基于慢性肾脏病原发病的中医体质研究进展

沈烨渠 廖顺花 沈 泳 魏卓红*

1.潮州市中心医院(南方医科大学附属潮州中心医院)中医科，广东 潮州 521021；2.中国人民解放军海军陆战队医院内二科，广东 潮州 521000

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是指肾脏损害≥3个月，对健康产生影响的肾脏结构或功能异常，是各种肾脏病进展的共同转归，是一种临床综合征[1]。有关体质描述早在《黄帝内经》中出现，记载了中医五形人体质，并推演出五种亚型，构成阴阳二十五人[2]，逐渐发展成为中医体质学说。中医体质学认为，不同体质类型与疾病发生有内在联系，个体体质的差异性，形成某些(类)疾病发生的背景或基础[3]，具体而言，体质与CKD间存在一定的关联性。近年来国内有不少学者对CKD患者的中医体质进行了研究，本文基于当前CKD原发病的体质学说相关研究进展，综述如下。

1 CKD原发病与中医体质类型相关性研究

通过对211例CKD患者体质类型研究，发现中医体质出现的频率由高到低依次为气虚质、阳虚质、平和质、痰湿质、血瘀质、气郁质、湿热质、特禀质、阴虚质，其中以气虚质、阳虚质最多[4]。但CKD是一种临床综合征，其各原发肾脏病中医体质之间是否有差异，值得深入研究。CKD的重新分期是根据病因、肾小球滤过率和白蛋白尿来进行的，其中的病因包括肾小球疾病、肾小管间质疾病、血管疾病、囊性和先天性疾病等[5]，由此可看出CKD的原发肾脏病诊断的重要性。目前有研究[6]显示300例CKD 2期患者的原发病与体质类型构成比存在显著相关性。260例尿毒症患者不同原发病中医体质类型中，阳虚质稳居第一类型，但第二、第三体质类型变异要大一些，统计分析也得出原发病与体质类型有相关系[7]。有学者[8]建议，在中医体质研究对象上，应划分研究领域，所以，在对CKD中医体质研究中，应对CKD原发病这个研究领域进行划分。

2 CKD原发病的中医体质研究

2.1 慢性肾炎 严晓华等[9]分析80例患者以气虚质、阳虚质为主，其次为痰湿质，疾病虚性体质(气虚质、阳虚质、阴虚质)构成比均超过50%。张雪枫等[10]调查78例患者中医体质类型前三位为气虚质、阴虚质、痰湿质，也以虚性体质为主。姚洁琼等[11]研究发现慢性肾炎患者偏颇体质以阳虚质为主。吉林地区慢性肾衰竭患者以慢性肾炎为原发病者的中医体质以气虚质、湿热质、阳虚质多见[12]。刘立昌等[13]分析216例患者体质类型以兼夹质、阳虚质、气虚质、阴虚质为主，兼夹质中以气虚质合并阴虚质、阳虚质合并阴虚质、阳虚质兼夹其他、气虚质兼夹其他居多，体质调查中未见血瘀质。另一研究中慢性肾炎患者气虚质、阳虚质占比最大，但血瘀质占有较大比例[6]。从上述研究中可以发现，慢性肾炎患者中医体质以虚性体质为主，以气虚质、阳虚质为多见，并且其不同临床表现的中医体质存在差异。慢性肾炎临床表现为肾病综合征的中医体质中阳虚质、痰湿质、气虚质居多，以阳虚质为主；临床表现为非肾病综合征的气虚质、阴虚质居多，以气虚质为主[9-10]。

