拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指C形缺损

石定 刘宗义 荣向科 宋永斌 马芮 徐春娟 赵琳

[摘要]目的：探讨拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指C形缺损的方法及临床效果。方法：2017年12月-2021年7月，笔者科室采用拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指C形缺损患者6例，缺损面积为1.6 cm×2.8 cm～3.5 cm×4.5 cm，缺损范围均大于拇指周径的1/2，不超过3/4，皮瓣切取面积为2.0 cm×3.2 cm～4.0 cm×5.0 cm，供区移植全厚皮片。术后通过电话、微信和门诊随访皮瓣外观、感觉及手功能。结果：术后随访时间为3～26个月，平均9.4个月，所有皮瓣全部存活，供、受区均未发生感染，皮瓣外观良好，两点分辨觉8～22 mm。供区植皮均成活良好，2例供区愈合后遗留线性瘢痕。手指功能：优4例，良1例，可1例。结论：拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指C形缺损，手术操作简单，成活率高，不损伤主要血管，术后疗效满意。

[关键词]拇指；皮神经；皮瓣；软组织缺损；修复

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）05-0018-03

Repair of C-shaped Defect of Thumb with Dorsoulnar Neurocutaneous Vascular Flap of Thumb

SHI Ding， LIU Zongyi， RONG Xiangke， SONG Yongbin， MA Rui， Xu Chunjuan， ZHAO Lin

（ Department of Burns and Plastic Surgery， the No. 987 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force， Baoji 721004， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective  To investigate the method and clinical effect of repairing thumb C-shaped defect with dorsoulnar neurocutaneous vascular flap of thumb. Methods  From December 2017 to July 2021， 6 patients with thumb C-shaped defect were repaired with dorsoulnar neurocutaneous vascular flap of thumb，and the wound defect was 1.6 cm×2.8 cm-3.5 cm×4.5 cm， the range of the defect was greater than 1 / 2 of the peripheral diameter of the thumb， not more than 3/4. The cutting area of the flap was 2.0 cm×3.2 cm-4.0 cm×5.0 cm， and the donor area was transplanted with a full-thickness skin graft. The appearance， feeling of the flap and hand function were followed up by telephone， wechat/Interenet and outpatient service. Results  The follow-up time ranged from 3 to 26 months，with an average of 9.4 months. All flaps survived without infection in donor and recipient areas. The appearance of the flap was good，and the two-point resolution was 8-22 mm. The grafts survived well，and 2 cases left linear scars after donor site healing. Finger function： excellent in 4 cases， good in 1 case and fair in 1 case. Conclusion  The repair of C-shaped defect of thumb with dorsoulnar neurocutaneous vascular flap of thumb is simple in operation，high in survival rate，does not damage the main blood vessels，and has a satisfactory postoperative effect.

Key words： thumb; cutaneous nerve; skin flap; soft tissue defect; repair

拇指功能約占手功能的40%，拇指外伤引起的软组织缺损，如不能妥善修复，将严重影响拇指的外观及功能[1]。拇指C形缺损超过拇指周径的1/2，似半环形，治疗难度大，目前主要以皮瓣修复为主[2]。皮瓣修复的方法很多，各有利弊。2017年12月-2021年7月，笔者利用拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指C形缺损患者6例，手术操作简单，皮瓣成活率高，对供区损伤不大，术后疗效满意，适合基层医院开展，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组患者共6例，男5例，女1例，年龄23～61岁，平均36.1岁，左手4例，右手2例。致伤原因：挤压伤3例，电锯/角磨机切割伤2例，烧伤1例。6例指端组织基本完整，创面均位于拇指掌指关节与甲根之间，偏桡背侧，缺损面积为1.6 cm×2.8 cm～3.5 cm×4.5 cm，大于手指直径的1/2，不超过3/4。单纯皮肤软组织缺损1例，伴指骨外露或骨折3例，肌腱外露或损伤4例，指固有动脉、神经损伤5例，指间关节损伤3例。急诊行拇指尺背侧神经营养血管皮瓣修复术3例，急诊清创术后5～7 d行Ⅱ期皮瓣修复术3例。

1.2 手术方法：手术在臂丛神经阻滞麻醉和止血带下进行。彻底清创，清除失活组织，清理指固有神经断端并标记。如伴有骨折、肌腱损伤、关节损伤，先以克氏针复位固定骨折或关节，修复肌腱、关节囊韧带。

