基于营卫理论探析糖尿病合并感染的中医病机

安 娣 龚光明

1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075

早在《内经》就已经出现对糖尿病的描述，其认为五脏柔弱，善病消瘅[1]79。可见五脏功能不强，气机运行不畅，是引起消渴病的原因之一。《三消论》认识到消渴日久，可变生各种疾病：“身热头痛，或积热黄瘦，或发热恶寒，蓄热寒战……，肺痿劳嗽。”[2]因此，在金元时期就已有记录消渴合并感染的情况。现代学者研究[3]发现营卫不足会加重免疫抑制，从而导致邪气内陷，脏腑衰竭。营卫不和，生化乏源，输布失常，外邪引动，窍闭脉阻，最终酿生病理变化，是糖尿病合并感染的关键病机。在糖尿病合并感染的治疗上，应始终兼顾调和营卫气血之运行，不忘守得正气。

1 营卫理论

1.1 营卫的定义 对“营”“卫”字源进行考证，可知“营”的本义为：四周垒土而居；“卫”的本义为：保卫、防护[4]，可见营卫组成了人体的抗邪系统。而《内经》[5]又将“营”称之为“荣”，“荣”的本义为：草木旺盛、兴旺、荣耀，形象地展示出“营”的滋养作用。经过《内经》的拓展，“营”“卫”不再是单纯的保卫之义，而是由饮食物经脾胃运化、由肺推动、随经脉布散全身的精微物质，是一种依托于经脉而周流人体的正气。《内经》将营卫理论上升为防御与营养的医学范畴，从某种意义来说，类似于现代代谢与免疫知识的认识。

1.2 营卫的生理病理 营卫之气正常运行，表现为人体防御和营养功能的协调。血气调和，营卫通畅，五脏已成，心神统一，魂魄毕具，即为人。营卫之气运行异常，则百病由生。《素问·举痛论》认为营卫通利则气缓，营卫不散则气消，营卫通而大汗则气泄[6]73。营卫之气运行异常，在内伤杂病中表现为虚劳、喘逆、偏枯等，在外感热病中表现为伤寒、痎疟等，在外科疾病中还表现为痈肿、骨痹、瘜肉等。《灵枢·痈疽》甚至描述了肉腐筋烂、骨伤髓消的严重后果[1]141。可见营卫不和之人，本为虚体，易感外邪。

1.3 营卫不和即为本虚 在《伤寒论》中最为众人所熟知的原文第12、13条描述了风邪侵袭、卫阳抗邪、营不内守的病机，被称为“卫强营弱”，治以桂枝汤调和营卫[7]。在《金匮要略》中，提出营卫不足是身体虚弱的根本原因，治当调和营卫，忌用汗、吐、下、温灸等法[8]。《难经》第十四难记载：“治损之法奈何？损其心者，调其荣卫。体现了调和营卫可以和阳护心之意。”[9]因此，营卫不和既为太阳病，又为太阴病，其本质源于脾虚，虚则邪有所凑。

1.4 营卫与代谢免疫 近年来，除了不断深入挖掘营卫的内涵及外延外，不少研究[10]逐渐认识到中医营卫与西医代谢免疫之间存在众多潜在的联系。有学者[11]认为，中医营卫是代谢和免疫相互作用的整体性，而现代医学研究是从下向上的非线性网络结构，两种观念互相结合，更加有利于简化研究程序。经过对《黄帝内经》条文的一一验证，可以发现“卫虚外感”病人IgG、IgM较正常人明显降低[12]，卫虚则卫气抗邪能力不足，与现代医学研究相一致。通过测定免疫物质的昼夜节律，可以发现白细胞数呈现夜高昼低的节律性变化，与中医认为卫气具有“昼行于阳，夜行于阴”的运行规律不谋而合[13]。而营在脉中，化以为血，具有多种免疫活性，其中所含的蛋白、脂质、维生素、离子等，都是人体代谢免疫的一部分。

