归灵汤加减治疗新冠后遗症之顽固性神经性皮炎*

吴璐华 王 宁 南京中医药大学,江苏省南京市 210023

随着近年新冠病毒感染人数激增,其伴随的多系统损害愈发得到关注,在引发咳嗽、胸闷等呼吸系统疾患的同时,也引发了一系列肺外症状。笔者于临床诊疗发现多例患者新冠后出现神经性皮炎症状,总结认为其与肺、脾两脏关系密切,临证以古方归灵汤加减,结合健脾祛湿、清热养血之法可取得较好疗效。

1 神经性皮炎概述

神经性皮炎(Neurodermatitis ND)是一种以皮损呈苔藓样改变为主,伴有阵发性瘙痒的神经功能障碍性皮肤病,又称慢性单纯性苔藓,可与机械摩擦、精神压力、饮食不节等因素相关,严重影响患者睡眠和生活质量,给患者带来极大的身心痛苦[1]。研究表明,神经性皮炎与变态反应、内分泌及神经功能紊乱、遗传因素等相关,临床常用的治疗方式包括抗组胺、抗菌、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗、紫外线照射光疗、液氮冷冻等外用局部治疗,可短期缓解局限区域皮炎症状,但对于大面积、周身爆发型疗效不佳,且久服西药易出现肝肾功能下降、胃肠道损害、耐药性差等副作用,而中医药治疗神经性皮炎历史悠久,经济安全,疗效突出,临床应用前景广阔,具有较大发挥空间[2]。

2 归灵汤加减治疗新冠后遗症之神经性皮炎

2.1 新型冠状病毒与神经性皮炎 2023年初,新冠疫情全国大面积爆发,时值寒冬,寒湿易犯,且阳性患者多呈现恶寒低热、肌肉酸痛、咳吐白痰等寒湿证候,辨证当属“寒湿疫”。临床观察发现,新冠一系列后遗症,除久咳、胸闷,诸多肺外症状如失眠、月经不调、神经性皮炎等也层出不穷。2020年初,新型冠状病毒伴荨麻疹样皮肤损害的相关性报道由南方医科大学最先发布,随着新冠病毒感染人数的增加及临床观察周期长,越来越多的皮疹表现得到广泛关注,至今已报道的皮损包括红斑及荨麻疹型、水疱及水痘型、瘀点及紫斑型等[3]。目前关于新冠病毒伴随的皮肤损害尚无系统研究,但最新研究表明相应的皮损表现并非病毒直接侵袭所致,而是与免疫系统的激活有关相关,牵涉到血管紧张素转换酶-2(ACE2)受体与病毒结合、细胞因子异常活化增生引发的一系列不良反应[4]。笔者于泰康仙林鼓楼医院就诊发现,多例患者出现新冠后ND症状,其中部分患者为原有皮肤病,新冠感染后,皮损增加;部分患者为感染新冠后突发皮疹,周身瘙痒。

2.2 神经性皮炎的中医源流 神经性皮炎一名在中医古籍中并未明确提及,但其临床特征与皮疹形态与中医所言“牛皮癣”“湿疮”等有异曲同工之处。可由外感风、寒、湿、热邪郁于肌腠,或五志过极,郁而化火而生;饮食肥甘厚腻,湿邪内生;先天禀赋不足等因素导致皮炎发作。《妇人大全良方》首提“治风先治血”之论,历代医家亦不断完善消风医表之理论。但随着社会经济的发展及生活方式之变迁,当今之人,多食肥甘,情志不畅、起居无常,外在症状表现不可仅仅言表,还需考虑脏腑气血变化之所为,需知“有诸形于内,必形于外”。神经性皮炎多与肺、脾两脏失常,风、湿、热、燥邪等搏结相关。肺主皮毛,为娇脏,易受外邪所扰,其开窍在鼻,鼻窍与肺相连而与外界相通,外邪自肺卫肌表入侵,子病及母,肺失宣肃降,脾失运化,而脾主肌肉,脾失运健则充养卫表之气血削弱,营卫不和,肺脾两虚。《黄帝内经》有云:“诸湿肿满,皆属于脾”,且肺、脾同属太阴经络,脾虚而肺卫亦不固,易感外邪,肌表失养,日久湿热内蕴,内外邪气夹杂,蒸于肌表,而疹发身痒。笔者从肺、脾两脏入手,治以健脾祛湿、清热养血之法,以归灵汤加减治疗顽固性神经性皮炎疗效显著,现总结经验以飨读者。

