艾司氯胺酮在儿科手术室外麻醉中的应用进展

张小蝶 蔡彬彬 胡瑶琴

氯胺酮具有起效快[1]、维持时间短、血流动力学稳定和扩张支气管[2]等特点，同时能产生分离麻醉[3]的效果。然而，由于其可能引发精神运动反应[4]（谵妄、躁动和幻觉）以及呼吸道分泌物多[5]等不良反应，限制了其临床上的应用。与氯胺酮相比，艾司氯胺酮[S（+）-氯胺酮]具有更高的血浆生物利用度[6]、更强的镇静和镇痛效果[7]、更少的精神类不良反应[8]，以及更短的恢复时间[9]。因此，与氯胺酮相比，艾司氯胺酮在临床应用上具有更大的潜力。

儿童麻醉时易发生呼吸抑制，低氧血症等严重并发症，甚至可能导致心搏、呼吸骤停，造成严重后果。随着社会对舒适化医疗需求不断增加以及儿童检查依从性低[10]等问题，儿科手术室外麻醉的需求逐渐增加[11]。因此，寻求一种适合儿童麻醉的药物至关重要。艾司氯胺酮作为一种新型的麻醉药物，具有起效快、作用时间短、呼吸抑制少等优点，更适合手术室外的儿科麻醉。本文结合国内外文献，就艾司氯胺酮在儿科手术室外麻醉中的应用研究作一综述，旨在为临床用药提供参考。

1 艾司氯胺酮在儿科无痛胃镜中的应用

儿童在清醒状态下往往无法配合胃镜检查，因此镇静、镇痛技术在此类检查中具有重要作用，可缓解儿童的焦虑以及胃镜通过咽喉部时引发的疼痛和刺激[12]，在成人无痛胃肠镜检查指南中[13-14]，通常推荐使用丙泊酚复合芬太尼或阿芬太尼的方案。然而，大剂量的丙泊酚会导致呼吸抑制[15]，而儿童氧储备较低[12]，不耐受缺氧。相比之下，艾司氯胺酮的呼吸抑制作用更小，可为儿童胃镜检查提供有效的镇静、镇痛，确保检查的舒适与安全。在针对成人的研究中发现，与丙泊酚联合使用时，150 μg/kg 的艾司氯胺酮与2.5 μg/kg的阿芬太尼相比，能显著降低丙泊酚的用量，且镇静、镇痛程度相当[14]。在儿童中，丙泊酚复合镇痛药是常用的给药方案，Zheng 等[16]的研究表明，2 mg/kg 的丙泊酚复合0.5 mg/kg 的艾司氯胺酮或0.2 mg/kg 的纳布啡时，艾司氯胺酮可以提高胃镜插入的成功率，并且在单独使用时也能减少丙泊酚用量，减少呼吸和循环功能抑制的发生，但复苏时谵妄的发生率更高。田迪等[17]的研究发现，使用2 mg/kg 丙泊酚复合0.3 mg/kg 艾司氯胺酮或0.15 mg/kg 纳布啡时，使用艾司氯胺酮的患儿循环和呼吸更稳定，苏醒时间更短。Su 等[18]的研究表明，当艾司氯胺酮与3 mg/kg 的丙泊酚联用时，其50%患儿有效剂量（50% effective dosage，ED50）为0.143 mg/kg，亚麻醉剂量的艾司氯胺酮复合丙泊酚也可为胃镜检查提供有效的麻醉效果，且更安全，不良反应更少；因此，艾司氯胺酮在儿童胃镜检查中具有广泛的应用前景。

2 艾司氯胺酮在儿科纤维鼻咽镜检查中的应用

阻塞性睡眠呼吸暂停是由睡眠期间反复发生部分或完全上呼吸道阻塞引起的一种疾病，长期反复呼吸暂停导致的缺氧可影响儿童的神经系统发育[19]。药物诱导睡眠内镜检查（drug-induced sleep endoscopy，DISE）是一种在药物诱导出生理睡眠后进行纤维鼻咽内镜的检查，可以精确识别呼吸道塌陷的部位和程度，制定个体化精准手术方案，提高治愈率[20]。右美托咪定是一种安全性高的药物，被推荐用于DISE[21]，但其需要缓慢静脉给药[22]，起效时间慢，且单独使时常不能达到所需的麻醉深度。艾司氯胺酮与右美托咪定相似，具有作用时间短和呼吸抑制发生率低等优势，但静脉给药起效时间显著缩短。这一特点使艾司氯胺酮成为DISE 的更优选择。一项前瞻性研究比较了1 mg/kg 的艾司氯胺酮静脉注射与1 μg/kg 的右美托咪定静脉注射在DISE 中的应用效果[23]。结果表明，艾司氯胺酮能显著缩短睡眠诱导时间，并提供更深的镇静效果，提高检查成功率，且未发生谵妄或精神类不良反应。

