周长征教授基于久病入络理论治疗膝骨关节炎临证经验

唐海波 叶贵生，2 王 旭 周长征，2*

1.湖南中医药大学第一中医临床学院，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000

膝骨关节炎是一种临床发生率较高的退行性病变疾病，主要发生于中老年群体，流行病学调查显示约有60%老年人存在膝骨关节炎[1]。膝骨关节炎以膝关节活动异常以及关节炎性反应为主要特征，严重者可导致关节功能障碍，影响患者生活质量[2]。西医治疗多采取改善生活方式、服用软骨保护药物及非甾体类抗炎药、关节腔内注射药物、局部理疗、功能锻炼、手术治疗等，但存在不良反应多、治疗费用高、周期漫长等问题[3-6]。中医学称膝骨关节炎为“膝痹”，周长征教授认为其为风寒湿邪外侵、肝肾亏虚或者是劳损所致，久病则病邪渐深入络，痹阻局部，故缠绵难愈，在治疗上宜辨证配合补肝益肾、活血化瘀、通经活络等治法。周长征教授是湖南中医药大学第一附属医院骨伤科主任医师、硕士研究生导师，从医半生，对膝骨关节炎的治疗有独到见解，文章浅析如下，以期对临床治疗有所启发。

1 久病入络理论的渊源

明代李梴《医学入门·卷之一·经络·经穴起止》中载：“经，径也。径直者为经，经之支派旁出者为络。界为十二，实出一脉。医而不知经络，犹人夜行无烛，业者不可不熟。”[7]络脉作为经脉的分支，遍布全身，因位置形态不同可分为别络、浮络、孙络等，各司其职，担负着沟通气血、抵御外邪等作用。“久病入络”理论由清代医学家叶天士首次提出，如其《临证指南医案》所云：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治血之当然也，凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”[8]不仅提出了久病入络的理论，且在“络主血”的基础上强调了辛香理气、辛柔和血的治法。但溯其源流，《黄帝内经》中可见一斑，如《素问·痹论》中“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”[9]就是对其比较形象的表达。《灵枢·血络论》言“阳气蓄积，久留而不泻者，其目黑以浊”[10]，即久病则邪气入络，不能正常排泄，病变局部瘀血阻滞，表现皮肤颜色会加深[11]，可见，“久病入络”的病机实质即久病邪气阻络，局部瘀血凝滞不去。张仲景基于此病机，开使虫类药物辛温化瘀通络、治疗内外杂病之先河，对后世产生了深远影响[12]。王清任亦指出：“治痹若温热发散风寒不愈，利湿降火去湿热无功”，是因“不思风寒湿热入皮肤，何处作痛”，日久由虚转实，则化“已凝之血”，确立了“痹证有瘀”的理论[13-14]。

综上，久病入络理论实际上阐明了疾病由气到血、由浅入深、由深到重、缠绵难愈的发展过程[15]，揭示了病邪留滞、络脉瘀阻的病机实质。

2 膝骨关节炎与久病入络理论的内在联系

膝骨关节炎发病机制为关节的退行性变化，因此也被称为膝关节退行性关节炎、膝关节肥大性关节炎和膝关节增生性关节炎等，在发病之后关节软骨硬化，关节骨质增生，导致膝关节的间隙变窄，并发生关节疼痛和红肿，严重时出现积液[16]。膝骨关节炎初期，其疼痛症状大多可通过口服止痛药物控制，往往得不到患者充分重视，随病程进展，邪气日深入络，痹阻局部，而造成症状反复，严重影响患者生活质量，也带来了沉重的医疗负担[17]。周长征教授认为，膝骨关节炎在病机实质上，属于肝肾亏虚为本，“萎”“痹”为标，同时外邪亦可趁机入侵膝部，或不荣则痛，或不通则痛，筋骨不得濡养，但不论何种证型，局部均存在气血不通，这与“久病入络”的病机内涵是一致的。膝骨关节炎的病因纷繁复杂，年老体衰气弱，气血亏虚，风、寒、湿邪侵袭人体，及外伤劳损均能导致膝骨关节炎之发生。其证型多样，外邪侵犯人体肌表腠理，由经入络、由气入血，可生肝肾亏虚、寒湿阻滞、湿热内蕴、气滞血瘀等证，然不拘何证，局部都存在瘀血痹阻，筋骨不荣，诸症遂生，进一步发展又可与他邪博结，形成恶性循环，症状日益加重。

