成人骨性Ⅱ类1分类患者侧貌美学评价指标及其影响因素的研究进展

苏佳佳 方志欣

[摘要]骨性Ⅱ类1分类错牙合畸形不仅影响患者的咬合及咀嚼功能，而且严重影响患者的外貌甚至其心理健康，寻求侧貌的改善往往是患者就诊的主要动机。临床上对患者治疗前后的侧貌进行主客观评价分析，可帮助明确患者的诊疗意图和治疗后侧貌的变化。侧貌的美学分析结果常因主客观评价方法的不同及评价者的教育背景、地域、种族、年龄等影响而存在差异，因此，需了解不同主客观评价方法的优缺点及不同人群的审美差异，以在进行此类错牙合畸形矫治时指导临床，预测矫治的侧貌美学效果，有利于医患沟通，降低医疗风险及减少医患纠纷。

[关键词]骨性Ⅱ类1分类；正畸矫治；成人；侧貌评价；影响因素

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）05-0180-05

Research Progress on Aesthetic Evaluation Indicators and Influencing Factors of Profile in Adult Skeletal Class Ⅱ Division 1 Patients

SU Jiajia1， FANG Zhixin2

（ 1.Youjiang Medical University for Nationalitie， Baise 533000， Guangxi， China; 2.Department of Orthodontics， the Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Regionn， Nanning 530022， Guangxi， China ）

Abstract： Skeletal Class Ⅱ division 1 malocclusion is a common clinical malocclusion that not only affects the patient's bite and chewing function， but also seriously affects the patient's appearance and even their mental health. Seeking improvement in profile is often the main motivation for patients to seek medical attention. In clinical practice， subjective and objective evaluation and analysis of the patient's profile before and after treatment can help clarify the patient's diagnosis and treatment intention and the changes in the patient's profile after treatment. The results of aesthetic analysis of profile are often different due to the different subjective and objective evaluation methods and the influence of the evaluators' educational background， region， race and age. Therefore， understanding the advantages and disadvantages of different subjective and objective evaluation methods and the aesthetic differences of different populations can guide clinical practice in the treatment of such malocclusion， predict the aesthetic effect of profile correction， facilitate doctor-patient communication， reduce medical risks， and reduce doctor-patient disputes.

Key words： skeletal Class Ⅱ division 1; orthodontic treatment; adult; profile evaluation; influencing factors

骨性Ⅱ类1分类错牙合畸形是临床常见的错牙合畸形之一，往往表现为上颌前突、下颌后缩或两者同时存在，侧貌呈凸面型，严重者可能伴有气道狭窄等[1]。这些不协调的面部外观会对患者的自尊和社会认知产生负面影响，而美好的容貌在正向驱动着个人发展的同时也增强自信[2]。临床上准确分析人们对侧貌美的评价状况是满足患者需求的重要步骤，同时了解正畸治疗对面部侧貌轮廓的影响是获得医患均满意疗效的前提，但是人们对美的评价既存在一些客观的指标，又受很多主观因素的影响。

骨性Ⅱ类错牙合畸形的掩饰性治疗是通过牙齿移动来掩饰软硬组织结构不调造成的咬合关系不良、颜面不美观，从而达到大众审美的要求。对于骨性Ⅱ类错牙合畸形而言，轻中度的错牙合畸形可通过单纯的正畸掩饰性治疗获得侧貌美观程度的提升，但重度的患者则很难取得较好的美观效果[3]。多项研究发现[4-5]，骨性Ⅱ类错牙合畸形行正畸正颌联合治疗比正畸掩饰性治療能获得更大程度的侧貌改善。但正畸正颌联合治疗存在手术创伤大、费用高、需住院等问题，患者并非均会接受正畸正颌联合治疗，绝大多数患者仍选择正畸掩饰性治疗。而且即使同样是骨性Ⅱ类错牙合畸形患者，其软硬组织仍存在较大差异，患者对治疗后侧貌改善的具体要求也各有不同，因此，准确评价骨性Ⅱ类错牙合畸形矫治后的侧貌显得尤为重要。本文就骨性Ⅱ类1分类错牙合畸形侧貌评价有关的主客观分析方法及影响因素等进行综述。

