全内镜与微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的临床效果对比

李新武 韦华成 李昊 廖正文 魏芳芳

【摘要】 目的：比較全内镜经椎间孔腰椎椎间融合术（FE-TLIF）和微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MI-TLIF）治疗腰椎退行性疾病（LDD）的临床效果和安全性。方法：前瞻性将2020年1月—2022年

10月在百色市人民医院因LDD接受TLIF治疗的患者60例，按随机数字表法分为FE-TLIF组（接受FE-TLIF治疗）和MI-TLIF组（接受MI-TLIF治疗），每组30例。比较两组的围手术期指标、术前和术后3个月疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分与Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、术后6个月及1年椎体间融合情况。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。FE-TLIF组术中透视次数多于MI-TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。FE-TLIF组术中出血量少于MI-TLIF组，术后卧床时间、住院时间均短于MI-TLIF组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后VAS评分及ODI评分与术前比较均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月及1年两组椎体间融合情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：FE-TLIF与MI-TLIF在术后疼痛缓解、功能恢复、融合率方面显示出了相似的结果，但FE-TLIF在降低术中出血量，缩短术后卧床时间、住院时间上有更大优势。

【关键词】 腰椎退行性疾病 全内镜经椎间孔腰椎椎间融合术 微创经椎间孔腰椎椎间融合术

Comparison of Clinical Effects of Full Endoscopic and Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of Lumbar Degenerative Diseases/LI Xinwu， WEI Huacheng， LI Hao， LIAO Zhengwen， WEI Fangfang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 0-042

[Abstract] Objective： To compare the clinical efficacy and safety of full endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion （FE-TLIF） and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MI-TLIF） in the treatment of lumbar degenerative diseases （LDD）. Method： A total of 60 patients who received TLIF for LDD in Baise People's Hospital from January 2020 to October 2022 were prospectively randomized into FE-TLIF group （received FE-TLIF treatment） and MI-TLIF group （received MI-TLIF treatment）， with 30 patients in each group. Perioperative indexes， visual analogue scale （VAS） scores and Oswestry disability index （ODI） scores before and 3 months after surgery， interbody fusion 6 months and 1 year after surgery were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The number of intraoperative fluoroscopy in FE-TLIF group was higher than that in MI-TLIF group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss in FE-TLIF group was less than that in MI-TLIF group， and the postoperative bed time and hospital stay were shorter than those in MI-TLIF group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Postoperative VAS scores and ODI scores of two groups were significantly lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in interbody fusion between the two groups at 6 months and 1 year after surgery （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： FE-TLIF and MI-TLIF show similar results in postoperative pain relief， functional recovery， and fusion rate， but FE-TLIF has greater advantages in reducing intraoperative blood loss， shortening postoperative bed duration， and shortening hospital stay.

[Key words] Lumbar degenerative diseases Full endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion

First-author's address： Department of Spinal Orthopedics， Baise People's Hospital， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.009

傳统的后路/经椎间孔腰椎椎间融合术对于腰椎退行性疾病（LDD）取得了满意的临床效果[1-2]。然而，医源性椎旁肌损伤、后张力带破坏及入路相关并发症是一个令人担忧的问题[3]。因此，包括全内镜经椎间孔腰椎椎间融合术（FE-TLIF）和微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MI-TLIF）在内的创新手术方法已得到广泛应用[4-5]。目前FE-TLIF和MI-TLIF治疗LDD的功效已在多项研究中得到证实。然而，相关综述文献评估，由于目前已发表的研究样本量小、研究目标和评估指标的异质性及证据水平较低，很难得出FE-TLIF是否优于MI-TLIF的结论[6-8]。因此，本研究评估FE-TLIF和MI-TLIF的临床和放射学结果，比较了这两种方法的有效性和安全性，为临床实践提供补充证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2020年1月—2022年10月在百色市人民医院因LDD拟接受手术治疗的患者。（1）纳入标准：①临床确诊为单一节段的LDD；②自愿接受MIS-TLIF或FE-TLIF治疗；③临床资料完整，随访时间至少1年。（2）排除标准：①合并有传染病、脊柱外伤、畸形或肿瘤、腰椎手术史或急性马尾综合征；②术中涉及改进方法，例如术中使用手术机器人辅助或O形臂导航；③中途退出。共收集到60例符合上述纳入与排除标准的病例，按随机数字表法将患者分为FE-TLIF组（n=30）和MI-TLIF组（n=30）。患者或者患者家属知情同意本研究。本研究获得百色市人民医院的医学伦理管理部门的批准（LW2023110902）。

1.2 手术方法

MI-TLIF组：麻醉后取俯卧位，C形臂定位病变部位并标记。消毒铺巾后在标记的节段做旁中央切口，切口长3～4 cm，随后用扩张管扩张肌间隙至22 mm，装挡片和套工作通道；接入光源，撑开扩张管。显露硬脊膜，探查及保护神经根，清理椎间盘，选用大小合适的融合器，把取出的骨质修成颗粒，然后置入椎间。C形臂X线透视辅助下在同一皮肤切口及其对侧切口植入椎弓根螺钉。探查神经无卡压，透视确认满意后关闭切口，手术结束[9]。