根据证型之不同，周长征教授辨证采用补益肝肾、除湿散寒、除湿清热、行气活血等治法，灵活配伍虫类、藤类等药物活血化瘀通络，同时注重补益正气，固本培元，取得了较好的临床效果。

3 辨证论治经验

3.1 补益肝肾，化瘀通络 本法适用于肝肾亏虚型膝骨关节炎，多由年老体衰，肝肾亏虚导致，女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，男子“八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”，年老则气血亏虚，肝气衰弱，肾气不足，膝部筋骨不得濡养，发为此证，临床多表现为膝部疼痛反复，时轻时重，筋骨萎软，活动不利，或伴畏寒肢冷等肾阳虚症状，或骨蒸潮热、头晕耳鸣等肾阴虚症状。

周长征教授临证多根据肾阳虚阴虚之别遣方用药，肾阴虚以知柏地黄汤加减(药用：盐知母、黄柏、熟地黄、山药、酒山茱萸、茯苓、川牛膝、土鳖虫、炒地龙、墨旱莲、酒女贞子、生当归、醋延胡索、盐泽泻、牡丹皮)；肾阳虚则多用右归丸加减(药用：熟地黄、山药、枸杞子、酒山茱萸、牛膝、鹿角胶、盐杜仲、盐菟丝子、制附子、肉桂、当归、土鳖虫、炒地龙、甘草)；若疾病后期，阴阳偏虚不明显，而经络不通之证尤显，则多以补肾活血汤加减(药用：熟地黄、枸杞子、酒苁蓉、盐菟丝子、炒地龙、土鳖虫、醋延胡索、烫骨碎补、续断、红花、盐补骨脂、酒山茱萸、盐杜仲、醋没药、独活、当归、牛膝)；由于感受风寒湿邪缠绵不愈，导致后期肝肾两虚，气血不足，则又多以独活寄生汤加减(药用：独活、槲寄生、桂枝、党参、盐杜仲、茯苓、防己、丹参、秦艽、细辛、川芎、赤芍、当归、熟地黄、牛膝、土鳖虫、炒地龙、醋延胡索)。

3.2 散寒除湿，化瘀通络 本法适用于寒湿阻络型膝骨关节炎，本证多由气候湿冷导致，亦与居住、工作环境密切相关，或自身贪凉喜冷，不加保养节制所致。风寒湿邪侵袭人体，致使关节肿痛，遇寒加剧，得温则减，关节重着，屈伸不利。周长征教授临证多采用蠲痹汤加减(药用：当归、羌活、姜黄、黄芪、白芍、防风、甘草、土鳖虫、炒地龙、茯苓、木瓜)，而临证治疗此证时，结合南方地区湿气尤重，故体质多湿多痰的特点，常重用茯苓(30 g)、木瓜(15 g)以化湿。

3.3 清热除湿，化瘀通络 本法适用于湿热蕴结型膝骨关节炎，本证多因气候湿热所致，风湿热邪痹阻局部，致使膝部气血不通，症见膝关节灼热疼痛，痛不可触，遇冷得缓，或兼发热口渴、心烦、尿赤等。周长征教授多运用自拟风湿热痹方加减(药用：黄柏、牡丹皮、淡竹叶、牛膝、赤芍、土茯苓、绵萆薢、薏苡仁、盐车前子、醋延胡索、生地黄、三七粉、大黄、山木通、炒地龙、土鳖虫、甘草)。

3.4 活血化瘀，通络止痛 本法适用于气滞血瘀型膝骨关节炎。单纯气滞血瘀型膝骨关节炎多见于跌扑损伤之膝骨关节炎早期(此处列举方药，以供临床参考)，周长征教授早期多运用桃红四物汤加减(药用：桃仁、红花、生地黄、醋延胡索、三七粉、川芎、赤芍、当归)；后期本证多夹杂他邪入络，主症见膝关节刺痛，痛有定处，局部僵硬，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。周长征教授多运用定痛活血方加减(桃仁、红花、醋乳香、醋没药、当归、秦艽、续断、蒲黄、醋五灵脂)，根据兼证之不同，灵活配伍他类药物，同时配合我院肢伤熏洗方外用(药用：生当归尾、川芎、赤芍、红花、土鳖虫、伸筋草、秦艽、海桐皮、风仙透骨草、蜈蚣、桂枝、鸡血藤、醋三菱、醋莪术、泽兰、威灵仙)活血化瘀。