1  颌面部侧貌美学客观评价

侧貌美学是正畸学研究的热点之一，主要研究牙齿、骨骼和软组织矢状向及垂直向的变化。关于颌面部的侧貌美观评价，国内外学者提出了一些客观的评价方法。

1.1 Steiner 分析法：Steiner CC[6]提出S线，由通过颏部软组织最突点与鼻尖点和上唇轮廓构成的S形中点的连线构成。Steiner认为当上下唇突点与S线相切时具有协调的鼻唇颏关系和理想的侧貌。该线常被欧美人群作为软组织侧貌评价的基准平面，主要是因为白种人鼻、颏发育较好，上下唇位于审美线后，鼻唇角较大，其鼻颏S形弯曲明显，侧面曲线相对更为漂亮。受欧美审美的影响，骨性Ⅱ类2分类患者面型普遍被大众认可。

1.2 Merrifield 分析法：Merrifield LL[7]提出M线，是指将颏前点与位置相对靠前的上下唇最突点相切的线。同时指出了将M线向前上延伸，与FH平面相交所形成的后下交角为Z角。该方法虽然纳入了颅颌面指标但是没有通过鼻部这个参考点，因此判断侧貌美观的敏感性不佳[8]。

1.3 Burstone分析法：Burstone CJ[9]提出了B线，该线为软组织鼻下点与颏前点的连线，以此线为参考平面判断上下唇的突度。临床上将上下唇最突点分别向该平面作垂线，而垂线的长度反映上下唇的凸度。选择该参考平面是基于这两个标志点不会随着正畸矫治而出现较大的变化。并且普遍认为B线通过鼻部参考点，因此侧貌评价的参考价值更高，变异小、敏感性佳[8]。

1.4 Ricketts分析法：Ricketts RM[10]提出E线，由通过鼻尖点和颏部最突点的切线构成。该线简洁易懂，用于分析评价鼻唇颏协调的关系。但是E线会随鼻部及颏部的位置发生变化，在评价侧貌美观时灵敏度较差；另外，还存在一些局限性，即上下唇距离E线的距离属于正常范围，但是患者的面型可能是直面型、骨性Ⅱ类凸面型或是骨性Ⅲ类凹面型[11]。同时，Burstone CJ认为鼻尖点不适合作为审美平面的重要标志点，因为在生长发育中鼻尖点的变化大。

1.5 Holdway分析法：Holdaway R A[12]提出H线，指通过软组织颏前点与上唇突点相切的线。同时还定义了H角，即H线与硬组织NB延长线的前上交角，认为当H角为7°～9°时的侧貌较为理想。但有研究指出H线对侧貌美观判断的敏感性低，因为鼻-唇-颏三者是互相联系的，然而该线未通过有关鼻部的解剖标志点[13]。

1.6 Andrews口颌面协调六要素分析法：由Andrews提出，分别从牙弓形态及长度、颌骨前后向、水平向、垂直向位置、颏部突度和咬合关系等六个要素诊断口颌面部的协调性，还引入FA点、FFA点、GALL线和Will平面等概念进行诊断[14]。该方法不受种族、性别、年龄等影响，具有个体的特异性，减少了软硬组织间的差异、测试者和被测试者的差异等带来的误差。有研究报道以GALL线为参考线可直观地反映出安氏Ⅱ类1分类患者矫治前后侧貌的变化，较传统的头影测量方法更加直观及个性化[15]。

