急性视网膜坏死综合征的早期诊断及治疗进展

田非儿 王玉清

【摘要】 急性视网膜坏死综合征（acute retinal necrosis syndrome，ARNS）是一种主要由疱疹病毒感染引起的以重度全葡萄膜炎、视网膜坏死灶、视网膜动脉为主的视网膜血管炎、玻璃体炎、脉络膜炎和后期视网膜裂孔及脱离为主要临床表现的一组眼病综合征。现阶段ARNS的误诊率仍然较高，早期临床表现缺乏特异性，导致ARNS患者治疗棘手，致盲率高。ARNS一经确诊，应立即行足量的抗病毒药物联合糖皮质激素对症治疗，预防性行视网膜激光光凝术，必要时行玻璃体切割术，尽可能留住患者生活视力。本文结合相关文献，对ARNS的早期诊断及相关治疗进展进行综述。

【关键词】 急性视网膜坏死综合征 早期诊断 治疗进展

Early Diagnosis and Treatment Progress of Acute Retinal Necrosis Syndrome/TIAN Feier， WANG Yuqing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -182

[Abstract] Acute retinal necrosis syndrome （ARNS） is a group of ophthalmic syndromes mainly caused by herpesvirus infection， with the main clinical manifestations of severe panuveitis， retinal necrosis， retinal vasculitis dominated by retinal artery， vitreous inflammation， choroiditis， and retinal hole and detachment at the late stage. At present， the misdiagnosis rate of ARNS is still high， and the early clinical manifestations lack specificity， which leads to the difficult treatment of ARNS patients and the high rate of blindness. Once ARNS is diagnosed， adequate antiviral drug combined with glucocorticoid symptomatic treatment should be performed immediately， and retinal laser photocoagulation should be prevented， vitrectomy should be performed if necessary， and patients should retain their living vision as much as possible. This article reviews the early diagnosis and treatment progress of ARNS based on relevant literatures.

[Key words] Acute retinal necrosis syndrome Early diagnosis Treatment progress

First-author's address： Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Jiamusi University， Jiamusi 154000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.040

急性视网膜坏死综合征（ARNS）是一个从眼前节到眼后节均受累的综合征，起病急，进展快，预后差，是一种严重的致盲眼病。患者短期内会出现眼红、眼痛、畏光、异物感、视力下降和眼前黑影等症状。在未接受正确治疗的情况下，病程进展迅速，约70%的患者可累及健眼，大于50%的患者可出现因视网膜坏死导致的视网膜萎缩、玻璃体增殖牵拉导致的视网膜脱离，最后丧失视力。ARNS诊断缺乏特异性，相关文献报道，ARNS误诊率高达70%以上，某些医疗单位的误诊率甚至高达100%[1]。很多初诊患者被诊断为前葡萄膜炎、青光眼、玻璃体积血、视网膜脱离等。早期给予明确的诊断，进行及时、正确有效的治疗，以改善患者的预后及提高生活质量，值得我们进一步的探索与研究。本文从ARNS的病因、临床表现、辅助检查及治疗进展等进行了系统的讨论与综述，为ARNS的早期诊断及治疗提供了思路。

1 病因

ARNS多认为与病毒感染有关，最常见的引起ARNS的病毒包括水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）1型、2型及EB病毒，其中以VZV最为多见[2-7]。约2/3的患者都是由VZV引起的（有报道显示我国95%以上的ARNS由VZV引起[8]），其次是HSV。Morse等[9]认为ARNS患者呈双峰型年龄分布，分别在20岁和50岁，其中20岁的年龄高峰多由HSV导致，50岁年龄高峰由VZV引起。ARNS多为单眼受累，男女发病率无差异。

2 发病机制

目前，ARNS的发病机制尚不明确。没有学者针对发病机制进行系统的研究，关于该疾病仍然有许多问题需要我們解决。如果能明确ARNS的发病机制，就能从根源上对该疾病进行阻断及治疗，从而提高疾病的治疗效果。目前有相关文献认为主要的发病机制有3种[10]。

血管炎引起神经病变：视网膜血管炎会加重视网膜的缺血和坏死，但病毒侵犯导致血管炎的发病机制尚不能明确。然而，血-视网膜屏障功能遭到破坏，蛋白、炎症趋化因子等进入玻璃体，引发增殖性玻璃体视网膜病变。ARNS晚期，由视网膜坏死进一步导致多发性视网膜裂孔、增殖性玻璃体视网膜病变牵引发生视网膜脱离。

眼内壁渗液压迫视神经，导致视神经鞘周围的缺血。

病毒感染直接导致视神经炎、坏死：原发性病毒感染及潜伏的病毒重新被活化后，可沿着动眼神经的副交感神经纤维到达虹膜及睫状体，从而导致前葡萄膜炎。另一方面，病毒在神经核团和下丘脑的视交叉区完成复制，通过轴索转运逆行至视网膜，导致细胞发生病理改变。此外，病毒感染还可发生免疫应答，导致视网膜坏死。

