取象思维在中医思维培养中的重塑和探索*

刘凌云 广州中医药大学基础医学院,广东省广州市 510000

中医教育必须从中医思维入手,这不仅是区别于现代医学的根本所在,也是发展推进中医教育所必须关注的重要领域。著名物理学家海森堡曾说过:“我们所观察的不是自然的本身,而是由我们用来探索问题的方法所揭示的自然。”也就是说,我们所观察的事物和对象,包括生命现象,是经过认知主体思维加工后的产物,这个思维方式和思维过程掺杂着特定的世界观和方法论,而不是像一面镜子只是被动地消极地直观反映。《周易·系辞》上讲:“仁者见之谓之仁,智者见之谓之知。”这里的“谓之”,同样是表述了认知主体在经过某种思维方式加工处理之后呈现出不同的结论或结果。

因为各种原因,包括取象思维在内的中医思维方式的构建和培养方面正面临着一些不容忽视的问题,表面上似乎没有强化中医知识和经验技能的要求迫切,但隐而不显的中医思维方式却是影响到中医事业能够走多深远的关键所在,兹事体大,勿令误也。以下从三个方面进行阐述。

1 取象思维在中医思维中的表现方式

1.1 思维与思维方式 思维是人脑对客观事物和现实间接的概括和能动反映的过程。这个思维过程需要具备采集和处理相应信息的知识和能力,同时又带着一定世界观、从某个符合固有认知模式的视角和切入点进入最终得以完成。世界观对思维者的影响是隐性的、潜在的,同时又是不可避免的。不同的世界观会产生不同的思想和思维模式,它是形成我们思维的隐匿“背景墙”,人们做不到脱离世界观进行思维。世界观决定了主体以什么样的方式进行精神世界的思考、推理、联想,这就是思维方式。

思维方式是在人类社会发展的一定阶段,思维主体在先前的实践和认识基础上,按照自身特定的知识观念、语言情感与意志、个性倾向等,运用思维工具去接受、反映、理解、加工客体对象或客体信息的思维活动的样式或模式,本质上反映思维主体、思维客体、思维工具三者关系的一种稳定的定型化的思维结构,也是形成文化心理深层结构的硬核,属于文化现象背后对人类文化行为起支配作用的稳定因素[1]。

通俗地讲,思维方式是根植于相关文化氛围下带着文化烙印的思维样式,而思维方式又决定着思维主体的认知范围和学术视野。所以才有传统医学和现代医学,在面对同样的研究对象——人这个客体时,会产生截然不同的认知理念、理论术语、医学体系以及诊疗方案,在对待生命、健康与疾病的认识和研究上两种医学可以完全大相径庭,甚至某些方面存在较大隔阂和不可通约性,根源就在于思维方式的差异。

中医思维方式包含很多内容,比如取象思维、经验思维、逻辑思维、辩证思维、系统思维、直觉思维、灵感思维等,其中取象思维是具有代表性且应用较广的一种思维方式。

1.2 象与取象思维 象,韩非子《解老》曰:“诸人之所以意想者,皆谓之象也”。《易传·系辞》曰:“象也者,像此者也。”王冰《次注黄帝内经素问》曰:“象,谓所见于外可阅者也”。象是基于事物间表现于外的相似性而衍生出的意象。山川日月、鱼鸟虫兽皆可类比成象。《左传·僖公十五年》:“龟,象也”,《易传·系辞下》:“易者,象也”。象之所指可实可虚,其含义宽泛涉及物象、意象和道象。物象还只是物态形质之象,经过知觉形象内化成表象进入思维过程,由表象经抽象概括遂进入理性形象的意象,意即《易传·系辞上》的“立象尽意”。所以意象既包含符号意象,如爻象、卦象,也包含观念意象,如太极、气、阴阳等。而道象则是更上升一层次,乃规律之法象。因道属形而上,并无道体,是秩序法则,须借象传道、立象达意。