1.2.1 皮瓣设计：按缺损创面的大小和形状留取“布样”备用。以第1腕掌关节尺侧与拇指指间关节尺侧的连线为轴心线，旋转轴点位于拇指近节指骨中段以近的轴线上，按“布样”在第1掌骨尺背侧设计皮瓣，切取范围在轴线两侧1.5～2.0 cm，近侧可达第1掌腕关节，远侧至旋转点以近0.5～1.0 cm处。皮瓣蒂部设计“Z”形切口，就近与创面的一侧（桡侧或尺侧）连接，形成明道转移。

1.2.2 切取皮瓣：按照设计，首先切开蒂部皮肤，剥离皮下组织，在深筋膜浅层显露拇指尺背侧皮神经，观察神经走行，根据需要可适当调整皮瓣的轴线。然后切開皮瓣近端皮肤，寻找皮神经，再次确认神经在皮瓣内的位置后，保留1～2 cm长度后断开神经。在深筋膜浅层，自皮瓣远端向蒂部逆行游离皮瓣。为防止皮瓣皮肤和筋膜层分离，可在皮瓣边缘间断缝合2～3针。切开蒂部皮肤，保留蒂部神经血管束周围宽0.8～1.2 cm的筋膜，以免损伤伴行的神经营养血管，并增加皮瓣的静脉回流。本组皮瓣切取面积为2.0 cm×3.2 cm～4.0 cm×5.0 cm。

1.2.3 创面修复：松气压止血带，创面彻底止血后，将皮瓣与神经营养血管筋膜蒂一并旋转覆盖创面，合理保留蒂部长度及设计转位方向，防止扭转、牵拉蒂部。将皮瓣上皮神经断端与桡侧指固有神经性端-端或端-侧吻合，间断缝合皮瓣及蒂部皮肤，本组行神经端-端吻合5例，端-侧吻合1例。腹股沟区取全厚皮片移植修复供区创面，加压荷包固定。

1.3 术后处理：术后行预防感染、活血、消肿等治疗，短臂石膏托外固定，抬高患肢，烤灯保暖，定期换药，观察皮瓣血运，出现皮瓣危象及时处理，术后10 d拆除植皮加压包，在康复医师指导下逐步功能锻炼。

2  结果

术后5例皮瓣血运正常，1例出现皮瓣肿胀、青紫、水疱，拆除蒂部部的分缝线后缓解，6例皮瓣全部存活。供区均移植全厚皮修复。供、受区均未发生感染，甲级愈合。术后随访时间为3～26个月，平均9.4个月，皮瓣外形及质地满意，两点分辨觉8～22 mm。2例供区遗留线性瘢痕，无明显疼痛、瘙痒等不适，供区全部无功能障。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]，从运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血液循环状态、外观五个方面评价手指功能：优4例，良1例，可1例，优良率83.3%。

3  典型病例

某男，43岁，因“左手拇指角磨机切割伤3 h”入院，拇指近节及指间关节背侧、桡侧及掌侧大面积皮肤缺损，面积达3.5 cm×3.7 cm，伴拇长伸肌腱及屈肌腱部分断裂，近节指骨远端部分骨质和关节面缺损，指间关节囊损伤，桡侧指固有动脉、神经断裂。急诊行“VSD负压吸引术”保护创面。7 d后观察坏死界限明显，创面无明显感染，在臂丛麻醉下扩创，以克氏针固定指间关节，修复肌腱及指间关节囊，切取拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复创面，将皮瓣的皮神经断端与拇指桡侧指固有神经残端吻合。供区取全厚皮移植，10 d后皮片成活。术后皮瓣血运良好，14 d愈合后拆线，拆线后行手功能康复治疗。术后3个月随访，皮瓣成活良好，感觉初步建立，拇指功能基本恢复正常。

4  讨论

拇指C形皮肤软组织缺损[4]在手外伤中并不多见，多为机器或重物的挤压冲击伤所致，以指背侧损伤常见，常合并骨、关节、肌腱、血管及神经的损伤。它是一种特殊的软组织损伤，手指近端软组织缺损，而远端结构相对完整，如不进行合理的修复，将严重影响拇指的长度及功能，可选择多种皮瓣修复。传统的腹部带蒂皮瓣[5]具有手术操作简便、可切取面积大等优点，但术后需要长时间固定上肢、治疗时间长、皮瓣臃肿等缺点。游离桡动脉穿支皮瓣、腹股沟皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣等游离皮瓣[4，6-7]，虽能有效地修复了手指环形缺损，但要求较高的显微技术、手术风险大等不足，不适合基层医院的开展。王增涛等[8]和田秀全等[9]采用足部游离皮瓣如踇趾C形皮瓣和足部双叶皮瓣，皮瓣厚度适中、耐磨性好，但也存在着手术复杂，供区需植皮且耐磨性差等不足。

