叶 辉 杨梦梦 汪雅婷 朱庆军
1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031
慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(chronic inflamatory demyelinating polyradiculoneuritis,CIDP)是一种病程呈慢性进展,临床发病原因不明,主要由免疫介导的运动感觉周围神经病[1],临床发病率低,误诊率高[2],其主要表现为对称性肢体无力、感觉异常、腱反射减弱或消失,可伴有肌萎缩。目前,西医治疗主要用诱导和维持处理两种方式,针对急性发作的患者主要使用诱导治疗,包括免疫球蛋白、激素、血浆置换,绝大部分慢性期患者需要使用免疫球蛋白、激素、免疫抑制剂等维持治疗。但目前此类治疗方法皆存在疗程长,长期使用副作用大,易造成患者经济负担重等局限,且临床疗效有待证实。CIDP在中医属于“痿证”范畴,中医治痿历史悠久,早在《内经》中就已提出“痿证”的病因、病机及治疗,历代医家更是不断发展进步,对治痿有较为完善的认识,治疗方法众多,多使用中药、针灸、推拿等综合治疗,多获良效。
朱庆军,主任中医师,临证数十余载,博采众长,精研针道,擅用汤药,精通导引之术、养生之道,治病常多法并用,各取所宜,经验丰厚。朱庆军主任医师结合当下社会特点,善从肝治疗各类疑难杂症,所谓“医者善于调肝,乃善治百病”,对于慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,目前中医临床研究相对匮乏,朱庆军主任医师在总结前人经验基础上,整体审查,动态分析,谨守病机,四诊合参,认为CIDP发病与肝密切相关,从肝论治该病,以治肝为核心,疏肝养肝,他脏同治,辅以祛湿、泻热、化痰、祛瘀,治疗颇有成效。笔者有幸师承于朱庆军主任医师,现将其治疗经验整理如下,以飨同道。
CIDP在中医属于“痿证”范畴,病因病机复杂。中医认为感受湿热毒邪、内伤情志、饮食劳倦、跌打损伤等都是其发病的重要因素,临床往往多脏同病,虚实错杂,或夹湿、夹热、夹痰、夹瘀,辨证困难。受《内经》“治痿独取阳明”“肺热叶焦”“湿热不攘……驰长为痿”影响,历代医家治“痿”多重视“健脾调胃,祛湿化热”。但朱庆军主任医师认为CIDP患者以肢体无力、感觉异常、肌肉萎缩为主症,病机总属气血精津不能濡养肌肉筋脉,而气血精津的化生及输布与肝密切相关。肝在人体生理、病理中发挥着关键作用,无论是生化脏腑气血、宣通脏腑气机、输布津液、濡养筋脉、调节情志,皆需肝气之条达,肝血之充养。肝之为病主要体现在司疏泄与主藏血功能失常,肝失于疏泄,致气血津液输布失常,痰湿、瘀热内生内阻,气血精津不能达于末梢,或致脏腑气机失调,气血化生不足,肢体失于濡润;肝藏血失司,肝血亏虚而致肌肉筋脉失养。故朱庆军主任医师认为CIDP发病主要则责之于肝,临证以疏肝养肝为基本治则。
1.1 脏腑气机失调 《素问》云:“必先五脏,疏其血气,令其条达,已至平和。”陈潮祖认为“五脏宜通”,五脏气机通畅,气血津液才能化生无穷,运行无碍,封藏固密,布散有制,机体生命活动才能持续进行。一切痰瘀、血凝、湿滞等阻滞性病证,皆由五脏气机不通造成。而“司疏泄者肝也”,五脏的气机乃至全身气机无不依赖于肝的疏泄,包括脾胃气机升降协调,纳运自如依赖肝之气机条达,正如唐容川谓:“食气入味,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”而脾主四肢,脾主肌肉,脾病而四肢不用。若肝不能正常疏泄,脏腑不通,功能受损,一方面气血生化有碍,输布有阻,另一方面肝失疏泄,则脾失纳运,筋脉不用,肢体无养。