以上是国际上常用的侧貌美学客观评价方法，其研究对象大多是白种人，由于其鼻及颏发育良好，唇部位置相对靠后，常用S线及E线来进行侧貌评价，而我国多属于蒙古人种，鼻、颏发育不佳且相对白种人位置靠后，而唇相对较前突[16]。由于不同人种及各类错牙合畸形患者的侧貌各有特点，各种测量方法在判断侧貌美观时存在敏感性和一致性的差异[17]，国际上常用的评价方法不一定完全适合我国临床。我国学者武天逾等[18]对30名正常牙合及47名不同安氏错牙合畸形患者侧貌唇美学评价的一致性、敏感性研究发现，E线对正常牙合的一致性最好。B线对安氏Ⅰ类骨性双颌前突的敏感性高，B线对安氏Ⅱ类1分类骨性错牙合上唇的敏感性也较高。对安氏Ⅲ类骨性错牙合而言，E线对上唇、B线及H线对下唇的敏感性较高。赵忠婉等[19]用6种常用的侧貌软组织分析方法对不同错牙合畸形侧貌美学的敏感评价指标研究后发现，对于安氏Ⅰ类骨性双颌前突的侧貌，B线的评价效果最佳，其值小于5.85 mm可视为侧貌正常。对于安氏Ⅱ类1分类骨性错牙合畸形侧貌，Z角的评价效果最佳，其值大于69.85可视为侧貌正常。对于安氏Ⅲ类骨性错牙合畸形的侧貌，H线评价效果最佳，其值小于-2.25 mm可视为侧貌正常。而骨性Ⅱ类1分类患者侧貌往往表现为凸面型，软组织异常主要集中在面下1／3处。其矫治通过正畸正颌联合治疗后退前突的上颌，前移后缩的下颌或单纯的正畸掩饰性治疗内收上颌前牙，代偿骨性不调。这些治疗方法使得上下唇、颏部的位置和形态发生一定程度的变化，可见鼻、唇、颏三者的关系直接影响侧貌协调性，由此侧貌美学客观评价中的Burstone分析法（面突角、鼻唇角）、Holdway分析法（H角、颏唇沟深度）、Ricketts分析法（E线）及Merrifield分析法（Z角）与鼻唇颏关系密切来看，更适用于骨性Ⅱ类1分类患者软组织侧貌分析。

2  颌面部侧貌美学主观评价

临床上评价颌面部美观度除了客观评价指标和方法，还有一些主观评价方法。常见的主观评价包括视觉模拟量表（Visualized analogue scale，VAS）、数值评定量表（Numerical rating scale，NRS）、言语评价量表（Verbal rating scale，VRS）、李克特量表（Likert scale）和Q-分类法（Q-sort）等。

2.1 VAS：也被称为视觉模拟评分法，在临床上最初用于评价疼痛的程度[20]，现也被用于评价言语无法表达的感觉如美感等。该评价方法是基于患者的主观感受在标有0～10 cm刻度的线条上评价，将感觉进行量化从而得出相关评价数据[21]，在口腔正畸学中VAS通常联合侧貌剪影图、面部彩色照片等共同评价侧貌轮廓的变化。Mortada A A等[22]采用VAS评分让非口腔专业人员对治疗前的骨性Ⅱ类1分类患者正侧面照片进行美学评价研究发现，最具吸引力的女性与最不具吸引力的女性面部轮廓相似；相比之下，最有吸引力的Ⅱ类1分类错牙合畸形男性患者的下巴突出程度比最不具有吸引力的男性患者更多。Paduano S等[23]采用VAS評分研究发现，功能性矫治器有助于安氏Ⅱ类1分类患者侧貌的改善。Moresca A等[24]选取安氏Ⅱ类患者矫治前后的头颅侧位定位片制成剪影图并随机排列，采取VAS评分让正畸医生和非专业人员进行美观评价，发现正畸医生和非专业人员审美存在差异。另外，有研究发现VAS评价结果的灵敏性受到年龄、教育程度及传统阅读方式的影响，年轻的或是受教育程度高的评价结果相对更有参考价值，同时采用垂直标尺比水平标尺的测量误差小[25]。

2.2 NRS、VRS：两者与VAS相似，也都是由临床上基于疼痛程度的评价演变而来。NRS采用0～10整数评分量表，让评价者根据主观感受进行评价[26]。该方法也广泛应用于评估主观感受，如正畸疼痛程度、舒适度和侧貌美观程度等。罗良宏等[27]采用NRS评分让不同错牙合畸形患者对随机排列的不同垂直骨面型患者的侧貌剪影图进行评分，研究得出不同错牙合畸形患者均偏好Ⅰ类骨面型，Ⅲ类和男性患者认为Ⅱ类面型较Ⅲ类美观；女性患者审美要求高于男性。有研究[28]将NRS与面部表情疼痛量表（Faces pain scale，FPS）等其他测量方法结合可以提高其准确性。NRS也可以采取口头描述方式进行评价，操作简便易理解，能够快速表达主观感受。VRS是提供一些不同程度疼痛的形容词供评选人进行选择从而表达主观感受的方法，但目前国内外少有研究报道VRS在侧貌美学评价方面的应用。