2 营卫理论对糖尿病合并感染的认识

2.1 糖尿病合并感染的西医学认识 西医学[14]认为，感染是指细菌、真菌、病毒、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。经过统计，糖尿病患者最易合并的感染部位为泌尿系统、呼吸系统、非足部软组织、糖尿病足等。可以发现，糖尿病足、非足部软组织与外界环境直接接触，而泌尿系统、呼吸系统通过孔窍与外界直接相通，这些都是外邪侵袭的途径，也是卫气敷布的范围。糖尿病患者高血糖、尿糖及其神经血管并发症都是其易于合并感染的高危因素。糖尿病患者感染时，一方面容易发生脓毒血症，另一方面病灶迁延不愈容易形成慢性感染。因此，糖尿病病人在日常生活中便要注重调摄正气、预防外感，而中医学可以发挥重要作用。

2.2 糖尿病合并感染的营卫认识 感染常见的临床表现为发热。这一症状在《伤寒论》中尤为突出。而仲景在整个六经病中，无一不体现了调和营卫的重要思想。三阳病凡是自热汗出，均可用调和营卫之法。营卫不足，则易生三阴病，均可兼以调补营卫。中焦脾胃是营卫生成的场所，纵观桂枝、麻黄、粳米、甘草、生姜、大枣、半夏、人参种种药品，无不顺应脾气主升、喜燥恶湿的生理特性，甚或直接补益脾气、助脾运化。由此可见营卫之气在外感病中的重要地位。

糖尿病主要体现在血糖升高，临床表现可有三多一少，其核心病机为中焦脾胃运化无权，精微不正化[15]。脾胃运化失常，或精微不足，无以荣养；或精微积聚中焦，不能灌四旁。精微不足则营卫无以生化；精微积聚则营卫无以通达。营卫之来源不足、营卫之道路不通，则营卫不和。营卫不和，则防御营养功能降低，正虚邪盛，感染由生。六淫疠气，侵袭皮肤，布散分肉之间，与卫气搏结，卫气不通，营血滞涩，郁而化热，而成痈疡；侵袭孔窍，卫闭营郁而生内热，营伤卫束而生外寒，内传太阴、阳明，而成咳喘大热，甚或昏眩。

3 糖尿病合并感染病机演变

3.1 营卫-玄府-邪气留着 《医门法律》言：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭，虚而且迟，水谷之气不上充而内郁，即为消渴。”[16]可见糖尿病病机为中焦脾胃运化无权，营卫不和。营卫之来源不足，胸中之清气无谷气以和合，则营气根于中焦而不降；肾中之微阳无精气以生发，则卫气根于下焦而不升。营卫之道路不通，中焦之营气无以上注肺脉，心中之血无以化生；下焦之卫气无以出其精微，肺中之卫无营偕行。营卫不和，气血运行紊乱，气停则滞，血停则瘀，遂致玄府郁闭。

玄府乃形态至微、肉眼难觅之通道，是气血津液与神机运行的共同结构基础。营卫气血停滞，堵塞玄府，脉道内外无以交通。玄府郁闭，气机无以升降出入、运转流行，津液无以滋润濡养、渗灌血脉，精血无以贯通营卫、互化互生，加重营卫不和。营卫不和，则防御营养功能进一步降低，外感六淫及疫疠之气侵袭人体，留滞郁结，进一步损伤玄府，玄府开阖不利，邪气留着，郁而化热，加之气滞血停，遂成痰浊、瘀血、邪毒，酿生感染。

3.2 玄府-络脉-邪毒深入 《素问·气穴论》言：“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，以溢奇邪，以通荣卫。”[6]102营卫与孙络相通，而“细络即玄府也”，故营卫、络脉、玄府实为气血之微循环。营行脉中，卫行脉外，与经脉相伴而行，因而经脉为营卫之气的载体。经脉分支为络脉，网络全身，络脉分支为孙络、浮络，而细中之细、微中之微即为玄府。故络脉为营卫之通路，玄府为营卫之门户，而营卫为络脉、玄府之营养来源。

