可弯曲支气管镜诊疗技术的教与学探讨

李文君 陶红艳 兰州大学第二医院,甘肃省兰州市 730000

可弯曲支气管镜诊疗技术是呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段和方法。近年来,随着气管镜各项诊疗介入技术的不断涌现,其临床诊疗价值越来越高,应用范围日益扩大,在多个学科如呼吸科、胸外科、重症医学科、麻醉科等重要性也日益突出[1]。如今以支气管镜诊疗介入技术为主要组成部分的介入肺脏病学,已发展成现代呼吸病学重要的亚专科之一,对现代呼吸病学起着重要的支撑作用[2]。因此可弯曲支气管镜诊疗技术是呼吸科医生必须掌握的一项专业技能。我院作为一家教学医院,在近三十年的气管镜诊疗技术教学方面积累了大量经验,在工作中我们体会到对初学者进行系统有组织的专项学习,能帮助初学者快速掌握可弯曲支气管镜的操作方法,并且通过实施有效的医学教育培训计划,可以提高呼吸专科医师的综合素质和能力。本文在初学者的培训过程中,采用以团队协作为基础的TBL教学法进行可弯曲支气管镜操作教学,4人为1组,设立1位组长,理论学习、模拟训练及实际操作均以小组为单位进行学习、讨论及训练[3]。

1 扎实的理论基础

“理论学习是实践的基础”,知识的获取是准备、预主动阶段,扎实的理论知识是可弯曲支气管镜诊疗技术的基础,对实践操作具有非常重要的指导作用。指定带教老师为呼吸内镜经验丰富的副主任医师或主任医师,带教老师给支气管镜初学者制定详细、系统的理论学习任务,每周举办1次支气管镜相关知识专题讲座及1次组内讨论,带教老师对初学者进行观察、提问、考核,及时了解其学习情况并进行有效的理论指导,帮助学生顺利完成基础理论学习任务,时间为4周。

首先,熟悉呼吸道的解剖结构,包括上、下呼吸道。气管镜检查要通过上、下呼吸道,并且呼吸道是气管镜检查和治疗的主要对象。只有了解了呼吸道的三维立体结构,才能顺利进境并熟练进行诊疗操作,因此初学者要熟悉牢记呼吸道的正常解剖结构,每个叶段支气管的开口走行都有规律可循,发生变异的只是少数,只有对正常解剖结构熟记于心,操作才能得心应手。

其次,加强胸部影像学的阅读水平。胸部影像学阅读是呼吸科医生必备的一项专业技能。加强胸部影像学的学习,提高阅片水平,才能快速、准确地在胸部CT上定位病灶所在位置,并根据CT具体表现提前准备气管镜诊疗过程中所需的辅助器械,才能在操作过程中心中有数,有的放矢,缩短检查时间,提高检查结果的阳性率,减少漏诊。尤其现在肺部结节检出率的增加,若要支气管镜下活检明确结节的性质,术前胸部CT的定位尤为重要。

再次,认真学习气管镜检查的适应证和禁忌证,以及常见并发症和处理原则。随着支气管镜不断更新迭代,可弯曲性支气管镜管径小,视野清晰,体位不受限,气管镜检查和治疗的适应证范围越来越广,禁忌证范围也越来越小[2]。阅读支气管镜诊疗技术相关书籍及指南,认真学习常见的适应证和禁忌证,根据患者的病情权衡利弊,规避风险。气管镜检查并发症的发生率相对较低,但有时也会出现严重甚至危及生命的并发症[4]。掌握常见并发症及处理原则,术前准备必要的抢救设备,操作过程中提高警惕,力争做到患者安全第一。

最后,熟悉可弯曲支气管镜的结构和性能。“工欲善其事必先利其器”,只有熟悉支气管镜的工作原理,熟悉支气管镜的结构及每个部件的性能,把支气管镜的各部系统调试到最佳状态,操作时才能得心应手,也有利于支气管镜的维护与保养,减少因操作不当而导致支气管镜损坏。

2 实际观摩及模拟训练系统的使用

“理论学习的成效要在实际中深化”。现在的教学目标应转变为以学生为中心,可衡量、可实现、相关、及时以最大限度让学生学习每项技能,让学生有机会听、观察、实践。由于气管镜检查大多是在局麻下进行,手法不熟练会大大增加患者的不适感,甚至会导致并发症的发生。规范的操作在一定程度上可减少患者的不适感,对于操作者可形成良好的习惯。所以在理论落实到实践操作过程中,初学者还需要进行实际观摩及模拟系统的训练。

观摩带教老师操作之前,带教老师提问支气管镜操作的相关知识,分别由组内成员回答,其他成员补充。上级医师边操作边进行详细讲解,以便于学员将书中所学与眼中所看相结合,并熟记支气管镜检查过程中具体操作步骤及相关器械使用方式。随着短视频逐渐成为一种教学媒介,创造性地将短视频贯彻气管镜教学中,可以提升初学者基础操作的认识和能力,增加学员的学习积极性,初学者可通过短视频熟悉及回顾学习内容[5],要求每位学员观摩带教老师操作20例以上患者。

