结直肠癌合并营养不良患者干预治疗的研究进展

丁云馨 何淑玲 李庆 王怡欢 王宏伟

【摘要】 结直肠癌是发生在消化道上的一种消耗性恶性肿瘤，随着癌细胞不断消耗体内营养物质，患者会出现营养不良的状况，严重影响患者生活质量。本文综述了国内外结直肠癌合并营养不良患者的危险因素，介绍了营养风险筛查2002（NRS2002）、整体营养状况主观评估量表（PG-SGA）、生物电阻抗相位角（PHA）等营养筛查工具对营养状况的评估，并介绍了其干预方法，以期为改善结直肠癌患者营养不良提供及时且有针对性的营养支持，从而降低患者营养不良的发生率。

【关键词】 结直肠癌 营养不良 危险因素 营养状况 干预方法

Research Progress of Intervention Therapy for Patients with Colorectal Cancer and Malnutrition/DING Yunxin， HE Shuling， LI Qing， WANG Yihuan， WANG Hongwei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： -169

[Abstract] Colorectal cancer is a kind of consumptive malignant tumor in digestive tract. As the cancer cells continue to consume nutrients in the body， patients will suffer from malnutrition， which seriously affects the quality of life of patients. This paper reviewed the risk factors of patients with colorectal cancer complicated with malnutrition at home and abroad， introduced nutritional risk screening 2002 （NRS2002）， subjective assessment of overall nutritional status scale （PG-SGA）， bioelectrical impedance phase angle （PHA） and other nutritional screening tools to assess nutritional status， and introduced their intervention methods. The aim is to provide timely and targeted nutritional support for improving malnutrition in patients with colorectal cancer， so as to reduce the incidence of malnutrition in patients.

[Key words] Colorectal cancer Malnutrition Risk factors Nutritional status Intervention methods

First-author's address： School of Clinical Medicine， Jiamusi University， Jiamusi 154007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.037

結直肠癌（colorectal cancer，CRC）是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，包括结肠和直肠两部分，具有高发病率和死亡率的特点，分别居于恶性肿瘤的第三位和第五位[1]，并呈现逐年上升的趋势，严重威胁我国居民的生命安全。随着经济社会的发展，它的发病也逐渐年轻化。结直肠癌患者会出现排便习惯和性状改变、腹痛、腹部肿块及体重减轻等症状，这些症状的发展最终会导致患者营养不良[2]。据统计，我国有20%～80%的结直肠癌患者存在营养不良，其主要影响因素有长期放化疗[3]、年龄[4]、肿瘤自身消耗及吸收障碍[5]等，长期营养不良会导致患者出现多种并发症并延长住院时间，进而影响病人的生活质量[6]。如何减少癌症发病率或促进术后恢复，保障患者的合理营养就尤为重要，营养筛查是诊断患者是否营养不良的一种有效方法。目前，国际上通用的营养筛查工具包括：营养风险筛查2002（NRS2002）、整体营养状况主观评估量表（PG-SGA）、生物电阻抗相位角（PHA）等，这些营养筛查工具的应用为诊断CRC肿瘤患者营养合理性提供了必要的依据。Faramarzi等[7]运用营养筛查工具PG-SGA对CRC癌患者术前营养状况进行评估，筛查出半数以上患者具有营养不良，为患者后期进行有效的营养干预提供依据。Kovak?等[8]也使用营养筛查工具NRS2002对175名CRC患者进行营养评估，发现大多数患者存在高营养风险，并为患者进行个性化营养支持带来积极作用。由此可见，营养筛查工具可以快速有效地发现患者是否存在营养不良或营养风险，同时，对于存在营养不良的患者也要给予其合理的营养干预，从而更准确地给患者营养支持，提高患者的生存率[9]。当前营养不良的治疗方法已经引起广泛地关注，但对患者化疗期间营养管理的质量评价研究较少，导致营养不良的营养评估和治疗效果不理想[10]。因此本文将对引起CRC患者营养不良危险因素、营养状况评估及干预方法进行介绍，旨在为日后CRC患者化疗期间营养管理提供依据，提高生活质量。

