基于扶阳通滞法论起阴导滞汤在男性勃起功能障碍中的运用

盖沂超 张妙兴 李 宁 王 寅*

1.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021；2.云南中医药大学，云南 昆明 650500；3.云南中医药大学第二附属医院，云南 昆明 650041

男性勃起功能障碍是临床上较为常见的男科疾病，是指在性交时阴茎不能勃起，或不能维持充分的勃起时间，不能获得满意性生活的一种病症。该病属于中医学中“阳痿”“阴痿”“阴器不用”“宗筋弛纵”等范畴[1]。王寅教授是云南省名中医，长于用中医经典理论指导诊疗男科疾病。王寅教授将前人思想加以总结并结合自己多年的临床经验，提出阳气不足，痰湿瘀血互结阻滞经络是男性勃起功能障碍的重要病机，并针对本病应用具有扶阳通滞功效的起阴导滞汤进行治疗。鉴于此观点颇具特色，且疗效肯定，故将王寅教授之经验进行整理总结，与同道分享。

1 病因病机

男性勃起功能障碍疾病的主要临床表现为男子的性欲降低、勃起无力、晨勃减少、性交时间缩短等，这些症状最终使其难以获得满意的性生活。对于该病的病因病机，中医学早已有相关的讨论。《素问·上古天真论》中“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”[2]9的论述即表明，肾中精气化生的天癸，其充盈情况与男子之生殖能力有着极为密切的关系，故历代医家多从肾精亏虚，真阳不足，阴损及阳导致命门火衰等因素分析本病病机。陈士铎在《辨证录》阴痿门中论述：“人有交感之时，忽然阴痿不举，百计引之，终不能鼓勇而战，人以为命门火衰，谁知是心气不足乎。凡入房久战不衰，乃相火充其力也。阴痿不举，自是命门火衰，何谓是心气不足？不知君火一动，相火翕然随之，君火旺而相火又复不衰，故能久战不泄。否则君火先衰，不能自主，相火即怂恿于其旁，而心中无刚强之意，包络亦何能自振乎。”[3]其明确提出：君火偏弱，相火不足均是引起阳痿不举之症的主要原因。在《素问·痿论》中“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”[2]91-92的论述即表明筋肉的痿软乏力与主筋之肝及主肌肉之脾的功能下降均有密切关系。但气血亏虚仅仅是其中的一种因素，张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中提出了“五脏元真通畅，人即安和”[4]的观点，即表明保持人体气血津液的流通畅达，维系各个体系之间正常而稳定的交流状态是保障人体健康而无病的核心基础。据此，王寅教授认为男性勃起功能障碍患者必须重视元真不通畅之病机。王寅教授专注诊治男科疾病数十载，合参各家之论，结合自身多年的临床经验提出，心肾亏虚、火水未济、命门火衰、肝脾肾不足等虚证固然是引发本病的重要原因，但气血津液不通畅，湿瘀蕴结等实邪停滞的情况亦非少见。男性勃起功能障碍患者或因感受外湿，或因饮食不节，或因压力较大情绪失调使肝失疏泄等均会导致机体气血津液运行异常而形成湿浊之邪，湿邪重浊黏腻，反复缠绵，久病后邪气由气分深入血络则可见湿瘀互结之象。《素问·生气通天论》记载“湿热不攘，大筋緛短，小筋长，緛短为拘，长为痿”[2]13，且湿邪有趋下的特性，如果湿浊之邪下注于阴器困阻气血，水血同病，湿瘀互结则可以导致筋肉痿软而出现不举之症。综上可见，该病的发病往往是正气亏虚并兼有湿、痰、瘀等实邪互结的情况。

2 治则治法

《素问·阴阳应象大论》言“阳化气，阴成形”[2]17，即论述机体功能方面的异常多与阳气的失调关系密切，而男性勃起功能障碍患者的核心临床表现即属于阳气不足之征，因扶阳的治疗思路与本病病机较为契合故临床上较为常用。陈士铎在《辨证录》阴痿门言“故治阴痿之病，必须上补心而下补肾，心肾两旺，后补命门之相火，始能起痿”[3]，即强调本病的治疗需补益心肾、命门相火。另，肝主筋，脾主肌肉，故该病表现出筋肉痿软无力的症状宜考虑从补益肝脾为治。前述男性勃起功能障碍者起病多见心肾肝脾不足，虚则补之，故扶助诸脏之阳是治疗该病的常用方法。