FE-TLIF组：根据患者状况选择包括局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉的方式，患者俯卧屈髋屈膝腰桥位，C形臂定位病变，消毒铺巾。在透视下沿定位点置入导针到上关节突或关节面，以导针为中心切开皮肤7～10 mm，经导针插入扩张管，逐级扩张套筒扩张；后更换为固定棒，置入双关节突。环锯切除上下关节突后安装脊柱通道镜连接组件及内镜系统。内镜下切除椎体和椎板部分，咬除黄韧带和增生内聚部分。充分减压神经根管及中央管，处理椎间盘及软骨终板获得植骨床，植骨通道下充分植骨，植入融合器。最后经皮椎弓根螺钉固定，再次探查神经根及硬膜囊确保减压充分后关闭切口，手术结束[10]。

1.3 观察指标与评价标准

所有病例均接受为期1年的随访，分别在术后1个月、3个月、6个月和1年进行门诊复诊。详细记录手术时间、术中透视次数等数据。此外，还评估了术前和术后3个月的Oswestry功能障碍指数（ODI）评分及疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分。ODI评分包含10个项目，总分范围0～50分，分数越高功能障碍越严重。VAS评分总分范围0～10分，分数越高疼痛越严重。同时根据Mannion的腰椎椎体间融合标准（完全融合：骨小梁穿越并重新塑型连接椎间隙和骨性终板；部分融合：骨小梁从终板延伸但未穿越椎间隙；不融合：椎间隙中无骨小梁生长）[11]，在术后6个月和1年通过CT影像评估融合情况。

1.4 统计学处理

所有统计检验均使用IBM SPSS 28.0进行，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者的年龄、性别、体重指数、手术部位差异均无统计学意义（P>0.05），具备可比性，见表1。

2.2 两组患者围手术期指标比较

FE-TLIF组和MI-TLIF组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；FE-TLIF组术中透视次数多于MI-TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）；FE-TLIF组术中出血量少于MI-TLIF组，术后卧床时间、住院时间均短于MI-TLIF组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者疼痛和腰椎功能比较

两组患者术后3个月VAS评分和ODI评分与术前比较均明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者术后的融合情况比较

术后6个月及1年随访CT显示，FE-TLIF组椎体间融合情况和MIS-TLIF组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 两组患者术后并发症比较

FE-TLIF组术后有1例发生一侧肢体麻木，并发症发生率为3.3%（1/30）；MI-TLIF組术后有1例发生切口感染，并发症发生率为3.3%（1/30）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

LDD是随年龄增长而普遍加剧的疾病，特别在我国因人口老龄化而患者众多[11]。50～60岁人群中约71%受影响，60岁以上则高达82%[7-8]。现代医学推荐多种治疗方法，尤其是微创相关治疗，例如微创手术备受推崇，因其创伤小、治疗持续时间短、身体机能恢复快及疗效可观等优点而备受欢迎。微创手术减少术后并发症和经济负担，但并非适用于所有患者。近年来，随着内镜和微创技术的进步，FE-TLIF和MIS-TLIF在临床的应用日益增多[12]。然而，对于这两种手术的优劣尚存争议，例如Li等[13]认为FE-TLIF术后并发症发生率高，江潮等[14]则认为FE-TLIF和MIS-TLIF疗效相似，为解决这些争议，需要更多的前瞻性研究。因此，本研究前瞻性研究了单中心近年收治的60例患者的治疗情况并获得了初步的研究结果，这些结果与其他研究基本一致，表明FE-TLIF在降低术中出血量、术后卧床时间等围术期指标优势较大，但两种术式中长期疗效无明显差异。

与MI-TLIF相比，FE-TLIF术中出血量更少，术后卧床时间、住院时间均更短，与之前的几项研究一致。MI-TLIF术中建立经多裂肌减压通道并完成椎板切除术耗时较多，同时一定程度上损伤后骨结构和椎旁肌并导致大出血[15]。相反，对于有经验的操作者来说FE-TLIF几乎是无创的，后骨结构和椎旁肌得以保留，很少发生出血[16]。此外，本研究发现FE-TLIF的住院时间比MI-TLIF短，可能原因在于与MI-TLIF相比，FE-TLIF中保留多裂肌和后柱结构有助于更早下床活动和出院。

最近的研究已达成共识，即FE-TLIF与MI-TLIF可以产生相似的临床结果[17-18]。本研究同样发现术后3个月，FE-TLIF组与MI-TLIF组的ODI评分和VAS评分方面表现出类似的改善。然而，Li等[13]发现MI-TLIF的并发症发生率低于OLIF（12.1% vs 29.5%），而Lin等[7]报道两种手术方法的并发症发生率相似（32% vs 29.5%）。在本研究中，FE-TLIF和MI-TLIF均取得了令人满意的低并发症发生率且两组无统计学差异。椎体间融合术后最严重的风险是不融合，主要原因在于患者存在严重骨质疏松、术后练习不当，但手术导致终板损伤也占据重要地位[19-20]。在本研究中，FE-TLIF和MI-TLIF的融合率相似，与Li等[13]的结果相当一致。

虽然本研究仍有局限性，例如为地区内单中心研究，群体差异小、个体差异大，同时样本量小，抑制了结论的泛化。但本研究是既往研究的补充和拓展，与之前的研究一致，证明了FE-TLIF与MI-TLIF在术后疼痛缓解、功能恢复、融合率方面显示出了相似的结果，但FE-TLIF在降低术中出血量，缩短术后卧床时间、住院时间上有更大优势。

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（收稿日期：2024-01-29） （本文编辑：张爽）