2.3 其他方法：还包括Likert量表、Q-分类法（Q-sort）等。Likert量表是一种心理反应量表，要求受测者对一组与测量主题有关的陈述语句发表自己的看法。有学者[29]将采取不同矫治方法矫治的安氏Ⅱ类错牙合畸形患者矫治前后的头颅侧位定位片制作成剪影图并随机分配，采用Likert量表进行评价，研究表明与非专业人员相比正畸医师的侧貌审美评价得分更高。Q-sort也称Q技术，在正畸美学的研究中是采用正态分布的方式对评级的图片进行选择后由低到高进行排序。

上述是颌面部侧貌美观评价常用的一些主观评价方法。有研究报道[30]采用VAS、Likert量表和NRS这三种评价方法对唇腭裂患者术后的鼻唇角进行评价，研究表明Likert量表受到干扰因素多，对结果的影响大；建议使用VAS或NRS并结合参考照片进行相关美学评价。Schabel BJ等[31]在比较Q-sort和VAS这两者评估微笑美学的可靠性研究中发现，在测量微笑美学方面Q-sort比VAS更可靠。但目前鲜有比较Q-sort和VAS评估侧貌美学的可靠性的研究报道，尚需进一步探求。另有学者[32]对VAS、NRS和VRS这三种评价方法进行研究发现，这三种方法都是有效、可靠且适用于临床实践的。NRS和VAS有良好的敏感性，均可用于统计分析数据，且VAS统计分析数据相比NRS更可靠；VRS虽然简便，但是缺乏敏感性。Kuroda S等[33]采用VAS的评分方法对不同人群正畸治疗需求进行研究发现，患者对正畸治疗的需求与正畸相关知识了解的程度成正比，因此VAS评分在临床中能有效帮助正畸医师判断患者对于正畸治疗结果的期望。由于非专业人员缺乏专业教育，很难通过客观数据来反映侧貌的美观程度，而VAS相比NRS、VRS及其他评价方法，操作简便、表达结果相对精准，具有良好的可靠性及有效性。故侧貌审美的主观评价方法VAS评分更适用于正畸医师和非专业人员进行侧貌评价，同样适用于研究不同人群对骨性Ⅱ类1分类患者侧貌审美差异的评价。

3  影响侧貌审美评价的因素

正畸医师和医美从业者受到专业教育的影响，其侧貌审美多以角度、线距及理想比率等指标为基准，他们与非专业人员往往存在差异。而大众审美标准会受到当下社会流行趋势和文化等的影响，这种社会流行趋势和文化又会受到时代变迁、个体差异、种族与地域、社会角色和教育程度等多种因素的影响[34]。

3.1 时代变迁：Berneburg M等[35]收集1940年至2008年被评为具有美貌的男性和女性的照片发现，女性唇部轮廓更加丰满。随着时间的推移，颏部尺寸、鼻额角和面总角出现特异性发展：有吸引力的男性的面总角和颏部尺寸均有所下降，即男性颏部更有女性化的倾向；而女性则表现为轻微的相反趋势，即面总角和颏部尺寸有增加的趋势，但女性颏部男性化的趋向不显著。Yehezkel S等[36]收集20世纪40年代至90年代出版的时尚杂志中的119张侧面照片并对其进行研究发现，相比50年前，非裔美国女性凸起的侧貌轮廓和丰满突出的嘴唇更受到大众的喜爱。多项研究也发现[37-38]，随着时代的发展，无论男性还是女性较小的鼻唇沟，较突面型的侧貌轮廓更有吸引力。

