颈动脉磁共振血管成像对TIA病人短期并发急性脑梗死的预测价值

秦绪沛，魏金梦，张宏光

摘要目的：探讨颈动脉磁共振血管成像（MRA）对短暂性脑缺血发作（TIA）病人短期并发急性脑梗死（ACI）的预测价值及意义。方法：选取2020年2月—2022年2月我院收治的187例TIA病人，根据6个月内是否并发ACI分为ACI组（90例）与无ACI组（97例），比较两组基线资料、颈动脉MRA检查结果（狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最小管腔面积、最大管壁厚度），采用Spearman或Pearson分析颈动脉MRA参数与ABCD3-I评分的相关性，分析TIA短期内并发ACI风险因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析颈动脉MRA参数单独及联合预测TIA并发ACI的价值。结果：ACI组年龄大于无ACI组，糖尿病、高血压病人多于无ACI组，ABCD3-I评分高于无ACI组（P＜0.001）；ACI组狭窄程度重度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂病人多于无ACI组，最小管腔面积小于无ACI组，最大管壁厚度大于无ACI组（P＜0.05）；狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最大管壁厚度与ABCD3-I评分呈正相关（r值分别为0.891，0.826，0.771，0.864，0.837，P均＜0.001），最小管腔面积与ABCD3-I评分呈负相关（r＝－0.856，P＜0.001）；偏相关性分析显示，校正了年龄、糖尿病、高血压后，狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最小管腔面积、最大管壁厚度仍与ABCD3-I评分独立相关（P＜0.05）；绘制ROC曲线显示，狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最小管腔面积、最大管壁厚度预测TIA并发ACI的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.878，0.930，0.868，0.913，0.764，0.759，6项参数联合预测的AUC为0.951。结论：狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最小管腔面积、最大管壁厚度与TIA病人短期并发ACI独立相关，采用颈动脉MRA可检测以上项目，从而对TIA病人并发ACI的风险进行预测，以指导临床干预，减少ACI的发生。

关键词急性脑梗死；颈动脉；磁共振血管成像；短暂性脑缺血发作；预测价值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.031

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）短期内并发急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）風险明显高于普通人群，是ACI的一个超级预警信号，但临床实践发现，部分TIA病人临床症状可完全缓解，提示不同TIA病人发生ACI风险不同，若能早期准确预测病人并发ACI风险，则对临床综合管理TIA，提高防治ACI的水平意义重大［1-2］。研究发现，颈动脉粥样硬化与ACI息息相关，血管严重狭窄及易损斑块破裂引发的血栓栓塞是ACI的直接诱发因素，故颈动脉被认为是反映动脉粥样硬化的窗口和ACI的警报器［3］。目前，数字减影血管造影是判断血管狭窄的金标准，但系有创性影像学工具，且在评估斑块稳定性、管壁特征方面价值有限［4］。磁共振血管成像（MR angiography，MRA）具有无创、非侵入、无X线电离辐射等优点，通过多参数成像和技术，能直接显示颈动脉粥样硬化情况、血管狭窄程度、斑块稳定性等特征，所以推测颈动脉MRA可能有助于预测TIA病人并发ACI的风险［5-6］。基于此本研究探讨颈动脉MRA对TIA病人短期并发ACI的预测价值及意义，为预防ACI发生、促进病情良好转归等提供参考。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2020年2月—2022年2月我院收治的187例TIA病人。纳入标准：符合TIA诊断标准［7］；承诺可配合随访与研究；既往无ACI病史；签署知情同意书。排除标准：入组时正在接受试验性的治疗者；可疑心源性卒中病人；颅内出血病人；带有心脏起搏器者；妊娠期病人；带有动脉瘤夹者；重度高热病人。本研究遵循世界医学协会《赫尔辛基宣言》要求，本研究经过医院伦理委员会批准，全部病人均知情，自愿加入。

