B超引导腰丛阻滞（“三叶草”法）复合不同熵指数控制水平的喉罩全身麻醉在老年THA患者中的应用研究

唐波 黄晓华 占文武

【摘要】 目的：探討B超引导腰丛阻滞（“三叶草”法）复合不同熵指数控制水平的喉罩全身麻醉在老年全髋关节置换术（THA）患者中的应用效果。方法：选取2021年6月—2023年10月云浮市人民医院收治的42例行THA老年患者，按手术时间顺序分组法（奇数日为L组，偶数日为D组）分为两组，其中D组给予深麻醉喉罩全身麻醉，熵指数维持于40～50，L组给予浅麻醉喉罩全身麻醉，熵指数维持于50～60，比较两组术前及术后6、12、24、48 h视觉模拟评分法（VAS）评分，术前及术后1、3、7 d 简易智力状态检查量表（MMSE）评分，术后恢复情况，入室时、切皮即刻、手术开始15 min、手术开始30 min、术毕即刻生命体征，术后自控镇痛使用情况。结果：两组术前及术后6、12、24、48 h的VAS评分对比差异均无统计学意义（P>0.05），但与术前相比均显著下降（P<0.05）。术前及术后1、3、7 d两组MMSE评分差异均无统计学意义（P>0.05），L组术后苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间均较D组显著早（P<0.05），入室时、切皮即刻、手术开始15 min、手术开始30 min、术毕即刻两组心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）水平差异均无统计学意义（P>0.05），但与入室时比较，两组切皮即刻、手术开始15 min、手术开始30 min、术毕即刻RR、HR、MAP水平均显著下降（P<0.05），两组术后自控镇痛首次时间使用时间、平均使用次数、舒芬太尼使用量、有效按压率差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：B超引导腰丛阻滞（“三叶草”法）复合喉罩全身麻醉可提高THA患者麻醉及术后镇痛效果，维持患者处于稳定的状态，但是熵指数控制在50～60（浅度麻醉）即可起到显著麻醉和镇痛效果，尤其是在患者术后恢复方面更具有优势。

【关键词】 B超引导腰丛阻滞 熵指数 喉罩麻醉 全髋关节置换术 老年

Application of B-ultrasound Guided Lumbar Plexus Block （"Clover" Method） Combined with Laryngeal Mask General Anesthesia with Different Entropy Index Control Levels in Elderly Patients with THA/TANG Bo， HUANG Xiaohua， ZHAN Wenwu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 00-006

[Abstract] Objective： To explore and analyze the application effect of B-ultrasound guided lumbar plexus block （"clover" method） combined with laryngeal mask general anesthesia with different entropy index control level in elderly patients with total hip arthroplasty （THA）. Method： Forty-two elderly patients with THA treated in Yunfu People's Hospital from June 2021 to October 2023， according to the operation time sequence， patients with odd days of operation time were included in group L and patients with even days were included in group D. Group D was given deep anesthesia with laryngeal mask general anesthesia， and the entropy index was maintained at 40-50; group L was given shallow anesthesia with laryngeal mask general anesthesia， and the entropy index was maintained at 50-60. The visual analogue scale （VAS） scores before operation and 6， 12， 24， 48 h after operation， mini-mental state examination （MMSE） scores before operation and 1， 3， 7 d after operation， postoperative recovery， vital signs at admission， immediately after skin incision， 15 min， 30 min after the start of surgery， and immediately after operation， and use of postoperative controlled analgesia were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in VAS scores before operation and 6， 12， 24， 48 h after operation between the two groups （P>0.05）， However， they were significantly lower than those before operation （P<0.05）. There were no significant differences in MMSE scores between the two groups before and 1， 3 and 7 d after surgery （P>0.05）. The postoperative recovery time， extubation time and orientation recovery time of patients in group L were significantly earlier than those in group D （P<0.05）. There were no significant differences in RR， HR and MAP between the two groups when entering the room， immediately after skin incision， 15 min after the start of surgery， 30 min after the start of surgery， and immediately after surgery （P>0.05）. RR， HR and MAP of both groups were significantly decreased immediately after incision， 15 minutes after the start of surgery， 30 minutes after the start of surgery， and immediately after surgery compared those at entering the room （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the first time of use of postoperative controlled analgesia， the average number of use， the amount of Sufentanil used， and the effective compression rate （P>0.05）. Conclusion： The application of B-ultrasound guided lumbar plexus block （"clover" method） combined with laryngeal mask general anesthesia in elderly THA patients has significant anesthetic and postoperative analgesic effects， maintaining patients in a stable state， but the entropy index control of 50-60 （shallow anesthesia） can play a significant anesthetic and analgesic effect， especially in the postoperative recovery of patients.