取象思维是在观察事物获得直接经验的基础上,运用客观世界具体的形象及其象征性符号进行表述,依靠比喻、象征、联想、类推等方法进行思维,反映事物普遍联系及其规律性的一种思维方法。取象思维是中医思维中非常重要的一种思维方式,是中医人才培养中不可或缺地从传统医学的视角获取中医知识、经验,建构独特的中医理论及临床思维的基础方法。

这种借用比喻的取象思维在有些人看来似乎不太严谨而被诟病,但是国外学者对此认识也在逐渐改变。语言学家乔治·菜考夫[2]说:“从传统而言,西方并没有把比喻包括在推理的范围之内。”一直以来,比喻被视为一种装饰,即用浮华的辞藻来美化那些平淡无奇或令人感到不快的词句,这是诗人或其他附庸风雅的人常用的手法。事实上,比喻是理性的核心,正如莱考夫所说:“从很大程度上来说,人类的思维过程都是比喻式的”。这种比喻被认知科学家称为“富于想象力的理性”,属于一种全新思维能力,掌握这一全新思维能力在这个错综复杂的世界极具价值。所以,作为中医人,切不可因旁人几句“不够严谨”“主观随意”“缺乏定量”就对取象思维失去重塑和构建的信念和应用的信心。

1.3 观物—比类—应效 取象思维执简驭繁,保持相互关联事物的整体性、完整性,把握关联属性整体气象的动态变化,有着其他思维所不具备的跳跃性、拓展性和多元性。整个取象思维的过程是有次第的,分别是先观物,再比对、类推、归类、比附,接下来还要将取象思维的过程进行中医临证应用、施以效验。如果经不起临床验证,这个取象的过程就可能存在臆测,所以真正有意义的取象思维对于思维主体素养有着高标准的要求。接下来撷取三个方面作一阐释。

1.3.1 观物取象:观物取象是通过对事物的观察,认识熟悉事物的外显之象和特有属性、状态,并建构相关的意象和功能范式或模型。《易传·系辞上》说:“古者包牺氏之王天下,仰则观象于天,俯则观法于地,观鸟兽之文,与地之宜,近取诸身,远取诸物,于是始作八卦,以通神明之德,以类万物之情。”“是故易者,象也;象也者,像也。”参天地之理,仿鸟兽之纹,观物取象,触类旁通,是包括《易经》在内的中国传统文化的主要思维方式。而植根于中国传统文化上的中医学,其哲学基础中的气阴阳五行,同样离不开取象思维的运用。《素问·阴阳应象大论》曰:“阴阳者,不以数推,以象之谓也。”阴阳应象,阴阳只是符号,只是象征和隐喻,强调属性、联系、功能、状态,而非实体、形质、具象、量化。若象同,意则同;象通,理则通。五行亦然。

五行描述上虽概括以“木”“火”“土”“金”“水”,看似相对具象,但同样是重在强调关联属性和存在状态,而具象本身是为了方便理解,更容易从中抽离出相似之“象”,如果理解成ABCDE五大分类亦未尝不可,但五行的实象描述要比纯抽象分类概念更易于作关联性联想,更容易理解不同事物属性间的相互作用和影响。

1.3.2 据象比类:据象比类是在观物取象的基础上,发现不同事物或现象之间的相似性,进而采用比喻、象征的方法进行说明或推演归类。《孟子·告子上》曰:“故凡同类者,举相似也。”《素问·阴阳离合论》曰:“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万。万之大,不可胜数,然其要一也。”《素问·五脏生成论》曰:“五脏之象,可以类推”。古人高明之处在于示人以规矩,不示人以技巧。上天垂象,启示后人,告诉一个大法则,接下来的归类比拟可以触类旁通。

1.3.3 以象应效:因取象思维范围的延展性,比类的双方可以无任何本质上的类属关系,此种类比可以是通过联想建立起来类比事物与现象之间的联系,因而富有想象力和创造力,当然也偏于主观色彩,所以要摒弃漫无目的的取象,要将取象思维和临床效用结合起来,发掘取象思维和临证效验的必然性联系,以象应效是最终目的。比如古人观察到苏叶朝挺暮垂、百合朝开暮合,联想到花卉开合之象非常符合阴阳开合之道,而失眠正是阴阳开合失调、阳不入阴所致,于是用于失眠的治疗中而取效应验,这种以象应效是符合临床需要的,也是最终的目的所在。