1.2 肝血亏虚,血不养筋 《素问》有云:“肝生于左,肺藏于右……脾为之使……”“左右者,阴阳之道路也”。阐述了人体的气机离不开肝左升而肺右降。升降出入是脏腑、气血、经络运动的基本形式。《素问》记载:“肝藏血”“人卧血归于肝……足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”肝性升阳而体藏血,对于全身、四肢末梢的气血供应起着不可替代的作用。《素问》认为“肝生筋”“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”。《素问》又云:“肝主筋,故劳倦罢极,以肝为本。”历代医家对于“肝者,罢极之本”的认识各有不同,但有不少医家认为罢极即指四肢。由此可见,筋脉受肝阴濡养,若肝血充沛,则筋受养,筋骨劲强,运动自如,若肝血亏虚,失于濡养,则筋骨力弱,麻木无力。
1.3 湿热阻滞经络 《灵枢》早已指出“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也”。卫气具有防御外邪、温养肌肤和调控腠理的生理功能。肝为将军之官,主出卫气,卫气的慓悍滑利之性与肝的气化作用有关。张介宾注《黄帝内经》言:“肝者,将军之官,其气刚强,故能捍御而使之侯外。”可见肝有抵御外邪入侵的作用,历代诸多医家认为湿热之邪浸淫肢体是痿证发病的重要因素之一,常因久居雨湿之地外感湿毒,肝受损而抵抗外邪之力弱,湿热犯内,留滞于经脉,气血不达,故肢体痿软麻木。
1.4 情志郁结于内 气血是情志活动的物质基础,气畅血行,才能情志舒畅。肝疏泄有常,才能气血调达,免于情志郁结。若肝疏泄失常,则气血紊乱,或滞而不爽或亢而为害,情志抑郁不舒。朱丹溪认为:“气血冲和百病不生,一有怫郁,百病生焉 。”同样,情志不舒也会致肝气郁滞,气机逆乱、气血失衡而发病。《临证指南医案》指出:“气郁不舒,木不条达”“郁动肝致病 ……疏泄失职 。”CIDP患者常有情志郁结,气血不能外达肢体,使气滞血阻而发为麻木。
2.1 用穴心悟 朱庆军主任医师认为针刺最直接的作用是疏通气血、经络,疏通气血离不开肝的疏泄,所以朱庆军主任医师在临床常使用“调气”针法为基础处方治疗CIDP,随症加减,寓通于补,调整肝的疏泄功能。此针法即由右合谷、左太冲、关元、双侧足三里共同组成。
合谷为手阳明合穴,太冲为足厥阴输穴。阳明、厥阴是“开”“阖”“枢”中的“阖”,“阳明主精微之气,厥阴司阴血之涵藏”,二者组成人体阖机,互根互用,促进气血、经络的畅行,可起到开郁、开滞、开瘀的作用。且二穴皆位于四肢末端,可直接刺激此处经气的恢复、气血的运行,从而达到改善四肢麻木的作用。
“元”,本也,原也,端也,至大也,至始也。唐容川认为关元穴是元阴元阳交关之处,一身元气经于此处,通过肝气的升发,历经五脏六腑,灌达周身。《医学衷中参西录》有云“盖肝之系下连气海……可代元气布化”。朱庆军主任医师认为取穴不必求多,而在于取其精妙,关元穴为任脉与足三阴经的交会穴,又在人体下焦,针刺关元一穴即可调动肝气的升发,鼓动周身气血,起到平衡阴阳、扶正祛邪的作用。《奇经八脉考》谓关元“此脉才动,百脉俱通”。诸多临床研究在治疗神经病变时常配伍此穴[3-4]。
足三里为足阳明经合穴,阳明经多气多血,针刺足三里不仅能够调理脾胃气机,使中焦枢纽得以运转自如,肝木之气更加畅达,还可调节中焦气血生化功能,充养肝阴。此外,《针灸大成》记载足三里擅治“足寒热、脚弱”,更有“脚痛膝肿针三里,悬钟二陵三阴交,更向太冲须引气,指头麻木自轻飘”。因此,针刺足三里亦可治疗CIDP出现的下肢麻凉、疼痛。现代也有研究[5-6]表明,针刺此穴可治疗各种神经病变。
2.2 汤药解析 朱庆军主任医师治疗CIDP以疏肝养肝为基本法则,以“疏肝汤”为基本方,随症加减。“疏肝汤”药物组成如下:柴胡、黄芩、陈皮、赤芍、白芍、生山楂、枳壳、枳实、伸筋草、甘草。朱庆军主任医师认为肝体阴用阳,其病不外乎肝阴、肝阳受损,所以临证养肝柔血,疏肝理气尤为重要。此方中柴胡,芍药,枳实,甘草为四逆散的组成。何为四逆?刘渡舟认为四肢乃人体诸阳之本,可反应机体阳气的盛衰,四逆即四肢厥逆,阳气不能到达四肢末梢,四肢没有了阳气的温养,自然会麻木、无力。柴胡辛散,疏泄少阳肝气;枳实苦降,行气除积;白芍酸敛,养肝血柔肝阴,既可防柴胡升散劫肝阴,又可并枳实行气活血;甘草甘缓,四药共走疏肝理气之功;赤芍苦微寒,清泻肝火,活血散瘀止痛。《本草经疏》云:“赤芍药,主破散,主通利,专入肝家血分。”