2.2 IgA肾病 刘永芳等[14]对152例IgA肾病患者以气虚质、阴虚质和湿热质多见。福建中医药大学一纳入90例IgA肾病患者的研究也得出相同结论，且其中以气虚质最为多见[15]。北京中医药大学涉及98例IgA肾病患者的研究[16]显示以阳虚质、气虚质、湿热质居多。在脾肾气虚型IgA肾病患者中的中医体质分布以平和质最多，痰湿质、气虚质、湿热质为次[17]。有学者[15]对IgA肾病中医体质分虚实性体质或与虚实证相研究，研究表明在IgA肾病中老年患者中虚性体质多见，且病程较长时，均以气虚质为主。240例IgA肾病虚性体质占64.2%，不同体质类型发病后本虚证分布存在差异，其中气虚质以气阴两虚证和肺脾气虚证为主，阴虚质分为肝肾阴虚证、气阴两虚证，湿热质分为肝肾阴虚证、气阴两虚证[18]。IgA肾病实性体质在青年患者居多，且病程较短时都以湿热质为主[15]。同样240例IgA肾病实性体质以湿热质为主，其中气虚质实证以湿热证居多；阴虚质以湿热证、下焦湿热证居多，湿热质分为湿热证和下焦湿热证[19]。在469例IgA肾病患者中有196例为湿热质，其肾脏病理发生肾小球节段硬化或黏连程度明显严重，但并没有成为影响肾脏的独立危险因素[20]。在肾脏病理方面，IgA肾病气虚质和阴虚质以Lee氏分级Ⅱ、Ⅲ级为主，湿热质以Ⅳ级为主[15]，夏金金等[17]也发现气虚质病理积分最轻，夹湿质最重。在临床分型中，气虚质、阴虚质、湿热质、血瘀质以无症状尿检异常型和镜下血尿型为主[14-15]，阳虚质以大量蛋白尿型为主，湿热质表现为中等量蛋白尿，痰湿质以高血压型为主[14]。脾肾气虚型IgA肾病气虚质患者血清IgG水平最高，夹湿体质更易出现代谢异常[17]。上述研究表明，IgA肾病属于本虚标实的疾病，其发病临床分型、部分临床指标、肾脏病理分级及病变程度、中医证型与体质类型密切相关。

2.3 肾病综合征 内蒙古132例肾病综合征患者的中医体质类型以平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质为主，其中平和质以年轻人居多，老年患者更易出现兼夹体质[21]。而福州188例肾病综合征患者以气郁质、阳虚质、平和质为多，阴虚质、气虚质、湿热质次之，特禀质与血瘀质较不常见，相比较平和质、湿热质年龄偏年轻[22]。天津一纳入102例肾病综合征患者的研究[23]表明，患者体质类型以痰湿质、血瘀质、平和质居多，特禀质最少，主体质以平和质、阳虚质、血瘀质为主，推测阳虚质与血瘀质是主导体质，痰湿质是肾病综合征发生发展过程中衍生出的最常见的体质；另外复合体质占50%，其中气虚质和血瘀质可能是复合体质患者肾病综合征发展的关键偏颇体质。北京大学第三医院收集102例膜性肾病患者的中医体质主要为平和质、阳虚质、痰湿质、气虚质为主，未见气郁质、特禀质和血瘀质[24]。从上述研究中可以看出肾病综合征存在体质易感性，以平和质、阳虚质为多，特禀质不常见或未见，但各研究中医体质分布的差异较大，这与肾病综合征正虚邪实的病机有关，本病的各个阶段在肺脾肾功能失调、邪实湿浊瘀血各有侧重；另外地域气候的不同，病机从化，也可造成不同的证型，与体质分布也存在相关性。