1.2方法

1.2.1颈动脉MRA检查

就诊时进行检查，使用磁共振扫描仪（飞利浦Intera Archieva 3.0T），8通道颈动脉相控表面线圈，取病人仰卧位，指导其自然伸展颈部，颈动脉专用线圈参考双侧下颌角放置，扫描序列包括2D和3D时间飞跃、四反转T1加权成像、多平面双反转T2加权成像、三维磁化准备快速梯度回波序列，以症状侧血管为基准进行扫描定位。横轴位2D时间飞跃：矩阵256×192，间隔1.0 mm，层厚2 mm，视野（FOV）14 cm×14 cm，回波时间（TE）3.9 ms，重复时间（TR）14.4 ms；3D时间飞跃：矩阵256×256，层厚1 mm，FOV 14 cm×14 cm，TE 4.0 ms，TR 20 ms；四反转T1加权成像：矩阵256×256，层厚2 mm，FOV 14 cm×14 cm，TE 10 ms，TR 800 ms；多平面双反转T2加权成像：矩阵256×256，层厚2 mm，FOV 14 cm×14 cm，TE 50 ms，TR 4 800 ms；三维磁化准备快速梯度回波序列：矩阵256×256，层厚1 mm，FOV 14 cm×14 cm，TE 5.3 ms，TR 8.8 ms。

1.2.2颈动脉MRA图像分析

在配套专用血管斑块分析平台评估斑块内主要成分：斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂情况；狭窄率＝（1－最狭窄处直径/远端正常动脉直径）×100%，介于0～49%、50%～74%、≥75%分别为轻度、中度、重度狭窄；最小管腔面积：症状侧血管各层面管腔面积的最小值；最大管壁厚度：症状侧血管各层面血管壁的最大厚度。由2名从事血管影像学诊断工作＞5年的副主任医师在双盲情况下完成阅片，2名医师意见一致作为最终结果，若两者意见不一致，通过协商取得一致的结果，必要时请主任医师协助判断。

1.2.3随访与分组

以门诊方式随访6个月，根据6个月内是否并发ACI分为ACI组（90例）与无ACI组（97例）。

1.3观察指标

1）两组基线资料。2）两组颈动脉MRA检查结果：狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最小管腔面积、最大管壁厚度。3）颈动脉MRA参数与ABCD3-I评分相关性，其中ABCD3-I评分评估项目包括年龄、血压、合并症、TIA持续时间等，总分13分，分值越高，表明TIA病人并发ACI的风险越高。4）分析TIA短期内并发ACI风险因素。5）颈动脉MRA参数单独及联合预测并发ACI的价值。

1.4统计学处理

采用SPSS 24.0软件分析数据，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，比较采用χ2检验；采用Spearman或Pearson分析颈动脉MRA参数与ABCD3-I评分相关性，采用偏回归分析TIA短期内并发ACI风险因素，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析颈动脉MRA参数单独及联合预测并发ACI的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线资料比较

ACI组年龄大于无ACI组，糖尿病、高血压、肢体程度偏安全感觉障碍病人多于无ACI组，ABCD3-I评分高于无ACI组（P＜0.05）；ACI组体质指数、性别、饮酒史、吸烟史、高脂血症、心脏病、TIA症状与无ACI组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2两组颈动脉MRA比较

ACI组狭窄程度重度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂病人占比分别为91.11%、92.22%、90.00%、87.78%，高于无ACI组的15.46%、6.19%、16.49%、5.15%（P＜0.001）；ACI组最小管腔面积小于无ACI组，最大管壁厚度大于无ACI组（P＜0.001）。详见表2。典型病例颈动脉MRA影像资料见图1，图1A为ACI病人，颈动脉MRA显示中度狭窄，斑块内出血，有坏死脂核，纤维帽破裂，最小管腔面积38 mm2，最大管壁厚度5.32 mm。图1B为非ACI病人，颈动脉MRA显示无狭窄，斑块无出血，无坏死脂核，无纤维帽破裂，最小管腔面积52 mm2，最大管壁厚度1.51 mm。