1 CRC合并营养不良的危险因素

1.1 胃肠道因素

胃肠道因素是造成CRC患者营养不良的重要原因之一。结肠和直肠对食物的消化、吸收有很大作用，且CRC患者肿瘤部位较特殊，在食物经过肠道时，肠道内肿瘤细胞对营养竞争大，会造成消化系统功能紊乱，导致患者营养吸收和代谢异常，从而发生营养不良，使患者变得消瘦[11]。另一方面，肠道菌群会促进营养物质的吸收，当受到肿瘤细胞的影响时会发生菌群失调，破坏肠道稳定环境，导致CRC患者营养元素补充不足，也会造成营养不良[12]。长期营养缺乏会导致患者出现消化道慢性炎症，如炎症性肠病（IBD），更不利于CRC的治疗与好转[13]。因此，对于CRC营养不良患者，应多关注其胃肠道情况，避免肠道内并发症如吻合口狭窄的发生，及时补充肠道所需营养元素，如碳水化合物、蛋白质、脂肪等，促进营养不良的改善。

1.2 肿瘤自身消耗

静息能量消耗（REE）是肿瘤中晚期的共有特征，大多数患者营养不良与癌细胞处于高代谢状态密切相关[14]。当肿瘤发展到重度恶病质时，肿瘤细胞需要更多的能量和营养，此时肿瘤细胞会极度活跃，在机体内处于高代谢状态，会消耗患者更多的营养，造成营养不良[15]。Myte等[16]通过对CRC患者代谢综合征相关因素进行研究，发现肿瘤代谢会加速CRC的发展，造成患者营养不良。在结直肠癌晚期会出现全身炎症反应综合征（SIRS），导致能量的分解代谢增加，加速肿瘤的消耗，使营养不良状况加重[17]。同时，碳水化合物、脂肪、蛋白质也会有代谢异常的表现，这些因素都会引起营养不良，应及时给予营养支持改善营养不良状况。

1.3 年龄及经济负担

年龄是营养不良的一个独立因素，随着年龄的增长，特别是老年人，身体机能和代谢功能会减退，发生营养不良的风险会增加。许静涌等[18]通过对我国1 472例老年肿瘤患者营养状况评估，发现年龄越大的肿瘤患者发生营养不良的风险越大。此外，经济状况与疾病的转归也息息相关，直接影响患者的治疗质量。对于不同疾病，尤其是肿瘤疾病的治疗费用多数用于治疗营养不良[19]。因此，重视对患者的营养干预，给予适当的经济支持，有利于提高患者的治疗积极性、提升生存质量。

1.4 手术及放化疗对营养不良的影响

CRC患者通常采用手术及放化疗的方式进行治疗。在围手术期间，遵医嘱会给予禁食护理，且术中盆腔和腹膜后的分离范围较大，会发生负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症的情况，造成患者营养不良[20]。此外，放化疗药物的毒性作用也会对患者身体造成一定伤害，使患者体重减轻，体质量下降，增加腹泻、肾脏疾病和3、4级放射性直肠炎的风险，加重患者营养不良[21]。Abe等[22]通过对接受CRC根治术后放化疗的患者进行调查，发现放化疗的时间长度与营养不良的程度成正比，即放化疗的时间越长、次数越多，患者营养不良程度越重。在放疗过程中，由于放疗药物具有放射性，放射到头颈部时会造成头颈部疼痛，从而引发吞咽障碍，食物摄取困难，患者得不到充足的营养而发生营养不良。因此，在放化疗过程中为患者制定个性化的营养管理是改善营养不良、预防并发症的关键。

1.5 心理因素

心理因素也是导致CRC患者营养不良的重要因素。随着疾病的发展、住院时间的延长，患者会出现焦虑抑郁的心理状态，进而增加患者紧张感，影响患者食欲和睡眠质量，严重的会引发厌食症，从而导致营养不良[23]。Polański等[24]在研究中发现，半数以上有抑郁倾向的CRC患者会患有营养不良或存在营养不良风险，其焦虑抑郁程度越高，营养不良风险越大。营养不良与焦虑抑郁息息相关，会影响患者预后治疗，对CRC患者进行营养和心理的筛查能够更好地预测营养风险。Daudt等[25]通过为CRC患者提供营养和心理筛查后发现，心理因素是引发CRC患者营养风险的预测因素，焦虑抑郁的患者患营养不良的概率更大。因此，要为患者提供有效的社会支持，缓解其焦虑抑郁的情绪，为其树立信心，从而减少营养不良的风险。

除上述因素外，收入水平、疾病严重程度、并发症等也是可能引起CRC患者营养不良的危险因素。针对这些危险因素，要通过筛查分析来提早关注患者营养状况，提出有效的干预方式来降低患者营养不良情况。

2 CRC患者营养状况评估

术前营养状况已成为结直肠癌术后预后的独立危险因素[26]。术前对患者营养状况进行评估，有利于根据患者的营养状况为其提供有效的营养干预，从而达到满足患者的手术指征，提高手术的安全性和成功率的目的。常用的营养评估工具比较见表1。