久病之后，邪气容易由气分内陷血分，湿瘀互结于络，筋失其养则痿软无力，实则泻之，故应以利水渗湿、活血化瘀为治。临床上亦有从淡渗利湿之法论治本病的相关报道[5]，但男性勃起功能障碍患者一般病情缠绵，而张仲景及叶天士早有“水血同病”“久病入络”的思想，久病不愈，此类患者往往容易出现湿浊与瘀血同时阻络的情况，故本病仅从淡渗利湿的角度论治尚有所不足，还需重视活血通络，才能取得较佳疗效。受《金匮要略》中“五脏元真通畅，人即安和”[4]思想的启示，王寅教授极为重视使用“通法”治疗男科疾病，强调在男性勃起功能障碍者治疗方药中须注意配伍通达气血津液之品以助人体的元真恢复通畅之健康状态。同时王寅教授强调，通法万万不可等同于攻下法。所谓“通”，有保持机体上、下、左、右、内、外之通道畅达的含义；另，通还有使人体内窍、外窍通利以保障内环境稳定，内外环境进行持续有效的沟通之含义，是中医学整体观念的重要体现。王寅教授还指出，以男子而言，应该把精窍归属于重要的内窍，故治疗男性勃起功能障碍时保障精窍的通畅应属于核心治法的范畴。而通玄府也属于通法之一，表面上其治法与本病无关。但王寅教授强调，人体之表里本为一体，切不可孤立看待，而发表的治法亦有助于气机的宣通，湿浊之邪的外散。故治疗与精窍不利相关的男性勃起功能障碍时，王寅教授往往在方中配伍合用宣肺发表之品，亦含有“提壶揭盖”“源清流自洁”等治疗思想。

“补不足，损有余”为中医学治疗上的根本大法，针对虚实夹杂之证，自然必须选用攻补兼施之法以调整机体的阴阳失衡。在临床上，男性勃起功能障碍患者多见虚实错杂之证，故补益阳气之偏虚，通利湿浊瘀血之偏实是该病的重要治则。

3 治疗方药

针对虚实夹杂之男性勃起功能障碍患者，根据扶阳通滞的治疗原则，王寅教授将起阴汤和枳实导滞汤合方化裁演化出了起阴导滞汤。起阴汤在陈士铎的《辨证录》中有记载：“人参五钱，白术一两，巴戟天一两，黄芪五钱，北五味子一钱，熟地一两，肉桂一钱，远志一钱，柏子仁一钱，山茱萸二钱。”他评述“此方大补心肾之气，不十分去温命门之火，而火气自旺”[3]，即该方旨在通过补益心肾而治阳痿。枳实导滞汤记载于《重订通俗伤寒论》的下滞通便法中：“小枳实二钱，生锦纹钱半酒洗，净楂肉三钱，尖槟榔钱半，薄川朴钱半，小川连六分，六合曲三钱，青连翘钱半，老紫草三钱，细木通八分，生甘草五分”[6]，何秀山评价其为“消积下滞，三焦并治之良方”，温病学派将之作为轻法频下的代表方。王寅教授认为该方功能行气导滞、通利瘀浊，常用之治疗湿热下注肠腑证[7]。针对男性勃起功能障碍患者阳气不足，湿浊瘀血互结的基本病机，王寅教授将两方合而化裁，以茯苓、白术、白芍、茵陈、炒枳实、远志、巴戟天、淫羊藿、大黄、槟榔、厚朴、黄芪、人参为基础组成了起阴导滞汤。方中茯苓配白术健脾除湿以利浊邪；白芍为水血同治之品，可养血柔肝通络；茵陈利湿且可助肝之疏泄；炒枳实、厚朴、槟榔行气除湿，通利气血；远志沟通心肾；巴戟天、淫羊藿温补肾阳，助命门之火；黄芪、人参功能益气助血，且可助气血流通畅达；大黄则利用其荡涤积滞之功以通利湿浊、瘀血等停滞之实邪，王寅教授强调使用本品时需要注意根据患者服药后的反馈适时调整，一定要用小剂量，才能体现轻以去实的思路而无损伤正气之虞。诸药合用可攻补兼施，气血津液同调，共奏扶阳通滞之功。王寅教授临床使用起阴导滞汤治疗男性勃起功能下降的基本辨证要点主要包括两方面，专科症状：性欲低下或痿软不举或性交的时间明显缩短，对性生活不满意。一般症状：伴有腰膝乏力，睡眠不佳，情绪抑郁，大便黏滞不爽，排出不畅。舌苔厚腻，脉弦细。起阴导滞汤常用的药物加减变化为临证兼见畏寒肢冷，精神萎靡不振，小便清长等阳虚症状较重者可减去药性偏寒之茵陈、大黄，加入温阳的鹿角霜、附子、仙鹤草等；兼见排精涩滞不畅，甚至伴有刺痛感，舌质偏暗或可见瘀斑瘀点或见舌下静脉淤曲，脉涩等瘀血内阻症状较重者可配伍苏木、紫草等加强活血化瘀之力；兼见头面油腻，口气熏人，大便黏着臭秽，舌苔黄厚黏腻等湿热蕴结症状较重者可减温补的人参、巴戟天、淫羊藿，加桔梗、杏仁、薏苡仁等以加强通利湿浊之功效；兼见湿瘀阻络，阳气不升而痿软不举较甚者可配伍升麻、麻黄、伸筋草、蜈蚣等以达宣阳散浊举陷之目的；兼见心肾不交、痰浊扰心而失眠较甚者可去温补之巴戟天、淫羊藿、人参、黄芪及苦寒之大黄，辛苦温之槟榔，加半夏、夏枯草、竹茹等以化浊除痰，沟通心肾。总以紧扣辨证依据，以起阴导滞汤为核心随证加减为治疗思路。