2.3颈动脉MRA与TIA短期内并发ACI风险的相关性分析

相关性分析显示，狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最大管壁厚度与ABCD3-I评分呈正相关（r分别为0.891，0.826，0.771，0.864，0.837，P均＜0.001），最小管腔面积与ABCD3-I评分呈负相关（r＝－0.856，P＜0.001）。

2.4TIA短期内并发ACI风险的偏回归分析

偏回归分析显示，狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最小管腔面积、最大管壁厚度与ABCD3-I評分独立相关（P＜0.05）。详见表3。

2.5颈动脉MRA预测并发ACI的ROC曲线分析

绘制ROC曲线显示，狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最小管腔面积、最大管壁厚度预测TIA并发ACI的ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.878，0.930，0.868，0.913，0.764，0.759，其中斑块内出血的AUC和敏感度最大，其次是纤维帽破裂，预测特异度最高的是纤维帽破裂；利用狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最小管腔面积、最大管壁厚度6个因素建立Logistic回归模型，绘制ROC曲线，分析显示，6个因素联合预测TIA并发ACI的AUC为0.951，95%CI（0.885，0.963），敏感度为84.44%，特异度为89.69%。详见图2及表4。

3讨论

颈动脉狭窄是ACI证据充分的可干预的危险因素，其常用筛查手段有超声、CT血管成像、MRA等，其中超声准确性对检查医师的经验依赖性较高，导致结果差异较大，且对钙化外的斑块成分较难准确分辨；CT血管成像需注射造影剂，且增强后斑块受高密度血流影响，无法准确测量斑块密度，故对斑块稳定性的评估价值有限，同时其具有辐射，临床应用有限。

赵富强等［8］发现，MRA诊断血管狭窄、脑梗死范围等与数字减影血管造影具有较高的一致性，可作为一种有效的替代工具，用于初步筛查人群ACI的风险。本研究采用颈动脉MRA检查发现，ACI组重度狭窄病人占比为91.1%，高于无ACI组的15.46%，与未并发ACI病人相比，并发ACI病人狭窄程度更严重，且狭窄程度与ABCD3-I评分呈正相关，表明狭窄程度与TIA病人并发ACI有关，采用颈动脉MRA能评估狭窄程度，从而为临床预测ACI概率提供参考。在后续的偏相关性分析中发现，校正了混杂因素后，狭窄程度仍与ACI风险相关。Osmanodja等［9］报道采用颈动脉MRA的3D时间飞跃序列扫描发现，其对颈动脉狭窄具有较高的检出率，是评估狭窄程度的一个理想序列。本研究结果也支持这一观点。颈动脉MRA的3D时间飞跃序列基于层块激励采集方法，具有信噪比高、空间分辨率高、采集范围大等优势，其评估管腔狭窄等级与数字减影血管造影差异无统计学意义，但检测结果易受涡流影响，造成信号丢失，从而过度评估血管狭窄的程度［10］。本研究在该序列基础上，还使用了三维磁化准备快速梯度回波序列，增强了对背景组织、血流信号抑制作用，从而提高对血管狭窄的评估准确度。