[Key words] B-ultrasound guided lumbar plexus block Entropy index Laryngeal mask general anesthesia Total hip arthroplasty Elderly

First-author's address： Department of Anesthesiology， Yunfu People's Hospital， Yunfu 527300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.001

全髋关节置换术（THA）是临床上治疗股骨头坏死和髋关节骨折的常用手段，高龄、合并糖尿病、高血压等基础疾病是THA高发人群，此类患者在手术过程麻醉风险增加，因此对麻醉的把控要求更高[1-2]。近年来随着超声技术发展，B超引导腰丛阻滞（“三叶草”法）开始逐渐被应用于手术麻醉当中，结合超声引导能够准确识别结构组织，不仅麻醉精准，镇痛效果好，还提高了手术安全性[3]。但老年患者由于身体功能的下降，其手术与麻醉风险也随之增加，这就要求在保障有效的麻醉镇痛效果的同时，降低对术后恢复的影响[4-5]。本研究在B超引导腰丛阻滞（“三叶草”法）复合喉罩全身麻醉中引入熵指数指标控制麻醉深度，探讨其对老年THA患者的效果和安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月—2023年10月云浮市人民医院收治的42例行THA老年患者为对象，纳入标准：年龄60岁以上，具备THA手术指征，意识清晰，视听和沟通能力尚可，生命体征稳定。排除标准：呼吸、中枢神经系统障碍，存在THA手术禁忌证，严重的心、肝、肾功能异常，近半年内存在全身麻醉史，恶性肿瘤，镇痛药物依赖。按手术时间顺序分组法（奇数日为L组，偶数日为D组）分为两组。本研究经云浮市人民医院医学伦理委员会批准开展，患者或者患者家属知情同意参与本研究。

1.2 麻醉方法

两组均给予B超引导腰丛阻滞（“三叶草”法）：术前8 h禁食，6 h禁饮，入室后开通静脉通路，监测心电图、熵指数等指标情况。调整患者至膝胸侧卧位，麻醉侧朝上，调整B超系统至神经成像模式，以低频凸阵探头平扫腰间髂前上棘头侧，识别腹壁肌肉，探头移动到背侧再缓慢移动并向尾侧倾斜，观察L4横突及椎体，扫描寻找横突前为腰大肌、横突后为竖脊肌、横突上方为腰方肌的典型“三叶草”超声解剖图像，确认腰丛神经位置，在超声引导下于L4间隙旁开4 cm处穿刺进针，将针尖引导至L3神经根旁位置，注射25 mL 0.2%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20113381，规格：10 mL∶75 mg），观察药物扩散状况，确认阻滞效果后实施喉罩全身麻醉。L组（浅麻醉喉罩全身麻醉），熵指数维持于50～60，麻醉诱导：静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：