2.4 糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD) DKD存在体质倾向。谭艳云等[25]检索近年DKD中医体质研究相关文献并分析，提出气虚质是DKD基本致病体质，同痰湿质和阴虚质为主要的偏颇体质。严晓华等[26]回顾性分析154例DKD患者的中医体质分布发现以气虚质占比最高，判定DKD的基础中医体质是气虚质。另一研究[6]中97例DKD患者也以气虚质占比最高，湿热质、阳虚质及血瘀质次之。张荣东等[27]分析236例DKD患者的中医体质类型气虚质最多，其次为血瘀质、阴虚质、阳虚质、湿热质。根据DKD的病程和病理生理演变过程，Mogensen的临床分期标准把DKD分为5期[28]。有研究[26]表明不同中医体质在DKD各期分布差异无明显差异，均主要在气虚质、痰湿质、阴虚质、阳虚质、血瘀质分布，而针对DKD Ⅳ期进行比较，主要以气虚质为主。韩鹏勋[29]研究中发现DKDⅠ期～Ⅱ期患者以气虚质为主，Ⅲ期～Ⅳ期以阳虚质最多，其次为气虚质、阴虚质、血瘀质。DKD Ⅲ期又称早期糖尿病肾病期，此期中医体质研究相对较多。一项纳入268例DKDⅢ期患者的中医体质研究[30]中，主要偏颇体质是气虚质、痰湿质、阴虚质、血瘀质、阳虚质、湿热质。余军等[31]研究表明300例早期DKD患者中医体质分布以气虚质、阴虚质和血瘀质为主，而且血瘀质对患者并发早期DKD的影响最大。周建扬等[32]发现宁波地区早期DKD高发体质是血瘀质、气虚质、阴虚质、平和质，早期DKD发病倾向最大的是血瘀质。赵晓燕[33]收集290例DKDⅣ期患者的中医体质发现以虚性体质为主，以气虚质最多，其次是阳虚质、阴虚质，未出现特禀质。王志旺[34]研究得出DKD早期的基础中医体质是痰湿质和阴虚质，DKD总体及DKD Ⅳ期的基础中医体质是气虚质，DKDⅤ期基础中医体质是血瘀质。在原发病为DKD的慢性肾衰竭患者中以痰湿质及阴虚质最为多见，其次为血瘀质和阳虚质[12]。也有部分学者研究DKD与并发症或合并症的体质关系。DKD气虚质患者与高血压病相关性研究得出高血压病是DKD气虚质的危险因素[35]。110例DKD合并动脉粥样硬化患者的基础体质是气虚质、痰湿质，DKD Ⅳ期合并动脉粥样硬化的基础中医体质是气虚质[36]。在300例DKD研究中更易发生睡眠障碍的是气虚质、阴虚质、气郁质和血瘀质的患者[37]。从上述研究中可以发现，DKD的基础中医体质是气虚质，其早期发病倾向影响最大的是血瘀质，其临床分期、并发症、合并症与体质类型存在相关性。

2.5 狼疮性肾炎 近期研究[9-10]显示狼疮性肾炎患者中医体质以阴虚质、阳虚质、气虚质居多，虚性体质(阴虚质、阳虚质、气虚质)占比超过半数，其中狼疮性肾炎非肾病综合征以阴虚质、气虚质、血瘀质为多，狼疮性肾炎综合征主要以阳虚质、湿热质为多，与慢性肾炎肾病综合征相比较，狼疮性肾炎综合征湿热质偏高，痰湿质偏低。所以，狼疮性肾炎是以虚性体质为主，主要中医体质为阴虚质，其中狼疮性肾炎非肾病综合征以阴虚质为主，狼疮性肾炎肾病综合征以阳虚质为主。

2.6 紫癜性肾炎 乔会秀[38]研究显示120例紫癜性肾炎患者，多与过敏相关，其中医体质以特禀质、湿热质、阴虚质、气虚质、血瘀质所占比例较高。赵志新等[39]研究177例紫癜肾患者发现存在体质易感性，其中医体质以阴虚质、气虚质、特禀质居多；还发现紫癜肾患者中医体质与性别、文化程度无关，与发病季节、年龄、饮食嗜好、居住环境及生活方式有关，其中气虚质和阴虚质的紫癜肾患者好发于年龄较大、喜食素食的患者中；特禀质者多发于喜食热食者中；而气虚质、阴虚质和特禀质好发于饮食不规律且缺乏锻炼的人群，好发于城市，多发于冬季，多无明显诱因。在慢性肾衰竭以原发病为紫癜肾的患者中医体质以血瘀质、气郁质、痰湿质居多[12]。

2.7 高血压肾损害 姜艳丽等[40]总结出阴虚质、痰湿质、血瘀质是易患高血压肾损害的体质。石学翠[41]分析175 例原发性高血压早期肾损害患者中医体质分类，发现以阴虚质最多，在兼夹体质中则以痰湿质最多。另一研究[42]提示高血压早期肾损害患者体质以阴虚体质为主，存在易感性。对91例高血压肾损害患者的研究[43]发现，中医体质以虚性体质为主，以阳虚质、气虚质居多，实性体质中以血瘀质较多，而气郁质、特禀质较不常见，同时存在兼夹体质，以两种体质兼夹占多数；不同性别与体质分布无显著相关性，但不同年龄段有一定差异，其中年龄段在28～49岁以痰湿质居多，50～69岁多见气虚质、阳虚质，70～89岁多见阴虚质、阳虚质。在CKD 2期患者中，原发病为高血压肾损害的患者中医体质类型以湿热质、血瘀质为主[6]。而在慢性肾衰竭患者中，以高血压肾损害为原发病的中医体质类型以湿热质、气虚质、气郁质、阴虚质最为多见[12]。从上述研究中可以看出高血压肾损害也存在体质易感性，以阴虚质、气虚质、血瘀质、痰湿质为多，属于本虚标实的疾病，但上述研究中医体质分布存在差异，这与本病肝脾肾亏虚、肝阳上亢、痰湿互结、血瘀内停的病因病机有关，并且各研究中CKD分期不同，造成基线上存在差异有相关性。

