土茯苓的临床应用及其用量探究

张海宇，邸 莎，田卫卫

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.北京市西城区新街口社区卫生服务中心，北京 100035）

土茯苓为百合科植物光叶菝葜Smilax glabra Roxb.的干燥根茎，主要含黄酮、皂苷、甾醇、有机酸等。土茯苓味甘淡，性平，归肝、胃经，具有解毒、除湿、通利关节的功效。药物剂量是决定临床疗效的重要因素之一。本文通过分析历代经典方剂中土茯苓的用法用量及配伍组成，总结名老中医以及现代医家应用土茯苓的经验，并依据不同朝代的剂量换算土茯苓的现代用量，如东汉1两约13.8 g，宋金元1两约41.4 g，明代1两约37 g，清代1两约37.3 g，探讨土茯苓的临床用量及其配伍规律。

1 经典名方用量与配伍

古典医籍记载土茯苓通过不同的配伍治疗杨梅疮、痈肿疮疡等疾病，如搜风解毒汤（明《本草纲目》）中土茯苓（1两约37 g），配伍薏苡仁、白鲜皮，可共奏解毒利湿、通利关节之效，治疗杨梅疮之湿毒浸淫证；归灵汤（明《外科正宗·卷三》）用土茯苓60 g解毒利湿，配伍川芎、当归等各3 g，于清利中行气养血，主治杨梅疮之元气虚弱者；此外，四妙散（清《仙拈集·卷四》），以土茯苓1 500 g解毒祛湿，配伍皂刺49个（炒黄）相合，煎汤，当茶饮，拔毒祛风、化痰散结，主治疬核痈肿；配伍皂荚子，如化毒汤（明《丹台玉案·卷六》）中土茯苓240 g祛毒除湿，配伍皂荚子7个，引药达疮所，治一切广疮。

2 名老中医用量与配伍经验

班秀文自拟方“清宫解毒饮”，其中重用甘淡平之除湿药土茯苓，利湿除秽，配伍忍冬藤、鸡血藤，不仅清解络脉之湿热瘀毒，且以其质地重着而善治下部之湿热壅滞、脉络不通，主治慢性盆腔炎等，土茯苓用量在12～30 g，忍冬藤、鸡血藤各18～20 g[1]。班秀文针对湿毒自制“解毒止痒汤”，以土茯苓配伍槟榔，清热利湿，解毒杀虫，治疗湿热毒邪所致阴痒及带下，土茯苓多用20 g，槟榔30 g[2]。

禤国维临床善用土茯苓加减配伍治疗各种皮肤科疾病，如自拟“皮肤解毒汤”，以土茯苓配伍紫草、莪术等，其中土茯苓清热解毒，紫草凉血祛瘀，尤其是对于热毒较盛者，加强解毒凉血之功，土茯苓常用至20～50 g，紫草15～30 g[3]。禤国维自拟“血管炎方”，以土茯苓为君药，清湿热、解郁毒，配伍仙鹤草、牡丹皮等，共奏清热解毒、凉血止血之功，主治各种证型的过敏性紫癜，土茯苓常用30 g，仙鹤草、牡丹皮各15 g[3]。以二至丸加味的“禤氏生发汤”，以土茯苓15 g，清热祛湿，配伍女贞子、墨旱莲各20 g，共奏滋阴清热补肾、利湿祛浊解毒之功[4]。

路志正常以土茯苓配伍椿根皮，清热止带，治疗带下病合并低热者，其中土茯苓清热利湿，椿根皮祛湿止痒，加强除湿之效，土茯苓多用20～30 g，椿根皮10～15 g[5]。治疗泌尿系感染，常以土茯苓配伍萆薢等清热渗湿药物，提高清热解毒利湿之效，治疗急性膀胱炎等属热淋证，均用15 g居多[6]。土茯苓配伍苍术、厚朴，除湿健脾，泄浊通络，治疗痛风性关节炎，土茯苓常用15～30 g，苍术、厚朴各8～12 g[7]。