2 mL∶100 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚乳状注射液（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20051842，规格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg。喉罩麻醉：麻醉诱导后置入相应型号喉罩，调节吸入用七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20213735，规格：120 mL）浓度0.6%～3.5%，并持续静脉输注2～4 mg/（kg·h）丙泊酚乳状注射液维持麻醉效果，熵指数维持于50～60。D组（深麻醉喉罩全身麻醉），控制熵指数于40～50，麻醉诱导同L组，吸入七氟烷复合丙泊酚静脉输注实施喉罩全身麻醉，术中调整麻醉药物用量，熵指数维持于40～50。术后48 h内给予静脉自控镇痛，将200 μg枸橼酸舒芬太尼注射液与10 mg盐酸托烷司琼注射液（生产厂家：福安药业集团宁波天衡制药有限公司，批準文号：国药准字H20193124，规格：5 mL∶5 mg）混合后以注射用生理盐水稀释至200 mL，设置自控给药剂量1 mL/次，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标及评价标准

疼痛评分：视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛情况，主要依据于患者的主观描述，0～10分，0分表示无任何疼痛，10分表示剧烈疼痛，濒临崩溃的边缘[6]，评估时间：术前、术后6、12、24、48 h。精神状态评分：简易智力状态检查量表（MMSE）评估精神状态，包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间7个部分，小于27分认定为认知功能障碍，21～26分为轻度，10～20分为中度，0～9分为重度[7]，评估时间为术前及术后1、3、7 d。术后恢复情况：比较两组苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间。血流动力学指标：比较两组入室时、切皮即刻、手术开始15 min、手术开始30 min、术毕即刻心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）。术后自控镇痛情况：比较两组术后首次应用时间、次数、有效按压率（实际有效按压次数/总按压次数）、舒芬太尼用量。

1.4 统计学处理

项目组Epidata 3.0建立数据库，两名录入人员双核录入，并进行一致性检验，SPSS 26.0分析数据，计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，采用t检验或字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

两组基线资料差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

2.2 VAS评分比较

两组术前及术后6、12、24、48 h的VAS评分组间对比差异均无统计学意义（P>0.05），但与术前相比均显著下降，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 MMSE评分比较

术前及术后1、3、7 d两组MMSE评分差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 術后恢复情况比较

L组术后苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间均较D组显著早，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 围手术期血流动力学指标比较

入室时、切皮即刻、手术开始15 min、手术开始30 min、术毕即刻两组RR、HR、MAP水平差异均无统计学意义（P>0.05），但与入室时比较，切皮即刻、手术开始15 min、手术开始30 min、术毕即刻两组RR、HR、MAP水平均显著下降，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.6 术后自控镇痛情况比较

两组术后自控镇痛首次使用时间、平均使用次数、舒芬太尼使用量、有效按压率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨论

老年患者是接受THA手术的主要群体，临床中多采用全身麻醉来保障手术的顺利开展，但由于手术所造成的损伤较大，老年患者肝肾代偿功能水平较差，导致患者对全身麻醉的耐受性不佳，引发的麻醉损伤更严重，增加手术麻醉风险[8-9]。因此，探讨科学、合理、有效的麻醉方式来保障老年患者THA围手术期的生理稳定，保障患者的生命安全，减少手术应激反应，改善预后具有重要的意义。

B超引导腰丛阻滞（“三叶草”法）复合喉罩全身麻醉由于能够为神经阻滞提供“可视化”的麻醉操作，该方法将L4间隙旁作为穿刺点，把麻醉药物注射至腰丛周围并通过腰大肌间隙迅速扩散从而实现对6个分支的有效阻滞，不仅可以避免骨性结构对超声波形成的干扰，准确地显现并定位腰丛神经及周围结构，降低穿刺危险性，还能够观察腰大肌肾血流情况，降低肾损伤风险，与喉罩复合全身麻醉联合使用可以有效发挥麻醉药物的作用，有效提升神经阻滞时间，促进麻醉效果的提高[10-12]，本研究引入熵指数指标控制患者麻醉深度，评估患者术后疼痛、精神状态、围手术期血流指标、术后恢复及自控镇痛使用情况，探讨在合适的熵指数指标下的最佳麻醉深度应用于老年THA手术患者，在不影响麻醉效果的同时减少麻醉风险，促进患者术后的恢复。