2 取象思维在当前中医基础教育中的几个问题

中医基础教育当中最难的问题并不是理法方药,而是中医思维的确立。解决不了中医思维的问题,后期学到的中医知识理论即使掌握再牢固,也因缺乏坚定的思维基础而如无根之木、无源之水,摇摇摆摆并不稳固。但目前中医思维的重塑和培养存在困难,主要有以下几个方面的原因。

2.1 缺乏思维延续的课程支撑 在中医基础教育的过程,经常遇到这样的问题。学中医的大一新生刚涉及中医学的时候,学习之难并不是因医学知识浩瀚繁杂所带来的记忆上的困难,首当其冲的反而是思想上的困惑。学生会不同程度地发问:中医知识和现代知识相比较太陈旧,科学吗?气阴阳五行到底实质是什么?既然看不见摸不着云里雾里,为什么不摒弃,学了有什么用?中医学起来为什么不像西医直观易懂?等等。如果思想上的困惑日积月累没有得到解决,在接下来的学习过程中很容易对所学内容产生怀疑、否定甚至悖逆,动摇中医信念和中医信心。

这种思想上的困惑根源在于学习中医需要有其独特的中医思维,而入学之前中学的数理化课程设置和知识体系并不具备促成中医思维形成的课程支撑。或者说,从小接受的是西式的数理化教育,这是偏重于左脑思维方式的教育,注重线性、顺序性、字面性、文本性和分析性,强调逻辑控制能力;而中医思维是完全不同的右脑思维,具有高度的思辨性和深邃性,强调非线性、同步性、隐语性、语境性和综合性,重功能与作用,注重整体调节和综观全局。

实际情况是,中学的课程教育内容无形中培养并强化了更利于现代医学学习的线性思维,具有严密的逻辑性,直观的图像性,重视结构与成分,注重靶向、针对,力求还原、精准。对比中西医两种思维的特点不难发现,中学时课程教育的内容和形式所形成的思维方式更易于理解西医学科体系,学生们思想上容易接受,思维对接轻松,投入角色相对容易;相对于中医学的内容来讲,早期课程体系却并未能形成利于中医一脉相承的思维认知模式,由此也就造成了中医学习之初的陌生和隔阂。

另外,现有的课程编排和讲授也欠缺能够充分体现中医思维丰富内涵的内容。比如《中药学》,基本上没有教授学生如何用中医取类比象思维来分析中药,而只是罗列了每味药的性味归经与主治功效,甚至还列入中药的现代药理研究。这种中西医不同思维方式的内容互切,会造成学生认知思维上的混乱,学生用这样的课本学习中药,非常生硬机械,无法深入中医理论,中医思维引导和教学内容容易脱节。如果能把陈修园的《神农本草经读》、徐灵胎的《本草经百种录》、唐容川的《本草问答》,以及邹润安《本草经疏》等酌情编排选入中药课程,将会对取象思维的训练培养大有裨益。

2.2 缺乏融会贯通的文化基础 古人讲:“秀才学医,笼中捉鸡”。中医是中国传统文化的产物,深深带着中国传统文化的印迹,中医学的思维方式同样离不开传统文化的影响,最能体现传统文化之神韵、气韵,即重整体、讲联系、言象数、求中道,完全可以通过中医思维方式展现出来。所以传统文化功底深厚者学起中医自然一气呵成,因为传统文化已经铸造了坚实根基,根基稳固之后才有万丈高楼巍然耸立。同时,文化的内化和熏染,可以真正提高中医人才队伍的智慧、德性和修为。孔子说:“人能弘道,非道弘人”。尤其是中医学子将来面对的是鲜活的生命,“人命至重,有贵千金”,若德性不够、修为不深,不能视如己出、仁心仁术,极易出现“药饵如刀刃”之灾祸。所以以文化人、以文育人可以熏染行医者的根性,而中医人的素养又决定了中医事业弘道之路是否走得坚定,走得长远。