1992年，Bertelli JA等[10]报道了以拇指背侧皮神经及其伴行的血管丛为蒂的逆行岛状皮瓣的解剖及其应用，也有人称之为拇指背筋膜皮瓣。国内学者[11-12]研究发现，拇指背侧皮神经伴行血管可形成良好的网状供血系统，皮瓣血供非常可靠，一般用于拇指末端软组织缺损，也有人将它与其他皮瓣瓦合，修复较大的创面。刘宇舟等[13]采用拇指尺背侧筋膜皮瓣瓦合大鱼际穿支皮瓣修复拇指桡侧半环形软组织缺损，手术效果满意，但也存在手部有两处供区，损伤较大，术后容易出现手功能障碍等不足。

笔者团队[14-15]采用拇指背尺侧或桡侧神经营养血管皮瓣修复了大量的拇指软组织缺损，逐渐探索扩大皮瓣的切取面积，近些年尝试只用一块邻位皮瓣修复拇指较大面积缺损，效果满意。有文献报道[16]该皮瓣的最大切取范围为3 cm×2 cm，笔者团队设计的皮瓣已超过了这个尺寸，皮瓣长轴一般控制在第1掌腕关节至拇指近节指骨中段旋转点以近0.5～1.0 cm处，最长已达到5.0 cm；皮瓣宽度在长轴两侧2.0 cm以内，最宽约4.0 cm。如缺损面积较大，超过拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣最大切取范围时，可联合邻指皮瓣、大鱼际穿支皮瓣等皮瓣瓦合修复或改用其他皮瓣，切不可盲目扩大面积。如创面靠近第1掌指关节，指背远端血管吻合支有可能遭到破坏，或者皮瓣蒂部过短不方便转移，可将皮瓣和旋转点都向肢体近侧设计，确保创面边缘与旋转点之间有2.0 cm以上宽度的完整皮肤软组织即可。如拇指近节背侧皮肤软组织及血管吻合支破坏过多，手术风险较大，则放弃此皮瓣。如创面偏向尺侧，也可以选择桡背侧皮神经营养血管皮瓣。

拇指背尺侧以及桡侧皮神经解剖恒定且表浅，逐层解剖，不难找到，且皮瓣血供可靠、厚度适中，也不必破坏知名血管，创伤小，手术操作难度不大，适合基层医院的开展。术后经过积极的功能康复锻炼，皮瓣外形及质地满意，手功能恢复也较为理想。如条件适合，可沿着皮神经走行，向肢体近端解剖，皮瓣上预留1.0～2.0 cm皮神经断端，并与指固有神经残端相吻合，以尽快恢复皮瓣感觉。如无显微外科技术，未吻合神经，则经过更长时间，感觉也能基本恢复满意。

因蒂部为以神经为轴心的筋膜条，软组织相对肥厚，需在蒂部保留边长约1 cm的三角瓣，防止蒂部过紧。本研究中有1例患者术后出现皮瓣肿胀、青紫、水疱，为蒂部组织水肿、张力增高，静脉回流受阻所致，及时拆除部分缝线，压力降低后缓解。蒂部尽量采用“Z”字形切口，且避免切口与拇伸肌腱平行重合，防止瘢痕挛缩和肌腱粘连。

该术式需牺牲指背部的1根感觉神经，可能造成部分皮肤感觉障碍，需一定的时间恢复。因供区创面较大，不能直接拉拢缝合，需植皮覆盖，术后皮瓣供区容易出现瘢痕增生或瘢痕挛缩，可能会影响手部外观及功能。本研究中有2例患者供区出现线性瘢痕，但瘢痕位于非关节部位，对功能影响不大。

综上，利用拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指C形缺损，手术操作简单，皮瓣成活率高，对供区损伤不大，术后疗效满意，适合基层医院开展。

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[收稿日期]2021-10-26

本文引用格式：石定，刘宗义，荣向科，等.拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指C形缺损[J].中国美容医学，2024，33（5）：18-20.