熵指数由状态熵（SE）、反应熵（RE）两个部分构成，其中状态熵指数主要是采集脑电信号，能够准确反映手术中大脑皮质的受抑制状态[13-15]。而反应熵指数则是能够监测患者前额骨骼肌的兴奋状况及大脑皮层的受抑制情况。状态熵与反应熵之差即可反映患者意识状态及镇痛情况，其不仅反应速度快，而且不易受到干扰，在较短的时间内可以呈现患者的麻醉深度[16]。本研究显示：熵指数控制在40～50（深度麻醉）、50～60（浅度麻醉）的患者围手术期（入室时、切皮即刻、手术开始15 min、手术开始30 min、术毕即刻）RR、HR、MAP水平差异均无统计学意义（P>0.05），但是两组手术开始后各时间点与入室时相比RR、HR、MAP水平均显著下降，差异均有统计学意义（P<0.05），说明熵指数控制在50～60时即可使患者血流动力学等生命体征维持在稳定的状态，在术后疼痛评分方面熵指数控制在50～60与40～50水平患者术后6、12、24、48 h差异均无统计学意义（P>0.05），但与术前比较显著下降（P<0.05），说明两者均能够有效缓解患者术后疼痛，并且两组术后自控镇痛首次使用时间、平均使用次数、舒芬太尼使用量、有效按压率差异均无统计学意义（P>0.05），说明熵指数控制在50～60时即可有效缓解患者术后因手术引起的创伤，其原因为B超引导腰丛阻滞（“三叶草”法）可以在准确的位置注射麻醉药物，增强麻醉镇痛的效果，缓解患者疼痛，因此浅度麻醉可以有效降低患者应激反应，患者在手术中处于稳定的状态，复合喉罩全身麻醉后阻碍感觉传入，进一步增强镇痛效果[17]。

麻醉药物的过度应用会导致患者出现低血压、心动过缓等并发症，不利于术后恢复[18]，本研究显示：熵指数控制在50～60（浅度麻醉）的患者术后苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间较熵指数控制在40～50（深度麻醉）的患者均显著早（P<0.05），说明B超引导腰丛阻滞（“三叶草”法）复合熵指数控制在50～60（浅度麻醉）应用于THA老年患者中可缩短患者术后恢复时间，加快患者苏醒和意识恢复，这主要是由于熵指数能够实时反映患者镇痛情况及意识状态，让麻醉医师对患者手术情况实时了解并不断调整用药情况，极大减少麻醉药物过量给患者带来的伤害，促进术后恢复[19-20]。同时，本研究还显示：两组术前及术后1、3、7 d两组MMSE评分差异均无统计学意义（P>0.05），并且术后1 d两组MMSE稍微下降后3 d内即可恢复至术前水平，因此熵指数控制在50～60水平也可保护好老年THA患者认知功能，提高麻醉的安全性。

综上所述，B超引导腰丛阻滞（“三叶草”法）复合喉罩全身麻醉应用于老年THA患者中麻醉效果、术后镇痛效果显著，维持患者处于稳定的状态，但是熵指数控制在50～60（浅度麻醉）即可起到显著麻醉和镇痛效果，尤其是在患者术后恢复方面更具有优势。

参考文献

[1]谭志林.熵指数在临床麻醉中的临床应用[J].黑龙江医药，2021，34（2）：376-378.

[2]孟华，刘文娜.超声定位下“三叶草”法腰丛阻滞对全髋关节置换术患者应激反应、炎症状态及疼痛应激因子的影响[J].生物医学工程与临床，2023，27（5）：638-644.

[3]金梅，袁亮婧，张晓光.超声引导下“三叶草”法腰丛阻滞与髂筋膜间隙阻滞用于髋关节镜术中的镇痛效果研究[J].河北医药，2020，42（5）：726-729.