朴炳奎认为土茯苓性味平和，解毒抗癌尚能兼顾脾胃，而有祛邪不伤正之功，如《本草纲目》亦言土茯苓能“治恶疮痈肿”。常配伍炒白术、生黄芪，在清热解毒、除湿散结的基础上顾护脾胃，治疗各类消化道癌症，土茯苓用20 g居多，炒白术、生黄芪常用10～30 g[8]。土茯苓配伍白花蛇舌草，共奏解毒除湿之效，常用治肺癌，多各用15 g[9]。配伍浙贝母，增强清热化痰散结之功，治疗乳腺癌，尤其是肺部转移者，土茯苓多用20 g，浙贝母15 g[10]。

周仲瑛从湿热瘀毒论治慢性肾脏疾病，如以土茯苓配伍六月雪，清化湿热瘀毒，兼有通利血脉之长，治疗慢性肾炎、IgA肾病、狼疮肾、慢性肾功能不全等，土茯苓常用剂量为25～40 g，六月雪15～30 g[11]。周仲瑛认为湿热内蕴是白塞氏病的主要病机，故以土茯苓配伍苦参、黄柏等，清热利湿，土茯苓常用20～25 g[12]。自拟“凉化除湿解毒汤”，其中以土茯苓25 g，配伍菝葜30 g，清热解毒止痒，是治疗牛皮癣的基础方[13]。用“化肝解毒汤”，主治慢性迁延性乙型肝炎及乙肝病毒携带者，以湿热毒瘀互结为主要证候者，其中土茯苓、垂盆草各20 g，增强解毒化瘀之功效[14]。

3 方药量效研究委员会专家用量与配伍

李济仁自拟“清痹通络饮”加减，以土茯苓配伍鸡血藤，不仅利湿而且通络，搜剔湿热之蕴毒，土茯苓用量在25～200 g，鸡血藤常用15～20 g，主治各种痹病，如类风湿性关节炎等[15]。土茯苓为李济仁治疗肾病之要药，他认为“肌酐、尿素氮”等属于中医之毒邪，其不仅解毒排毒，且通络透络，是降肌酐、尿素氮之主药，自拟“蛋白转阴方”，以大剂量土茯苓合墨旱莲，专消大量蛋白尿，治慢性肾炎蛋白尿、慢性肾衰竭等，土茯苓常用量为25～50 g，墨旱莲25～30 g[16]。自拟“苦参消浊汤”，其中苦参为治疗乳糜尿之要药，佐以土茯苓淡渗除湿利尿，用于膏淋、血淋等各种淋证，土茯苓多用25 g，苦参20 g[17]。

仝小林选用土茯苓作为治疗泌尿系疾病的靶药，配伍苦参、黄柏之品，共奏清热利湿、解毒杀虫之效，能明显降低尿细菌，治疗泌尿系感染，慢性肾盂肾炎急性加重，土茯苓常重用至30～240 g，苦参、黄柏各30 g[18]。土茯苓为解毒之要药，配伍治疗高尿酸血症的靶药威灵仙，增强清热解毒，利湿通络之功，土茯苓常用剂量30 g，解毒可重用至240 g[19]，威灵仙30～60 g。仝小林在升降散疏散邪毒调态的基础上，用土茯苓配伍野菊花、败酱草等清热解毒之药，给邪以出路，治疗坏死性淋巴结炎，土茯苓用30 g，野菊花、败酱草各20 g[20]。亦用土茯苓配伍龙胆草、蒲公英等，加强清热解毒，利湿消肿之功，治疗流行性腮腺炎、丹毒、痤疮伴有脓头者，常用剂量多为30 g[21]。

朴春丽自拟“苦酸通络调肾方”以土茯苓合苍术为君药，清热燥湿、调肾健脾，主治糖尿病肾病之湿热挟瘀证，土茯苓用量为80 g，苍术20 g[22]。朴春丽认为土茯苓具有降尿酸效果，自拟“解毒通络调肝降浊方”治疗2型糖尿病合并高尿酸血症，其中土茯苓用至90 g，健脾除湿，降低尿酸[23]。此外，自拟“土茯苓汤”，以君药土茯苓配伍白茅根等，清热解毒，利湿通淋，治疗糖尿病合并多重耐药尿路感染，土茯苓常用50 g，白茅根30 g[24]。

4 现代医者用量与配伍

4.1 配伍威灵仙 姜云功用土茯苓通利关节而治疗痛风，常配伍威灵仙祛风除湿，共奏舒筋止痛之效，土茯苓常规用量在15～60 g，风湿胶着，病情缠绵日久者，可重用至60～120 g，而对于特殊疾病，如汞中毒、脉管炎等的急性期，土茯苓用量可增至200 g[25]。