但是纵观目前中学阶段的基础教育,在传统文化经典传承方面重视不足、力度不够,一些传统文化课程所占比重小,内容单一,课程偏重应试而流于形式,并没有以文化人,形成文脉,没有内化到个人的认知体系和思维构建当中。进入大学之后,尽管针对性设置有传统文化、国学、医古文等课程,但学生的思维方式和认知模式已经基本成形,缺少了基础教育黄金阶段文化课程“固本强基”的熏染锻造过程,后续的文化课程对中医思维的引导和文化素养的培养就显得步履维艰、成效不佳,甚至有心无力、影响式微。

2.3 缺乏思维方法的系统研究 思维方式决定学术视野,中医和西医的差别,因思维方式的不同,形成不同学术视野。尽管研究同一对象,但因思维方式的差异,决定了关于如何理解、研究、解决生命健康疾病问题的立场、观点、方法的不同一性。而且这种思维方式的差异不限于医学,其影响之广已多维度多层次涉及科学研究、技术迭代、文化范式及生活模式等方方面面。正因为各个层面展现出来的影响力是以组合、分解、还原、精准等西方主流线性思维为主导,所以再回归到朴素的、人文的、联系的、不可加和不可测的传统中医思维中来显得尤为艰难和不易。

目前缺乏有关中医思维方法的系统研究,只是散见于零星阐释,未成体系。如果传道授业解惑者对于中医思维方法都未形成统一思想,各执一端,而寄希望于中医学子能明心见性、明理达道,岂非奢望。中医思维不稳固,中西医思维间摇来摆去,没有中观正见,将来从事中医临床工作也就只能“临证游移,漫无定见,药证不合,难以奏效”。

3 加强中医基础教育取象思维能力培养的措施

如何加强以取象思维为代表的中医思维的培养,以下从几个方面作一探讨。

3.1 认识差异,转变原有西化思维方式 首先必须承认,代表着中西医两种不同思维方式的医学视野是分立的,二者的基本关系是局部相交、主题相异、核心分立、方向相悖[3]。可以说两种思维方式在局部有共通共识之处,但总体还是迥异,不可通约。其次在中医学习之初,学习者基本上是以相对稳定成形且利于西医学习的还原论思维作为主要思维方式。再者,推进由西化的还原论思维向传统的中医思维转变需要一定时间周期,存在难度但势在必行。只有认识并接受目前存在的这三种情况,接下来才可能向中医思维的重塑和培养进一步推进。

其实,西医还原论思维的特点反映出的不足非常鲜明:一是有悖于人的复杂特性,人是世界上最复杂的系统,还原论的精细化研究足够精细精准,但对于人的各种复杂性存在短板。二是有悖于人的元整体性,人不是机器,先有各部分零件,然后组合而成。人是不可分解和还原的。还原论思维屏蔽了人的生命活动和人的整体完整性,把人还原为人体,分割还原为器官、组织、细胞、分子、基因等,追求人体最终极的生命特征和形态要素,强调疾病的本质在微观,强调形态结构的器质性病变,注重局部定位、病灶及理化指标数值变化,屏蔽了病变的复杂性内容。因此,西医还原论思维面临转变,但不可否认,目前仍是引领医学的主流认知。

中医思维则是按照人的自然本态进行研究,比如取象思维本身就是一种整体思维,是一种整体非加和的自然呈现,任何相互关系的构成要素都具备不可分割性,共同构成一个功能化的元整体。这种元整体或以生理或以病理形式和状态呈现出来,这种呈现的情景就是中医取象思维所要捕捉并归类比附的生命状态。

