共3 次，然后2 h滴1 次，直到眼压下降，改为每天3 次；1%布林佐胺滴眼液（比利时s.a.Alcon-Couvreur n.v.，注册证号H20140976，产品批号：VW600A），滴左眼，每天3 次；2%盐酸卡替洛尔滴眼液（中国大冢制药有限公司，国药准字H10970025），滴左眼每天2 次；他氟前列素滴眼液［参天制药（中国）有限公司，国药准字J20150131］，滴左眼，每晚1 次。（2）针刺治疗：以清肝泻火、开通玄府为原则，处方如下：主穴：百会、印堂、风池（双）、睛明（双）、太阳（双）、球后（双）、承泣（双）、三阴交（双）、足三里（双）；配穴：天枢、期门、合谷（双）、太冲（双）；操作：期门、合谷（双）、太冲（双）、风池（双）、太阳（双）用泻法，余穴用平补平泻手法，留针30 min，每天1 次。结果随访：每天监测眼压，左眼眼压持续下降，1 周后（7 月12 日），患者左眼房角开放正常，结膜充血、角膜水肿均减轻，头痛明显缓解，偶有胸闷不舒、口苦，纳欠佳，大便干，舌边红、苔薄黄，脉弦数。继续上述滴眼液和针刺治疗1 周后（7 月19 日），左眼眼压维持在16.5～18.0 mm Hg，左眼视力恢复至0.5，头痛症状好转，胸胁胀闷感消失，纳可，口苦不再，大便正常，舌淡红、苔薄黄，脉弦，停用1%硝酸毛果芸香碱滴眼液，继续滴用其余滴眼液。2个月后（9 月6 日）复查，眼压控制可，未见其他不适，只滴用1%布林佐胺滴眼液。1 年后电话随访，眼压控制在正常范围，未升高。

按语：患者受周围环境长期影响，形成了肝郁体质，气机郁滞，致胸胁满闷不舒、大便干结；吵架大怒之后，肝脏疏泄太过，肝火上炎，故见头痛、口苦；肝火及目，阻遏气机，闭塞目中玄府，神水排出不畅，故见视物模糊、目珠憋胀、畏光。急则治其标，中西医治疗方案相结合：用降眼压的滴眼液控制眼压，同时选用双侧睛明、太阳、球后、承泣等眼周局部的穴位以疏通经络、行气导滞，降低局部压力；加百会、印堂以清利头目、开窍安神；配合期门以疏肝、降气泻热；合谷位于阳明经，阳明为多气多血之经，故合谷主调气；太冲为肝经原穴、腧穴，土为木所克，“腧主体重节痛”“荥腧治外经”，故肝经气郁及经脉所过之体表疾病皆可取太冲；合谷、太冲相配为“天门地户”，开四关以调节气机，配合天枢穴调整整体的阴阳平衡，为郁结之气打开通路；风池为手足少阳经及阳维脉的交会穴，具有清利头目、通脑开窍的作用，因穴性、定位和归经的特性，尤善治疗头面诸疾，针刺风池穴可安神、祛风、行气通络，可治疗神志病、外感病及经络所过部位病症；足三里可调节脾胃功能，使胃腑“以降为顺”，引气下行；三阴交为足三阴经交会之穴，三阴经属阴，血分属阴，故可通过三阴交同时调节三阴经之血分，从而调节全身的血分疾患；三阴交配合谷可气血、阴阳同调，治疗气血不畅所致的诸多疾病。诸穴合用，既可急治其标，又可在缓解期调理体质以治其本。

4 讨论

青光眼作为第二大致盲性眼病，给患者造成很大的心理压力。一部分患者发病与情绪波动有着密切的关系，遇事急躁易怒，容易化生肝火而发病。特别是闭角型青光眼，好发于气郁质人群，是眼科中最为常见的心身疾病之一。中医在调节情志方面独具优势，擅于通过中药、针刺、拔罐等多种手段疏通气机、调畅情志。在早期青光眼患者中，可使用中医方法整体调理，祛除“郁”“火”等致病因素，以达“既病防变”之效，降低其复发率。青光眼患者发病时，在选择使用滴眼液、激光、手术等方法降眼压的同时，加以中医手段，中西结合治疗可更有效地控制眼压，同时，中药、针刺等还可促进眼部血液循环、减轻视网膜细胞的氧化应激反应、保护视网膜神经节细胞，对视功能有一定的改善作用［10］。理论指导临床实践、临床应用以验证理论，希望借此能进一步完善中医防治青光眼的理论基础，为青光眼患者提供更多的干预手段。