随着计算机多媒体技术在各个领域的广泛应用,模拟支气管镜介入技术教学的软件和硬件陆续被开发出来,使得支气管镜诊疗技术教学的可操作性更强。利用仿真支气管镜模拟训练器,进行支气管镜诊疗介入技术仿真教学,可以满足法律和伦理道德上的约束,给实习医生提供标准化和规范化的培训[6]。微格教学法,是一种创新的学习教学技能的教师培训技术,在医学教育中起着举足轻重的作用,利用现代的录音、录像等设备,训练某一技能技巧的教学方法。它采用真实的教学情境来发展技能和有助于加深对教学艺术的了解,这种方法包括“计划、教学、观察、再计划、再教育、再观察”,降低了真实教学的复杂性,使初学者在每个练习环节后都可以寻求即时反馈。

我院内镜培训中心使用型号BF-260的呼吸内镜进行模拟训练,联合微格教学法,每次模拟操作30min,每周3次,每位医生至少完成30例的全程模拟操作,包括进入鼻道、声门、气管、叶段支气管。操作过程中,由指导教师对内镜医师操作进行全程多角度拍摄,之后共同观看操作视频资料,对操作过程进行点评和分析[7]。

通过上述模拟训练,初学者可以获得同临床实际操作逼真的手感和体验,提高了实践操作技术,规范操作过程。并且有助于初学者消除错误,培养更强的教学技能,增加了学生的自信心,提高了课堂教学的质量,发展课堂管理技能[8-9]。在互动的技能获得阶段,带教老师和同伴可以提出建设性的评价,这样每个学生扮演着双重角色,即培训生和评估者。通过微格教学法,初学者和带教老师通过视频回顾发现,及时纠正在气管镜操作过程中的不良手法和习惯。

3 严格规范实际临床操作

“理论学习的方法必须与工作实践相结合”。气管镜技术是一项临床操作技术,理论再丰富还是要落实到实际的操作中,即使使用模拟训练器,其过程与真人实战还是存在很大的差异,如配合问题、对不适的反应、严重的咳嗽反射以及喉痉挛、出血处理等。需要从模拟教学情境中得来的技能真正整合和转移到实际操作中,因此严格规范实际临床操作至关重要。模拟训练器操作考核合格后方可进行实际操作。

第一步,术前讨论。针对患者具体病情,仔细阅片,对检查目的、操作方法、注意事项等进行讨论。通过讨论确定麻醉方式、进境路径、操作方法、进一步的操作如灌洗、刷检、活检等,以及相应的手术预案及急救措施。

第二步,充分的医患沟通。向患者及家属交代检查目的、意义、常见并发症,征得患者及家属的知情同意。让患者大致了解检查过程中可能出现的不适反应,告知患者配合检查的方法,取得患者的理解和信任以便减轻患者心理恐惧,在检查过程中充分配合。

第三步,注重操作细节。采用可视化的技术教学,有专门的录像设备可以边操作边录像,便于学生操作后复习[10]。初学者在上级医师指导下操作,操作过程中控制好支气管镜行进的方向,保持镜身稳定,要做到心中有数,根据各支气管开口及走行的方向,把握行进的方向,在进入下一级支气管之前调整好准备进入的镜头方向。操作轻柔,进退有度、缓进缓出,视野清晰,避免盲目进出气道,减少触碰气管壁的次数。如果没有熟练掌握支气管镜操作细节,视野模糊、动作粗暴,可能导致患者极度呛咳,严重者可能引起气管痉挛、大出血,甚至窒息、呼吸衰竭等严重并发症;并且操作不当还可损坏支气管镜。支气管镜初学者要在指导老师的指导下完成 50例次的操作才能胜任独立支气管检查操作。

第四步,学会归纳总结。初学者在每次操作后,要对自己在操作过程中的经验教训进行分析总结,同组组员指出存在的问题,指导教师给予适时点评,并对操作中的难点进行重点讲解,缩短了学习曲线,让初学者的操作能力在实践和交流总结中逐步提高。无论如何,熟能生巧是所有手术操作所必需的[11]。通过反复的临床实践、小组成员的补充、指导教师点评及自己经验总结,初学者由在指导教师的指导下完成操作到完全胜任独立工作。

总之,支气管镜检查与其他内镜检查一样是操作性很强的一项技术,同样需要扎实的理论指导和反复的临床实践;模拟训练器与真人实战虽然存在着很大的差异,但在人体实施操作前,通过虚拟支气管镜训练器训练可以加快学习进度。通过系统的学习和操作,规范了初学者支气管镜的操作,并提高操作的熟练程度。因此,可弯曲支气管镜诊疗技术初学者在全程操作过程中,认真学习并牢记有关的基础理论,严格遵守操作规范,时刻牢记人文关怀,在实践中加以对照总结才能不断积累经验,以此不断提高技术水平。