认清中西医思维方式的不同是“知彼”,审慎研判认知主体的思维方式是“知己”,知己知彼而后方能引导、改进、重塑、建构符合中医认知的思维模式。

3.2 重视传统,加强文化素养能力培养 加强传统文化素养能力绝不是读几段古文、识几个古字、背几段经典就达到目的。文化素养的培养要赋予中医人两种力量:形而上层面,传统文化熏养出中医人必须持有的思维、使命和情怀;形而下层面,在传统文化熏陶下,塑造中医人基本的职业操守和行为规范[4]。

通过文化素养能力培养,重塑思维,教化人心,启迪心智,保持中医人特有的仁心仁术。尤其是当下急功近利之风弥散,医疗行业环境更须固守净化、严防侵蚀,但因为缺少可量化的执行或监督标准,隐而不显的文化素养能力的自觉自律就显得弥足珍贵。能否做到孔子所言“不义而富且贵,于我如浮云”,或者孟子的“穷则独善其身,达则兼善天下”,就是依靠文化素养自觉自律的底线和操守。当然,文化素养能力的培养非朝夕之功,需要更长的时间周期。

3.3 夯实基础,稳固中医专业知识根基 中医学博大精深,中医学知识浩如烟海,若想成为普救含灵之苦的大医明医,强调中医思维的同时,必须博极医源,精勤不倦,稳固知识基础。夯实基础,就是要打好中医专业基础的基本功。岳美中[5]老先生曾言:“基本功是硬本领,要天天练,要累月积年不间断地练,学习时经常固定地练,工作时也要抓紧业余时间不断地练。”如此这般,到临床应用时,“不但能触机即发,左右逢源,还熟能生巧,别有会心”。

岳老还提出,“读书宁涩勿滑,临证宁拙勿巧”。读书过程中,虽涩不畏难,日积月累,总有豁然贯通之时,强调勤奋踏实肯干的务实精神;如果学习中投机取巧,“稍浅尝即以为有得”,其实是秀而不实,自满作祟,如此则终无所成。在夯实中医专业知识根基的过程中,需要耐得住孤独和寂寞、坐得住冷板凳、啃得下知识的硬骨头。总之,如岳老所言:没有捡便宜的学问,没有不费力气的成功。

3.4 实践推进,强化取象思维与临证能力结合 中医的生命力在于疗效,取象思维一定要与临床思辨结合在一起,才不会流于空谈。中医思维能力的培养要结合临床验案效案,将思辨过程与取效的诊治思路结合,方能循循善诱、说服有力。兹举几例。

比如讲到祛湿治法时,联系生活经验,祛湿可以选用晒太阳(温阳)、吹风(风药)、覆土(健脾燥湿)、挖渠(利湿药)等方法。比如岳美中老先生有一方名单味茯苓饮,专门治疗水邪上泛颠项,脱发、掉发。以病象联系生活经验进而推及医理:头发就如田地里庄稼,若浇水太多,根就会烂掉。此时需要通过挖沟渠,将田里水湿排泄出去,给湿以出路,则庄稼自然重获生机。同理,对于水邪上泛颠顶所致脱发、掉发,用茯苓渗湿就如挖沟渠,导水下行,水湿去则头发长。

再如经络章节,取穴结合取象思维的应用。以三焦定位为例,人体三焦一般以胸膈与脐中为界分为上中下三焦。上中下三部分,符合天地人三才。其实三焦不止于躯干分布,用取象思维的视角来看,人体四肢同样有相应的三焦分属区域,即手脚类同上焦[6],肘膝部类同下焦,中间为中焦。所以当运用口诀“面口合谷收”“头项寻列缺”“心胸内关谋”在临床上治疗取效时,除去分经辨证,取象思维是发挥了很大作用的。因为列缺、合谷、内关,全息对应的正好是头面部、颈项部、心胸部位。

总的来讲,取象思维是中医思维中非常具有代表性的一种思维方式,它是深入研习中医理论体系的重要一环。取象思维能力的重塑和培养是中医基础教育过程中的基石,是步入中医之门、坚守中医之信、维系中医之根的必经之路。