糖尿病营卫不和，气血运行紊乱，故其气滞血停首先堵塞于细中之细、微中之微之玄府。玄府郁闭，邪气留着，无以外散，郁而化热，遂成痰浊、瘀血、邪毒。玄府已闭，门户不通，则营卫无以出入门户，遂随络脉之血偕痰浊、瘀血、邪毒绕行而过。其偕带而行的病理产物随营卫之出入，堵塞于无以计数之玄府、络脉，使得邪毒进一步深入脏腑玄府、脏腑孙络，气血紊乱，感染进一步播散深入，病情加重。

4 从营卫论治糖尿病合并感染

《医门法律》曾质疑道：“消渴证，真气为热火所耗，几见有大实之人耶？”[16]从而提出，虽胃热极深，也当以久蒸大黄与甘草或人参同用，而不徒损肠胃。《医学衷中参西录》提出“消渴之证，多由于元气不升”[17]，张锡纯曾试用古法白虎加人参汤、调胃承气汤治疗上中二消，皆易导致胸中大气下陷，因此发现消渴之病，恒有因脾胃寒湿、真火衰微者。而《儒门事亲》[18]则赞成刘河间之论：“世为消渴之证，乃肠胃燥热怫郁使之然。此论即为玄府闭塞，气液不能出，痞闭水液渗泄之道路，而成小便数出而渴。”故消渴实为本虚标实之证，其人营卫不和，玄府闭塞，血络不通。本虚则遭受六淫疠气侵袭时，邪留于内，随气血津液郁闭化热，遂成浊毒瘀血等病理产物，表现为内痈、外疡、高热、昏眩。

当糖尿病合并肺部感染时，治疗上应清热活血养阴，谨守卫外不固、风热袭肺之病机，清热活血以疏通肺络，益气养阴以守中运化，从而瘀热得散，津液复通，营卫和合，气血敷布，脏腑得养，却疾愈病[19]。

当糖尿病合并泌尿道感染时，《丹溪心法》[20]中记载清心莲子饮，治渴而小便浊或涩，药味包括茯苓、黄芪、人参等。现代学者[21]将文献中治疗糖尿病合并泌尿系感染的中药复方进行分析，也发现排名前十的药物为甘草、茯苓、地黄、石韦、黄柏、瞿麦、黄芪、泽泻、车前子、山药。可见固护营卫之来源——中焦脾胃，为治疗糖尿病合并泌尿道感染不可缺少的部分。

《千金方》论曰：“凡消渴病经百日以上者，灸刺则于疮上漏脓水不歇，遂成痈疽，羸瘦而死。”[22]这句话生动地揭示了糖尿病病人血气分离、卫气稽留、经脉虚空、血气不次的病机，其本质为营卫卫外及营养功能的不足。因而在治疗糖尿病足时，亓鲁光教授[23]提出基本病机为气虚血瘀，脉络痹阻，其传承学派遵循“益、活、通、托”治法，益气养血以调和营卫，活血通络以疏通瘀堵，托里排毒以开通玄府，从而使微循环复通，收到较好的疗效。

5 小结

营卫理论是中医理论的重要组成部分，是抵御外邪的第一道屏障，其免疫与代谢的功能也成为现代研究的密切关注点。古今对营卫理论的补充和发展，使得中医免疫研究不断深入推进。在营卫理论的指导下，临床对糖尿病合并感染的预防提出了固护正气、调和营卫的见解，使中医在“未病先防”上突显出独到的优势。在糖尿病合并感染的治疗上，始终兼顾调和营卫气血之运行，不忘守得正气。虽然营卫理论在临床上应用甚广，但仍缺乏明确的机制研究和严谨的临床对照，尤其在中医药预防保健上缺乏进一步证实。故仍需不断深入研究，为其防治功能建立牢固的理论基础。