4.2 配伍萆薢 牟明东自拟“土茯苓萆薢汤”，其中土茯苓清热解毒、通利关节为君药，萆薢利湿祛浊、祛风除痹为臣，常各用30 g[26]；彭欣常亦用土茯苓45～60 g通利关节，配伍粉萆薢30 g清热除湿，增强解毒利关节之功，用以治疗高尿酸血症[27]；黎启明自拟“萆薢土茯苓汤”，其中萆薢30～60 g，土茯苓60～120 g，可解毒利湿而止痛，用于治疗痛风，能快速降低尿酸，缓解疼痛[28]。

4.3 配伍薏苡仁 罗贵延自拟“土茯苓汤”治疗诸湿邪所致疾病，如带下病等，土茯苓解毒利湿为君，多用60～90 g，炒薏苡仁助其滑渗之力，常用30～60 g[29]。

4.4 配伍苦参 土茯苓祛湿解毒，配伍苦参、白鲜皮燥湿止痒，是“土茯苓丸”的主要组成，常用于治疗各种皮肤病，如牛皮癣、缠腰火丹、肾囊风、膝疮、风疹等，土茯苓、苦参各30 g，白鲜皮15 g[32]。

4.5 配伍生地黄 苏励教授治疗以湿热蕴毒为主证的白塞氏病，尤其重用土茯苓配伍生地黄，认为土茯苓长于祛湿，但去热功效不足，而生地黄性寒，清热而不伤阴，合用可共奏清热利湿之效，土茯苓常用剂量为30～60 g，更甚者可达90 g[30]；张敏自拟“清热利湿饮”，治疗系统性红斑狼疮，其中以土茯苓利湿，配伍生地黄入营血以增强清热凉血之功，常用量为30～45 g[31]。

4.6 配伍败酱草 土茯苓善解毒利湿，配伍败酱草、红藤清热解毒、祛痰排脓，具有杀菌、抑菌和抗病毒之效，蒋俊涛治疗慢性盆腔炎症，土茯苓常用15～30 g，败酱草、红藤各15～20 g[32]。土茯苓和败酱草是巴元明教授治疗尿路感染常用的药对之一，土茯苓、败酱草常各用10 g[33]。

4.7 配伍穿山龙 土茯苓配伍穿山龙，具有类激素样作用及免疫抑制作用，因此，对风湿免疫系统疾病疗效显著，如胡荫奇认为二者配伍功擅清热解毒、祛风利湿，是治疗系统性红斑狼疮的良药药对，常用剂量为15 g[34]。

4.8 配伍忍冬藤 范永升运用“清热利湿方”治疗急性痛风，其中忍冬藤利湿通络为君药，土茯苓解毒利湿为臣药，合用可通络止痛，常各用30 g[35]。

5 小结

综合历代经典方剂及现代名家经验，总结出土茯苓临床用量范围为9～240 g，依据各系统疾病的不同特点，选择土茯苓的不同配伍以及临床用量，如配伍威灵仙、穿山龙、萆薢以及鸡血藤等藤类药解毒除湿、通利关节，治疗风湿免疫系统疾病，包括高尿酸血症、痛风、痛风性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病，常用量在30～60 g，如病情急重，或湿邪胶着，缠绵不去者，可重用至120～240 g，随症加减；配伍车前草、滑石、墨旱莲、苦参、六月雪、败酱草等利湿通淋、清热解毒，治疗泌尿系统疾病，包括急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染，常用15～60 g，在急性加重期，可用至120～240 g，中病即止；配伍椿根白皮、苍术、槟榔、苦参等解毒杀虫、散结消痈，治疗妇科疾病，包括慢性盆腔炎、阴道炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，常用10～60 g；配伍紫草、牡丹皮、仙鹤草等解毒祛湿、清热凉血，治疗皮肤等外科疾病，如银屑病、慢性湿疹、过敏性紫癜、痤疮、各类疮疡等，常用10～50 g。土茯苓在15～60 g正常剂量范围里，用药安全性大，在9～240 g剂量范围内，尚未有文献报道发生不良反应事件，但应用大剂量时需注意配伍防护，随病情变化及时加减，中病即止。