3.2 性别、年龄：有研究报道[39]，男性和女性对面部轮廓的感知存在差异，女性喜欢上下颌突和嘴唇较厚的侧貌，男性则偏向于双颌后缩、嘴唇扁平、颏部突出的侧貌。Moradinejad M等[40]研究报道，不同性别的正畸医生、口腔颌面外科医生和外行人对面部美的感知敏锐度没有差异。侧貌的审美评价除了受性别的影响，也受到年龄的影响。Park NS等[41]将70名普通人包括分为青壮年组、中年組和高龄组，让这些不同年龄的参评者根据个人喜好选出喜爱的侧貌轮廓。结果发现青壮年组偏向于选择直面型的轮廓，中年组和高龄组倾向于选择上唇及下颌稍后缩的侧貌轮廓。也有研究表明不同年龄组之间的面部吸引力感知几乎没有差异，Salehi P等[42]研究指出，不同年龄组对面部吸引力的感知差异不大，在所有年龄组中，下颌骨即使是微小的前移均是不可接受的，轻微的下颌骨后缩则均被认为是有吸引力的。因此在确定治疗计划时应考虑性别、年龄的审美差异。

3.3 种族与地域：不同种族、地域等因素可能对侧貌审美产生影响。在欧洲国家行正畸矫治的大多数是Ⅱ类错牙合畸形，是因为Ⅱ类错牙合畸形侧貌相比Ⅲ类更不受大众喜爱[43]。Nomura M等[44]发现黑种人相比白种人和黄种人更喜欢突出的轮廓，这可能与黑种人具有相对突出的面部轮廓有关。Thakral R等[45]研究印度北部人发现，无论男女均认为直面型的轮廓更具有吸引力。Oliveira MD[46]对巴西两个不同区域的人研究发现，面部轮廓美学感知存在地域差异，相比里约热内卢州，直面型的轮廓在南里奥格兰德州更受欢迎。我国南、北方人群受到遗传因素及地理环境等因素的影响，导致面部特征存在一定差异，北方人具有典型的东亚人种特征，如面部偏高窄、鼻窄等；而南方人具有东亚人种和南亚人种的混合特征，鼻宽、唇较厚、突面型、面高较小等。这些面部特征差异也会影响不同地域的人群审美[47]。

3.4 不同社会身份：人们的审美认知因其社会角色及教育背景的不同而存在差异。Torul D等[48]将口腔医学生、临床医学生、艺术生和大众作为评价人群的研究发现，除了大众，其余三者在进行侧貌审美评价时无差异，这可能是因为艺术生虽未经过口腔专业相关的学习，但其具有美学判断的能力，而口腔医学生和临床医学生可能和受到的专业教育有关。倪霄风等[49]将矫治患者侧貌照片和头颅侧位片进行重叠后邀请口腔专业学生和非口腔专业学生进行侧貌美学评分，研究发现两组人员审美存在差异。Pace M等[50]研究发现，正畸医师更注重颏部，非专业人员更关注嘴唇，相比之下非专业人员对异常的颌骨关系敏感性更低。普通人群对侧貌的審美主要依赖于自身的主观意识，正畸医师则是基于审美评价指标中的线距、角度等，这里也提示了正畸医师要意识到与非专业人员之间存在侧貌审美差异，在正畸临床工作中大众的侧貌审美倾向也应受到重视。

4  小结

综上所述，侧貌的主客观评价指标和方法较多，在正畸临床工作中，合理地运用这些主客观评价指标和方法，可以提高正畸医师评估矫治后侧貌的准确性。同时，国内外多项研究也指出教育背景、地域、性别和年龄等因素会影响人们的审美喜好，不同人群对侧貌美的评价存在一定的差异，不同种类的错牙合畸形侧貌美的客观评价指标敏感性也有所不同。因此，了解不同人群的审美偏好及研究不同错牙合畸形患者侧貌特征的敏感指标及不同人群之间的审美差异不但有利于医患沟通，而且有助于在正畸临床工作中为患者制定全面个性化的治疗方案，以达到医患均满意的治疗效果，提高医疗质量，降低医疗风险并减少医患纠纷。

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[收稿日期]2023-05-07

本文引用格式：苏佳佳，方志欣.成人骨性Ⅱ类1分类患者侧貌美学评价指标及其影响因素的研究进展[J].中国美容医学，2024，33（5）：180-184.