3 临床表现和体征

ARNS分为0～Ⅳ期，0期：前驱期，单侧患眼的眼红、眼痛、畏光、眼前黑影等症状，部分患者发生眼压升高、伴或不伴有角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）的前葡萄膜炎、角膜炎；Ⅰ期：坏死性视网膜炎期，主要为视网膜周边部出现黄白色小片状坏死病灶，视网膜动脉变细甚至闭塞，病变可向后极部发展，有时合并视盘水肿；Ⅱ期：完全性视网膜坏死期，出现大范围的视网膜坏死病变，炎性反应、坏死的视网膜组织碎屑引起重度玻璃体混浊；Ⅲ期：视网膜坏死消退期，通常发生在疾病4～12周，视网膜出现萎缩及血管闭塞；Ⅳ期：视网膜脱离期，视网膜坏死导致多发性裂孔，甚至大片网膜缺损，增殖性玻璃体视网膜病变牵引发生视网膜脱离，严重者可出现视网膜新生血管及眼内出血，最终导致眼球萎缩。

4 诊断标准

1994年，美国葡萄膜炎协会执行委员会定义ARNS基于以下临床特征：（1）一个或多个边界清楚的视网膜坏死病灶，位于视网膜周边部；（2）若不进行抗病毒治疗，病情进展迅速；（3）呈环向扩散的视网膜坏死病灶；（4）闭塞性视网膜动脉血管病变；（5）前房和玻璃体腔有炎性反应[11]。

5 辅助检查

5.1 裂隙灯检查

裂隙灯检查可见不同程度的结膜充血和睫状充血。角膜后可出现肉芽肿性前葡萄膜炎表征，主要为KP、前房细胞、房水闪辉均为阳性。部分患者发生眼压升高，极少数可出现前房积脓。

5.2 眼底检查

早期可出现轻度至重度玻璃体混浊，以后发展为显著混浊，并出现纤维化。在眼底检查中，周边视网膜将会出现黄白色病灶，边界不清，可伴有视网膜出血。此时不及时开始治疗，变性区域进展累及后极部。急性闭塞性血管炎以视网膜动脉为主，累及脉络膜，可表现为血管周围出血、小动脉闭塞。晚期由于视网膜大片坏死、变薄、萎缩，导致20%～85%的治疗眼可发生继发性孔源性视网膜脱离，同时还可并发视神经萎缩、黄斑囊样水肿、黄斑裂孔、黄斑前膜形成，最终视力严重下降[12-13]。

5.3 荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）

由于玻璃体炎的遮盖，FFA的适用患者受到了限制，仅适用于玻璃体炎症反应较轻的患者。FFA的优点是可清晰地显示闭塞性动脉炎的征象和毛细血管无灌注区域。脉络膜血管经常受累，FFA可能显示早期低荧光和晚期渗漏区域。

5.4 影像学检查

病毒性脑膜脑炎已被报道与ARNS相关。有神经系统既往史的患者需要进行进一步的影像学检查。眼部B超是诊断视网膜脱离必不可少的检查，特别是当玻璃体炎限制了患者的能见度时。此外，超声检查可以在玻璃体炎的炎症反应遮挡下，显示出视神经鞘的扩张。眼眶平扫或冠扫计算机体层成像（omputed tomograph，CT）可以诊断是否有视神经鞘增大及视神经水肿。磁共振成像有助于诊断视束、视交叉和外侧膝状体的病变，这些病变可发生在轴突扩散之中[14]。

5.5 实验室检查

目前临床上主要应用血清、房水或玻璃体液进行TORCH检查，其中T表示弓形虫，O代表其他病原微生物如梅毒、带状疱疹，R表示风疹病毒，C表示巨细胞病毒，H表示HSV，该检查用来检测样本中是否存在以上五种病原体特异性抗体。但对于隐性感染的患者，仍会出现阴性检测结果。

5.6 聚合酶链式反应（PCR）

PCR技术通过抽取患者的玻璃体液和房水，可以迅速测出眼内是否有病毒脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA），PCR技术敏感度、特异度高，对ARNS早期诊断及治疗有重要的意义[15-17]，受到医学界的广泛关注，但其费用昂贵，操作困难，目前在国内尚未广泛应用。