4 典型案例

患者马某，男，47岁。症见：性功能下降半年余。专科情况：①性欲尚可；②勃起功能下降，硬度尚可，但容易疲软；③时间变短，既往可以有3～5分钟，现在不足1分钟；④射精快感减弱。该患者自诉工作原因天天熬夜，每日休息时间在凌晨1点至早上9点。睡眠质量一般。晨起精力较差。平时工作压力大，心情抑郁。饮食一般，食后容易出现胃胀。大便不成形，黏滞不畅。舌质偏暗，苔薄白腻；脉细弦略涩。西医诊断：男性勃起功能障碍。中医诊断：阳痿(肝肾不足，心肾不交，瘀浊互结证)。处方：杏仁10 g，薏苡仁25 g，砂仁10 g，茯苓15 g，白术10 g，白芍15 g，茵陈15 g，炒枳实10 g，厚朴10 g，蜈蚣8 g，伸筋草30 g，淫羊藿15 g，巴戟天25 g，仙鹤草 30 g，升麻10 g，炙麻黄6 g，槟榔15 g，炙甘草 8 g，大黄2 g(后下)。按上述方药变化规律随证加减服用3个月余。现性欲已经明显提升，阴茎勃起>90%，性交机会80%以上能成功，时间已经恢复到5分钟，按相关疗效判定标准[1]，疗效明显，大便不畅的情况也已经转为正常，诸症好转。

按语：该患者有长期熬夜的习惯，从而容易耗损机体阳气。《内经·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”故本例患者一方面因阳气亏虚神失所养而出现即使是清晨阳气升发之时亦会有精力较差的征象，另一方面因阳虚则筋失所养而导致其出现勃起功能下降；心情不佳是因工作压力大，肝失疏泄所致；食后容易出现胃胀，大便不成形且黏滞不畅与脾失健运，胃失和降，湿浊不化而内滞胃脘肠腑相关；舌质偏暗，苔薄白腻，脉略涩是有瘀浊内阻的征象。故辨证为：肝肾不足，心肾不交，瘀浊互结。即用起阴导滞汤以扶阳通滞为治。王寅教授同时嘱咐患者须根据大便变化的情况时时调整大黄用量，若大便由质稀变为腹泻则再将大黄的用量减少一半，若大便仍然不畅则可加重大黄的剂量。随访半年并未复发。

5 小结

男性功能障碍是临床常见病种，中医临床多从肝肾论治，但亦有部分疗效不佳。王寅教授通过多年临证实践，提出阳气不足，痰湿瘀血互结阻滞经络是引发该病的重要病机，治疗上不仅需用扶阳法，亦需用通滞法，于临床应用起阴导滞汤化裁治疗该证疗效稳定不易复发且副作用小，值得进一步深入研究。