2.1 营养风险筛查2002（NRS2002）

NRS2002是由欧洲肠外肠内营养学会提出的用于检测患者营养不良发展风险的一套指南[27]，它有对循证医学的研究，是患者入院24～48 h内有效的营养评估工具，同时可以对患者的营养不良程度进行分级，被多个营养学会推荐为住院患者首选的营养评估工具[28]。Wang等[29]采用NRS2002对某医院264名CRC患者进行营养评估，发现79.55%的患者存在营养不良情况，为患者在治疗CRC过程中合理应用营养支持提供依据。

2.2 整体营养状况主观评估量表（PG-SGA）

1994年Ottery[30]通过修改主观营养评价量表（SGA）提出，专门用于肿瘤患者，其操作方便简易，特异度和灵敏度高。Kara等[31]通过运用此量表对原发性CRC患者进行术前评估，显示约80%的患者存在不同程度的营养不良，其结果具有统计学意义，对CRC住院患者改善营养不良状况提供依据。

2.3 生物电阻抗相位角（PHA）

生物电阻抗分析（BIA）的相位角（PHA）值可测量出患者细胞质量和细胞损伤程度，并对分析各病理患者营养状况提供依据[32]。Vegas-aguilar等[33]通过对营养不良的CRC患者的PHA值进行调查后得出与洪芳静等[34]一致的结果，PHA能有效识别患者营养状况，营养不良患者PHA值明显小于营养正常者，同时在预测女性肿瘤并发症与男性肌肉减少症方面有统计学意义，能够及时评估患者营养状况并给予解决措施。

3 CRC患者营养干预

在对CRC患者的危险因素及营养状况进行评估后，对有营养不良风险或存在营养不良的患者要进行营养干预，这样才能有效地减少患者发生并发症，减缓疾病的进程。

常用于改善营养不良的治疗方法有饮食疗法、肠内肠外营养支持[41]、中医治疗、营养健康教育等。饮食在治疗患者营养不良方面起着主导作用，健康饮食如低蛋白、低脂肪及高纤维饮食可以满足患者的能量需求，利于营养状况的改善，文献[42-44]通过对CRC放化疗后营养不良患者进行高蛋白营养支持，结果显示高蛋白营养支持提高了患者的食欲，明显改善了营养状况。肠内肠外营养支持同样是改善营养不良的方法。目前，肠内联合肠外营养应用增多，肠内外联合营养支持对消化道有正向调节作用，促进营养物质吸收，营养不良改善程度均高于单纯肠内或肠外营养患者[45]。袁伟等[46]为CRC患者提供肠内合并肠外营养干预后发现，与观察组相比，经过肠内合并肠外营养干预的患者营养不良的程度明显低于观察组，且使用PICC置管效果更佳[47]，值得推廣使用。

中医治疗也是改善CRC患者营养不良的一种有效方法。由于肿瘤细胞增殖及手术等因素，CRC会出现正气虚损和邪毒入侵的表现，且两者互相作用，导致肿瘤细胞发展迅速。因此要以健脾益胃、活血解毒为原则，以改善营养不良、减缓病情进展。李奇等[48]通过分析我国CRC患者中医食疗营养治疗情况，制定出一些中药汤剂，如葛根芩连汤合膈下逐瘀汤加碱、知柏地黄汤加碱、八珍汤加减及附子理中汤合四神丸等，对CRC营养不良患者使用后显示出很好的效果。

营养健康教育是促进患者了解营养不良风险的重要措施，对CRC患者实施正确的营养干预，对患者营养不良恢复有积极影响。可以通过发放营养指导手册、营养卡片、营养知识讲座、同伴教育等途径进行个体干预[49]。刘红梅等[50]通过为CRC患者分发营养健康手册、营养知识卡、开展营养知识讲座等健康教育措施后发现，与常规护理组相比，经过综合性营养健康教育的患者对营养状况的认知更加明确，营养不良改善程度明显高于常规护理组。同时也要注重患者的心理干预，情绪等因素会使患者食欲降低，也不利于营养的摄入。

4 小结

CRC患者合并营养不良大多是由于肿瘤自身因素及患者本身原因，贯穿肿瘤发展全过程。在入院后对患者进行营养状况评估对患者的营养不良恢复很重要。常用的营养评估工具有NRS2002、PG-SGA、PHA等，使用其对患者进行筛查，能快速有效的了解患者的营养状况，并为患者提供营养支持。因此，今后对患者营养干预后进行相应的质量评价，能够更加透彻的了解CRC患者当前营养状况干预治疗的研究进展，提高患者的生存质量。

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（收稿日期：2023-07-03） （本文编辑：田婧）