4 验案举隅

陈某，女，52岁，首诊时间2021年5月24日，因左膝关节反复疼痛2年，再发加重1月余就诊。患者2年前开始出现左侧膝关节疼痛，呈钝痛，并伴有活动不利、早期僵硬感，初起症状时轻时重，经休息可有缓解，此后症状呈渐进性加重，患者自行间断服用布洛芬胶囊、双醋瑞因胶囊及使用外用膏药症状可有缓解，但稍停药症状即反复。1月前患者打扫卫生后左膝关节疼痛再发加重，自行使用上述药物症状缓解不明显，患者口苦而不干，舌暗红，苔腻，边有齿痕，舌下络脉紫暗迂曲，大便黏腻，小便黄，纳寐欠佳。家属反映患者情志易怒，平素易急躁。外院曾诊断高血压病，规律口服“施慧达”降压，自诉血压控制可。查体：左膝关节皮肤完整，稍红肿，压痛明显，左膝关节屈伸活动受限。左膝关节X线示：①左膝关节退行性变；②左股骨外侧髁局部骨软骨损伤；③左膝关节腔少量积液。左膝关节MRI示：①左膝关节退行性变；②周围软组织肿胀；③左膝关节腔积液。BMD示：骨质疏松。西医诊断：①左膝骨关节炎；②骨质疏松症；③高血压病。中医诊断：膝痹(湿热蕴结证)。治法：清热除湿，化瘀通络。方用自拟湿热痹症方加减，药用：黄柏10 g，牡丹皮10 g，淡竹叶5 g，川牛膝10 g，赤芍10 g，土茯苓15 g，绵萆薢15 g，薏苡仁15 g，盐车前子10 g，醋延胡索15 g，生地黄15 g，三七粉6 g，大黄5 g，山木通10 g，炒地龙10 g，土鳖虫5 g，甘草5 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服，并嘱患者清淡饮食，注意休息，畅调情志，适当功能锻炼，控制血压。

2021年6月8日二诊：患者诉疼痛较前缓解，红肿已消，失眠较前稍好转，予首诊方去大黄、山木通，加酸枣仁20 g、黄芪30 g，续服14剂。

2021年6月22日三诊：患者疼痛明显好转，偶于活动量大时会出现，膝关节无红肿，肢体活动受限较前明显改善，睡眠、情绪等诸症较前改观，续服二诊方14剂以巩固疗效。

后多次电话回访，患者诉左膝关节无明显疼痛，仅在重体力活后稍感隐痛，睡眠、情志较前均有明显改善，嘱患者清淡饮食，少进滋腻之物，减轻体力劳动，避免膝关节长时间负重行走，平时适当进行股四头肌功能锻炼。

按：患者素居南方，气候湿热，且平时多喜食辛辣重油食物，因此体内多湿多痰，湿从热化，湿热内蕴，发为膝痹，且舌脉症均符合湿热蕴结之证。患者但停对症止痛药物即症状反复，亦为湿热难祛所致。周长征教授运用自拟湿热痹痛方加减施治，方中黄柏性寒,走下焦,可清热燥湿;牡丹皮除清热泻火,尚可活血化瘀通络;淡竹叶性味甘淡,《本草纲目》言其“去烦热,利小便”[18],与车前子合用，可导湿热从小便而出，且淡竹叶可去患者心中烦热，绵萆薢、薏苡仁亦可利湿除痹；土茯苓可解毒除湿、通利关节；延胡索可活血，利气，止痛；生地黄甘寒，可凉血滋阴；取少量大黄、三七粉、山木通、炒地龙、土鳖虫、川牛膝、赤芍逐瘀通络，诸药共用，共奏清热除湿，化瘀通络之功。此方破血逐瘀之力尤强，不可长期使用，故二诊去大黄、山木通，减其攻破之力，专事祛除湿热，加用酸枣仁20 g改善患者睡眠，黄芪30 g顾护正气，三诊则效不更方，续服以巩固疗效。此方组方严谨，用药得当，故疗效显著。

5 小结

西医治疗膝骨关节炎手段有限，疗效不尽如人意，中医学博大精深，着眼整体，辨证施治。膝痹乃内因外邪，作用于膝，成痹日久，经络受之，因而膝痹的治疗，在注重补肝肾、散寒湿、除湿热之外，均需注重祛瘀通络。周长征教授从医半生，在膝骨关节炎的治疗中秉持“久病入络”的理念，灵活运用虫类、藤类等药物通络祛瘀除痹，取得了良好的临床疗效。根据患者地域、气候、体质不同，治疗思路存在区别，局部络脉阻滞亦有轻重，临证运用尚需灵活配伍，随症加减。中医工作者要积极响应国家“振兴中医药”的号召，努力探索，为膝骨关节炎等患者提高疗效。