6 治疗

6.1 抗病毒药物治療

6.1.1 阿昔洛韦 阿昔洛韦是一种嘌呤核苷类似物，通过竞争性抑制病毒DNA聚合酶来抑制病毒DNA的合成。阿昔洛韦可以预防对侧眼发病，因此，是当前的一线抗病毒药物，可通过口服、静脉滴注或玻璃体腔注射术用药。阿昔洛韦胃肠吸收有限，最初要静脉滴注。常用剂量为：静脉滴注，每次5～15 mg/kg，3次/d，持续1～3周，后改为口服用药，400～800 mg/次，4、5次/d，持续6～14周。因该药具有肾毒性的严重不良反应，在使用药物期间，应密切监测肾功能[18-20]。

6.1.2 泛昔洛韦 泛昔洛韦是一种口服前药，在肝脏中转化为潘昔洛韦，它的胃肠吸收率高于阿昔洛韦，更适合口服给药。常用剂量：初次用药500 mg/次，3次/d，维持2周，后改为375 mg/次，2次/d，维持3周。

6.1.3 更昔洛韦 更昔洛韦的化学结构与阿昔洛韦相似，在阿昔洛韦治疗效果不佳时可改为更昔洛韦。该药口服生物利用率低，应静脉滴注给药。常用剂量：静脉滴注5 mg/kg，2次/d，治疗3周，之后改为5 mg/kg，1次/d，维持4周。

6.1.4 伐昔洛韦 伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，但它相比阿昔洛韦具有吸收快的优点，可在胃肠道和肝脏内迅速转化，是阿昔洛韦3～5倍的生物利用度。常用剂量：口服用药300～1 000 mg/次，3次/d，维持7 d。对于阿昔洛韦过敏者禁用；因伐昔洛韦具有肾毒性，肾功能不全者需根据肌酐清除率调整药物剂量。

6.1.5 膦甲酸钠 膦甲酸钠仅用于对阿昔洛韦耐药的ARNS患者。它可以非竞争性抑制病毒DNA聚合酶的磷酸盐结合部位，进而阻断病毒DNA链，具有抗病毒的作用。常用剂量：静脉滴注，每8或12小时1次，每次滴注时间不少于1 h，每次40 mg/kg，维持2～3周。

6.2 糖皮质激素药物治疗

糖皮质激素的应用目前存在争议，首先它有助于炎症的吸收、抑制免疫应答所致的视网膜坏死，但是糖皮质激素可促进病毒的复制，因此需与抗病毒药物联合使用。目前认为在抗病毒药物使用24～48 h后再行激素治療，不可单独使用。

6.3 抗血小板聚集药物治疗

可通过药物改善血小板的高凝状态以减轻视网膜缺血、血管阻塞的症状，常采用阿司匹林、华法林、肝素这类抗凝药物。

6.4 玻璃体腔内治疗

一些病例报告支持玻璃体内使用膦甲酸钠和更昔洛韦来治疗ARNS[21]，甚至有学者认为可以同时使用这两种药物。Kauffman等[22]证实了与单独药物治疗相比，联合玻璃体注射术可将视网膜脱离风险降低35%～60%。建议用药：更昔洛韦3 mg/次，4 d 1次，共5次。每次行注射术前抽取房水，检测白细胞介素-8（IL-8）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平，若均升高，需行更昔洛韦3 mg联合膦甲酸钠2.4 mg/次用药。

6.5 预防性激光辅助治疗

有学者认为激光光凝术可通过减少坏死部视网膜边界处的瘢痕来降低ARNS患者视网膜脱离的发生率。对于无明显屈光介质混浊及玻璃体严重炎症反应的患者，可在坏死病灶边缘的正常视网膜区域行视网膜激光光凝术，以达到预防性治疗ARNS视网膜脱离的目的。

6.6 玻璃体切割术

当ARNS患者出现重度玻璃体炎症反应、视网膜坏死病变区累及后极部、裂孔已出现在视网膜周边部或有广泛增殖性玻璃体视网膜病变时，需行玻璃体切除术治疗[23]。但目前有学者认为，可通过早期行玻璃体切除术，清除玻璃体内坏死的组织碎屑、炎症趋化因子，增加视网膜供氧及局部灌注，达到降低ARNS患者视网膜脱离发生率的目的。然而，这一理论仍存在争议，Iwahashi等[24]研究显示预防性玻璃体切除术并未改善ARNS患者的最终最佳矫正视力。

综上所述，ARNS如果不能早期准确诊断并立即治疗，致盲率极高。ARNS的诊断主要依靠临床表现，FFA、眼部B超、PCR和CT等检查，以及可以作为辅助诊断的病原学的实验室检测。对ARNS需行综合性治疗，以抗病毒药物为基础，根据病情进展情况进行玻璃体腔药物内注射术、视网膜激光光凝术及玻璃体切除术等。目前对于ARNS的早期诊断及治疗、用药途径和剂量，仍需要我们进一步的研究，来提高疾病的治疗效果，改善患者的预后情况。

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（收稿日期：2023-08-11） （本文编辑：陈韵）