2.8 乙肝相关性肾炎 黄昉萌等[44]分析了120例福建省乙肝相关性肾炎患者，发现其中医体质以气虚质、阳虚质、阴虚质、湿热质多见，其中气虚质和阳虚质总数大于50%，与脾肾阳虚证和气虚血瘀证呈正相关，且正常健康人群对照组以平和质、气虚质为主，经统计分析两组体质构成存在差异。

2.9 多囊肾 覆盖300例CKD2期患者的中医体质调查[6]中，其中多囊肾患者中医体质为阴虚质、气虚质、湿热质、特禀质，阴虚质占57.14%，说明多囊肾患者中医体质以阴虚质为主。

3 讨论与展望

当代最具代表性的体质分类方法是王琦教授确立的中医体质九分法，目前在临床上运用较多，普及度高。本文采纳的中医体质是基于王琦教授的中医体质九分法进行划分的。综合上述研究，近年来在对CKD患者的中医体质调查研究中，显示CKD 患者的原发病与体质类型构成比存在相关性，所以我们提倡在对CKD中医体质研究中，应对CKD原发病这个研究领域进行划分研究。并且上述研究显示CKD原发病的中医体质是以虚性体质为主，这与CKD的中医病因、发病机制及证候特点相符，与中医学认为的CKD多虚实夹杂，处于正虚邪实的状态相似。CKD虚性体质主要以气虚质、阳虚质、阴虚质为主，兼夹体质则多见血瘀质、痰湿质[45]。上述研究也显示很多CKD患者并非单一体质类型，有些研究提示有兼夹体质存在，主要以两种体质兼夹占较高比例，考虑多种体质因素并存，共同参与CKD发生发展与转变的，这也说明CKD复杂的病因病机、疾病的邪正斗争及其盛衰变化使患者形成了各自的兼夹中医体质类型。

近年来对CKD原发病的中医体质调查研究，主要集中在慢性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、DKD，而狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、高血压肾损害、乙肝相关性肾炎、多囊肾相对较少。在CKD各种原发病与中医体质的关系方面，具体到某个CKD原发病与中医体质类型所对应的构成比还是存在着相对不同。所以中医体质学在CKD的研究方面还要考虑到原发病情况，才不会导致研究存在片面性、不合理性等情况。

通过此次研究，发现湿热质、平和质的研究意义也需重视。随着社会发展和人类生活习惯的变化，湿热质也逐渐成了当下一种重要的体质类型，湿热质不同于病理状态，与湿热证候有本质的区别，湿热质与疾病的相关研究，对疾病的防治以及治未病领域有重大意义[46]，所以要进一步做好湿热质与CKD原发病的相关研究。另外在体病相关研究中出现平和质，有学者表示存疑，其实这是将平和质的概念与“健康人”或“非偏颇”相混淆，引起这种误解的主要原因在于目前的体质辨识方法存在较明显的主观化问题[47]，有些CKD患者中医体质类型中平和质数量不少，比如肾病综合征，这或许与肾病发病隐匿的特点有关。

展望未来CKD的中医体质研究，我们做CKD原发病中医体质辨识，不能局限于单一体质类型研究，要对兼夹体质的存在、机理等进行深入研究，还要进一步研究CKD原发病体质与体质、体质与证型间的相关性，在不同CKD病种中横向对比研究，更全面挖掘患者的中医体质特征，有助于预判体质的形成，为体质学发展提供依据。在临床CKD防治过程中，可适当结合其原发病进行调治，开展调体干预CKD偏颇体质效果评价研究，采用辨体-辨证-辨病相结合，标本兼顾的治疗方案[48]。如对阳虚质者加用温阳药，气虚质可用益气健脾类药材为主的药膳兼以补气，辨体施药、辨体施膳，改善偏颇体质[49]，在减轻西药副作用上确有疗效，并运用循证医学方法，从而建立调体干预评价系统，或可对CKD的防治有积极意义。