如此,肝家气分、血分药共行,共奏治肝奇效,使气血达于四末,从而改善CIDP四肢麻木、无力,肌肉萎缩的症状。CIDP患者病程日久,郁久化热,患者常有口干口苦,柴胡、黄芩可清少阳肝胆郁热,柴胡既可清热,也可疏郁而使肝胆气机畅达;黄芩苦寒,可清胆热,肝胆互为表里,胆腑清静,肝气自然通畅;陈皮苦温,主入脾经,理气健脾,燥湿化痰,既能佐助柴胡疏散肝胆气机,又能畅脾胃气滞;山楂味酸而甘,主入脾胃二经,消食化积,健脾开胃,行气散瘀。方中佐以伸筋草舒筋活络,直达病所。此方疏肝理气,滋补肝阴,调胃清胆,健脾导滞。每日1剂,早晚分服,第三次药汤可用来熏洗四肢。
2.3 病后养护 朱庆军主任医师在临床过程中,重视治养结合,除针药并用外,嘱患者配合易筋经、八段锦等锻炼。肝木对应寅卯辰时分,《伤寒论》记载:“少阳病欲解时,从寅至辰上。”故此要求患者配合每日清晨锻炼为佳,此时到环境优良的户外进行锻炼,可令少阳之气舒畅达事半功倍之效,使情志得疏,肝气畅达,脾得健运,周身气血得以通畅,肢体得以充养,则麻木、无力得以改善。
患者甲,男,48岁,2022年12月17日初诊。主诉:四肢麻木、无力4月余,加重伴双上肢抖动20天。患者4月前无明显诱因下出现四肢麻木,未予重视,后症状渐加重,伴四肢无力,就诊于某医院神经内科,入院完善各项检查,明确诊断为CIDP,予以甲强龙(500 mg)降阶梯治疗后出院。出院后患者仍有四肢麻木伴无力症状,20天前患者上述症状加重并出现双上肢不自主抖动,遂就诊于我科求中医治疗。病程中患者四肢麻木、无力,双上肢不自主抖动,易出汗,口干口苦,纳寐一般,小便正常,大便2次/天。舌边尖红,苔黄腻,有裂纹,脉弦。查体:神清,精神欠佳,构音障碍,对答切题,查体合作,双瞳等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,无抵抗,四肢肌力四级,肌张力正常,腱反射减弱,病理征未引出,双下肢及手指末端针刺觉减退。西医诊断:慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病。中医诊断-痿证,肝郁化火证。治则:疏肝泄热,行气活血。治疗:针刺:合谷(右)、太冲(左)、关元、足三里(双侧),留针30 min,每周三次。另配合中药汤剂疏肝汤:柴胡15 g,黄芩15 g,陈皮8 g,白芍5 g,赤芍10 g,焦山楂5 g,生山楂10 g,枳壳10 g,枳实5 g,钩藤15 g,炙甘草5 g,甘草10 g。7剂,水煎服,一日两次,第三次药汤熏洗四肢。嘱患者治疗期间饮食清淡,每日清晨户外进行易筋经或八段锦功法锻炼。2022年12月24日二诊,患者诉四肢无力及上肢抖动症状较前好转。继服中药,方药同前,针灸穴位同前。2022年12月31日三诊,患者已无上肢抖动及四肢无力症状,仍有双下肢麻木感,舌红,苔黄腻,脉弦滑,故在二诊方中加忍冬藤20 g,土茯苓30 g清热祛湿通络。针灸处方在原方基础上加用太溪(双侧),继续治疗1周。2023年1月6日四诊,患者诉双侧大足趾麻木,余无明显不适。如此再巩固治疗2周,配合每日锻炼,患者已无四肢麻木、无力及上肢抖动症状,查体未见异常。
按语:患者平素情志郁结,肝气不疏,气血无以输布,久之郁而化火,伤津耗气,耗伤肝阴,肢体无以濡养,加之长久体力劳动工作,劳倦内伤,平素饮食不节,且长期内服激素,湿热内生,疾病迁延难愈。朱庆军主任医师在接诊患者时,首先调摄其肝气,养护肝阴,清泄肝火,辅以健脾祛湿,并嘱托患者清晨练习导引之术,使之肝气得以疏展,心情平和,愿意积极配合治疗,故显捷效。
CIDP是一种难治的自身免疫性运动感觉性周围神经病,病程迁延,显效率低[7]。西医治疗本病大多采取激素治疗,长期使用不良反应较大,中医治疗本病安全性高。CIDP患者长期忍受肢体无力、麻木,感觉障碍,严重影响工作及生活,易产生焦虑不安等情绪,肝气郁结。朱庆军主任医师总结其发病特点,从肝论治,疏肝养肝,针药并举以解患者病痛,主张平素清淡饮食以养其形,清晨锻炼以适肝之少阳之气,在临床治疗CIDP疗效显著,值得借鉴。