2.3 归灵汤治疗新冠后遗症之神经性皮炎 新冠感染总属“寒湿疫”,神经性皮炎患者自身脾虚,内不能运化水谷,外又复感寒湿,而肺为水之上源,主通调水道,肺气失宣而水湿内停,内外之邪搏结,同气相求,郁于肌腠,而肤痒难耐。神经性皮炎的发生不仅与感受外邪相关,其临床表现及病情发展更与自身体质关系密切。章虚谷于《外感湿热篇》中云“六气之邪,有阴阳不同,其伤人也,又随人身之阴阳强弱变化而为病”,阳盛之人无论感受寒邪、热邪,其疾病表现均可热化,临床治疗在关注皮损表现的同时,更需分析患者自身体质,辨其阴阳,笔者发现归灵汤对于素体热象出现皮损表现的患者疗效显著。归灵汤出自明代大家陈实功所著之《外科正宗》,于杨梅疮论第三十六中言:“总由湿热邪火之化……故气化乃脾肺受毒,其患先从上部见之,皮肤作痒……体弱者归灵内托散,即归灵汤”。原方药物组成为:川芎、当归、白芍、熟地黄、薏苡仁、木瓜、防己、天花粉、金银花、白鲜皮、人参、白术、甘草、威灵仙、牛膝、土茯苓。结合现代生活环境及ND疾病发展特点,ND病程初期多为脾虚失运,湿热夹杂,蕴于肌肤,日久伤阴化燥,血虚生风,肌肤失养。加之时代变迁,当今之人生活条件较人优越,饮食过而不及,纯虚之人少见,多为虚实夹杂,当泻其有余而使阴平阳秘,临证当辨证加以清热利湿解毒之品,故加减后药方如下:土茯苓、金银花、白花蛇舌草、生白术、茯苓、当归、赤芍、生地黄、地骨皮、知母、蛇床子、地肤子。方以土茯苓、白花蛇舌草、金银花清解热毒;神经性皮炎患者体内湿热交驳,如油和面,病势缠绵,以白术、茯苓健脾祛湿,使得湿去热孤;再以当归活血补血,生地凉血滋阴润燥,赤芍活血散瘀,结合“治风先治血,血行风自灭”之论,表里兼顾,凉血与活血并用,使得血热得消而无耗血之弊;再伍地骨皮透散营分血热,以知母滋阴润燥,蛇床子、地肤子清热利湿、祛风止痒。诸药合用,共奏健脾利湿、清热养血之功,内外分消,使得湿去热散,土旺金濡,则肺主皮毛之功可行。

3 案例举隅

患者男,53岁,2023年3月4日因“后背皮肤瘙痒甚3个月余”来我院就诊,患者于注射新冠疫苗后不久身体大面积突发皮疹,2023年1月感染新冠后周身瘙痒性皮炎加重,瘙痒剧烈。外用药膏治疗效果皆不佳,前来就诊。刻下:后背皮肤晦暗,皮疹连片,少有脱屑,面色晦暗,舌淡苔腻。西医诊断:神经性皮炎。中医诊断:湿疹,属湿热内阻、肺脾两虚之证。治以健脾祛湿、清热养血之法,以归灵汤加减。予以组方:当归12g,生地黄12g,赤芍10g,牡丹皮10g,鸡血藤8g,黄芩15g,浙贝母12g,酒大黄3g,焦栀子12g,炒白术15g,山药10g,土茯苓15g,白花蛇舌草15g,金银花20g,连翘10g,茯苓20g,泽泻10g,川楝子10g,龙胆6g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。2023年3月18日,复诊,后背皮肤颜色较前好转。上方加麸炒苍术10g,麦冬20g。续服14剂,每日1剂,早晚分服。2023年4月8日,复诊,时有疹起,平日自觉口苦,舌淡苔腻。前方去牡丹皮、鸡血藤、生地黄、炒白术、山药,改土茯苓20g,龙胆8g,浙贝母15g,加知母10g,苍耳子10g,地骨皮15g,续服14剂,每日1剂,早晚分服。2023年4月22日,复诊,近来好转,舌淡苔腻。继服14剂,每日1剂,早晚分服。2023年5月6日,复诊,皮疹好转,舌淡苔腻,上方改连翘12g,继服14剂,每日1剂,早晚分服。2023年5月20日,复诊,近来仍口苦,舌淡苔腻,上方加龙胆10g,改白花蛇舌草20g,继服14剂,每日1剂,早晚分服。2023年6月8日,复诊,口苦,舌瘀苔腻,上方加白鲜皮8g,继服14剂,每日1剂,早晚分服。

4 讨论

上文提及的患者于新冠感染后全身皮疹加重,其火热内蕴,脾虚湿困,又外感寒湿疫毒,邪热从化,湿热交驳,蒸于肌表,而疹发加重。以土茯苓、白花蛇舌草、金银花清热解毒利湿,现代药理研究表明,土茯苓中的落新妇苷及金银花、白花蛇舌草中的多糖成分可有效抑制巨噬细胞过度炎症反应,调节免疫功能[5-7]。当归、生地养血活血,合地骨皮与赤芍、牡丹皮激荡血分之热,浙贝母、连翘入肺经,化痰解毒散结,再伍茯苓、泽泻,给邪以出路,由于患者平素热盛,故临证增加川楝子、龙胆清泻肝火,纠正体质偏颇。新冠病毒感染后,伴随一系列肺外症状,ND责于肺、脾两脏,与风、湿、热、燥邪密切相关,更与自身寒热体质关系密切,自身体质不同,外邪刺激后其伴随的临床表现及病程进展亦有不同,即使感受寒湿之邪,亦可从阳化热。笔者发现以健脾祛湿、清热养血之法以归灵汤加减治疗素体热盛者疗效显著,但需知ND治疗不可一概而论,更需把握疾病进程,了解疾病进展不同分期,本病前期多湿热内蕴,日久血虚生风,燥邪内生,临证处方当审时度势,而证随人变,临床诊疗时不仅要做到辨证论治,一人一方,还需考虑不同体质易患疾病不同,体质不同疾病发展趋势亦有不同。本篇所举案例患者,平素阳亢,肺脾两虚,外感后病易热化,而湿热郁蒸,肌表失养,临证亦当辨体施治。此外,ND临床研究多以短期随访为主,笔者将进一步延长随访时间、增加患者样本量并长期综合判断疗效,以更好地指导临床实践。