由于颈动脉管腔狭窄能通过血管壁正性重塑进行代偿性扩张，所以能在一定程度上降低斑块阻塞引起的管腔狭窄，维持正常的血流量，所以仅依赖颈动脉管腔狭窄对ACI进行预测具有一定局限性。除颈动脉狭窄外，动脉粥样硬化斑块破裂引起的管腔堵塞或斑块内容物释放至血流中造成的血栓形成是ACI的重要诱因，所以斑块稳定性评估至关重要。斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂是评估斑块稳定性和急性心脑血管事件的重要参数［11］。随着影像学技术发展，斑块稳定性评估方法从有创逐渐过渡到无创，从模糊逐渐过渡到准确，其中MRA具有较高的组织分辨率和多序列扫描技术，能分析斑块负荷和组织成分，在评估斑块稳定性中扮演重要角色。3D时间飞跃序列采用较短重复时间和回波时间、较小激发角度，辅助使用黑血技术，使血流显示为低信号，斑块显示为高信号，能够区分颈动脉的斑块、血管管壁、血流等，且对高信号的斑块内出血、低信号的纤维帽方面亦具有较高的价值［12-13］。黑血技术下四反转T1加权成像、多平面双反转T2加权成像对管腔内血液信号抑制效果更好，是血管成像研究中广泛使用的方法。三维磁化准备快速梯度回波序列依赖反转恢复脉冲能很好地抑制血流信号和背景组织，对斑块内出血的敏感性较高，可进行准确的定量测量［14］。本研究将以上序列联合应用，发现对斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂检出效果良好，结果显示ACI组斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂病人占比分别为92.22%、90.00%、87.78%，高于无ACI组的6.19%、16.49%、5.15%，均与ABCD3-I评分呈正相关，且偏相关性分析显示，校正了年龄、糖尿病、高血压后，斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂仍与ABCD3-I评分独立相关，可反映TIA病人并发ACI的危险度，具有作为预测征象的潜质。存在斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂病人，颈动脉粥样硬化斑块趋于不稳定，易受血流、情绪等影响，诱发血栓栓塞，从而导致ACI［15-16］。MRA不仅能观察血管壁与斑块稳定性，还能测量管壁和管腔面积，且在不同MRA医生和MRA机型间具有良好的一致性，不易受主观因素的影响。

最小管腔面積是评估动脉粥样硬化病变的一个量化指标，血管面积狭窄越严重，斑块负荷越大，最小管腔面积越小［17］。对同类型的血管、粥样硬化越严重，管壁厚度越大［18］。顾军等［19］报道，ACI病人最小管腔面积低于非ACI病人，最大管壁厚度高于非ACI病人，提示最小管腔面积、最大管壁厚度与ACI发病有关。本研究结果显示，ACI组最小管腔面积小于无ACI组，最大管壁厚度大于无ACI组，与本研究结果报道相似，且在此基础上，本研究还进行了偏相关性分析，表明校正了年龄、糖尿病、高血压后，最小管腔面积、最大管壁厚度与TIA病人并发ACI有关，故采用颈动脉MRA检测最小管腔面积、最大管壁厚度，有助于评估病人并发ACI的危险度。最小管腔面积反映了狭窄血管最窄区域的面积，当其到达一定程度时，可影响脑部血供，进而引起ACI；最大管壁厚度是含斑块在内的管壁厚度，与斑块负荷程度有关，最大管壁厚度越大，斑块负荷程度越高。MRA为评估颈动脉狭窄程度、斑块负荷和稳定性、高危斑块等进行成像提供了一种有效的工具，有望降低ACI发病率及其相关的死亡率。

后续的ROC曲线显示，狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最小管腔面积、最大管壁厚度预测并发ACI的AUC分别为0.878，0.930，0.868，0.913，0.764，0.759，说明斑块内出血预测价值最高，且斑块内出血的敏感度最高，可能是斑块内出血可引起血肿，造成斑块进一步隆起，甚至管腔完全闭塞，导致急性供血中断，从而诱发ACI，使其对ACI的预测敏感度最高；利用狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最小管腔面积、最大管壁厚度6个因素建立回归模型，绘制ROC曲线，分析显示，6个相关因素联合预测并发ACI的AUC为0.951，在各指标中最大，提示基于以上6个因素的联合模型预测价值较高，可作为TIA病人并发ACI的一个预测方案，同时其预测敏感度为84.44%，特异度为89.69%，呈现出一定的预测效能，能为临床预防性干预提供客观的数据参考。

狭窄程度、斑块内出血、坏死脂核、纤维帽破裂、最小管腔面积、最大管壁厚度与TIA病人短期并发ACI独立相关，采用颈动脉MRA可检测以上项目，从而对病人并发ACI的风险进行预测，指导临床干预，减少ACI的发生。

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（收稿日期：2022-09-28）

（本文编辑王雅洁）