[4]于洪艳.熵指数麻醉深度监测仪在全麻苏醒期患者意识监测的临床应用探析[J].中国医疗器械信息，2019，25（7）：104-105.

[5]李世锋，黄长顺，陈啸非.手术体积描计指数联合熵指数监测对关节镜肩袖修补术中循环及早期转归的影响[J].临床麻醉学杂志，2021，37（8）：812-817.

[6]雷木清，王媛，程亚.磁吸式疼痛评估尺与视觉模拟评分法在全髋关节置换术后护理中的应用对比[J].中国医药导报，2021，18（30）：193-196.

[7] NEERAJA A，PRASAD A H，OOMMEN M，et al.Evaluation and correlation of nociceptive response index and spectral entropy indices as monitors of nociception in anesthetized patients[J].Journal of Neurosciences in Rural Practice，2023，14（3）：440-446.

[8]赵曦，金毅，于砾淳，等.熵指数监测在神经内镜垂体瘤手术全身麻醉深度监测中的应用[J].现代肿瘤医学，2021，29（24）：4388-4391.

[9]徐海峰，王开俊，黄龙，等.熵指数在腹腔镜手术全身麻醉深度监测中的应用[J].中国现代药物应用，2021，15（10）：78-80.

[10]朱玉梅.熵指数监测在老年全身麻醉下行腹部手术患者中的应用[J].中国当代医药，2020，27（13）：121-124.

[11]陈玲坤，苏春燕，陈海林.熵指数在老年全身麻醉患者中的应用效果[J].吉林医学，2016，37（3）：542-544.

[12]张萱，高静.麻醉深度监测指标在围术期麻醉中的应用研究[J].医学信息，2022，35（14）：168-171.

[13]肯内特（Kenneth Zinzal）.熵指数指导下不同剂量的右美托咪定对全凭静脉麻醉苏醒期的影响[D].通辽：内蒙古民族大学，2022.

[14]李威，段春艳，高航.熵指数用于老年患者麻醉的临床效果观察[J].中国医药指南，2019，17（10）：90-91.

[15]邓大立，孙丽杰，崔艳，等.熵指数监测下不同全身麻醉方法用于腹腔镜胃癌根治术患者的效果比较[J/OL].临床医药文献电子杂志，2020，7（39）：25.https：//kns.cnki.net/kcms2/article/abstract？v=w1Je9LIFm5DsHfE0QofnujxMlnEUg9GzfCAmqGh8S-SdeUHwrMkLX-uswvmzWXSupu0_0dYVL-0zsDWyzZGFRhe1CaPzJZhoPOxAb4XO3lq2BudKvvqpqopZWPtZ64HmH7oDAPP9KYeIb8XjRmJt0Q==&uniplatform=NZKPT&language=CHS.

[16]袁亮婧，金梅，张晓光.“三叶草”法超声引导下腰丛阻滞应用于髋关节镜术后镇痛的前瞻性随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2019，19（11）：964-968.

[17]杨益锋，范智东.麻醉深度监测指标在围手术期麻醉中的应用研究进展[J].现代医药卫生，2021，37（12）：2026-2029.

[18]许克路，沈勤，柏耀林，等.腰丛阻滞复合不同麻醉深度喉罩全麻在老年THA围手术期的应用[J].蚌埠医学院学报，2021，46（8）：1017-1022.

[19]謝秀秀，黄常君，赵建勇，等.镇痛指数与手术容积指数指导全麻镇痛药物使用的价值研究[J].浙江医学，2023，45（19）：2080-2083，2088.

[20]谢鹏程，李占芳，赵晓红，等.手术体积描计指数指导髋关节置换术中镇痛药使用的效果研究[J].临床麻醉学杂志，2019，35（5）：451-453.

（收稿日期：2024-02-02） （本文编辑：何玉勤）