3 艾司氯胺酮在儿科纤维支气管镜检查中的应用

纤维支气管镜检查有助于诊断、评估和治疗各种呼吸系统疾病[24]，但属于侵入性检查，会对患儿呼吸道产生机械性刺激，引起恶心、呕吐、咳嗽反射等问题，严重时会出现气道痉挛、低氧血症甚至窒息[25]。因此，对于儿童来说，无痛纤支镜镜检查成为首选。在儿童纤支镜检查中，最佳麻醉药物的选择仍然没有明确共识，大多数医院使用丙泊酚复合短效阿片类药物进行麻醉[26]。然而，这两类药物都可能引起呼吸抑制，从而引起低氧血症。艾司氯胺酮兼具镇静和镇痛效果，可减少检查过程中丙泊酚和阿片类药物的使用。Zhong等[27]的研究中，艾司氯胺酮与丙泊酚/瑞芬太尼合并用于镇静，保留了患儿自主呼吸进行纤支镜检查。与单一丙泊酚/瑞芬太尼静脉输注相比，静脉使用亚麻醉剂量（0.3 mg/kg）的艾司氯胺酮，可减少诱导期间低氧血症的发生，保持循环稳定，且不会增加患儿检查后呕吐和躁动的发生率。然而艾司氯胺酮会增加呼吸道分泌物，需要应用阿托品等抑制此类反应。姚忠岩等[28]研究表明，使用0.25 mg/kg 的艾司氯胺酮复合丙泊酚在此类检查中是安全且有效的，并可减少患儿检查过程中的呛咳、喉痉挛、低氧血症的发生率，缩短恢复时间，然而，这种组合与右美托咪定复合丙泊酚在效果上无统计学差异。

4 艾司氯胺酮在儿科MRI 和CT 检查中的应用

MRI 检查在儿童疾病诊断中具有重要价值，但由于检查过程中产生的噪音等因素，低年龄段儿童常无法配合完成检查，因此需要采用药物镇静。临床上多选择水合氯醛灌肠或咪达唑仑口服，但常出现镇静效果不理想或苏醒时间过长等问题[29]。丙泊酚成功率高，但大剂量使用可能会引发呼吸抑制、上呼吸道梗阻等严重不良反应[30]。Eich 等[31]的研究表明，单次静脉注射0.5 mg/kg 的艾司氯胺酮可显著减少MRI 检查中丙泊酚的用量，并缩短睁眼时间。为了缓解丙泊酚引发的呼吸抑制问题，临床上常复合使用右美托咪定，尽管这种方式可以减少丙泊酚的使用量，但会导致患儿苏醒延迟[30]。因此，Xu 等[32]的研究比较了单次静脉注射0.15 mg/kg 艾司氯胺酮和0.3 μg/kg 右美托咪定的效果，发现两者具有相似的镇静效果，而且亚麻醉剂量的艾司氯胺酮能显著减少丙泊酚的总用量，进一步缩短起效时间和苏醒时间。

增强CT 静脉注射对比剂引起的疼痛使患儿无法顺利完成检查，朱超秀等[33]研究发现，与单独使用咪达唑仑相比，联合使用0.3 mg/kg 艾司氯胺酮和0.08 mg/kg咪达唑仑可实现更短的起效时间和更高的镇静成功率，而且恢复时间相似，显示出良好的安全性。这与刘克等[34]的研究结果相似。

5 艾司氯胺酮在儿科其他手术室外麻醉的应用

儿童常因恐惧无法配合牙科治疗。临床采用行为管理和药物干预来减轻这种恐惧。理想的儿科镇静药应具备起效快和不良反应小的特点。为了保证手术的顺利进行，常采用笑气（N2O）吸入或苯二氮卓类药物口服/滴鼻[35]的方式。近年来，艾司氯胺酮滴鼻成为一种新的用药方案。Xin 等[36]的研究结果显示，0.5 mg/kg 的艾司氯胺酮与2 μg/kg 的右美托咪定滴鼻的镇静和镇痛效果相似，但艾司氯胺酮的起效时间更短。另一项研究称，艾司氯胺酮滴鼻联合0.5 mg/kg 的咪达唑仑口服，可以为2～6 岁的儿童提供中度镇静，且95%患儿有效剂量（95% effective dosage，ED95）为1.99 mg/kg[37]。这为手术室外实现儿童中度镇静提供了指导。

其他的手术室外治疗包括急诊闭合性前臂骨折复位和空气灌肠法治疗肠套叠，这些过程会增加患儿的痛苦而抗拒手术，延长手术时间，降低成功率。此类治疗可以采用程序性镇静[38]以减少患儿的痛苦。一项回顾性研究表明，对儿童进行肠套叠复位时，静脉注射0.5 mg/kg 艾司氯胺酮的镇静和镇痛效果优于0.05～0.1 mg/kg 的吗啡，缩短了恢复时间、提高了成功率[39]。此外Patel 等[40]研究表明，在儿童急诊前臂骨折复位时使用1～1.5 mg/kg 的艾司氯胺酮静脉注射，可提供足够的镇静深度，且无严重不良反应。

6 小结

艾司氯胺酮作为一种国内新上市的麻醉药物，已从传统的肌肉和静脉注射扩展到口服、鼻滴和雾化吸入非侵入性给药途径，为儿科手术室外麻醉提供了新的选择[41-43]。与此同时，其用量也逐渐减少，更倾向于使用亚麻醉剂量（＜0.5 mg/kg）复合其他镇静药物，以提高效果和安全性，减少不良反应。然而，尽管艾司氯胺酮在儿科手术室外麻醉中的应用已被证明是安全有效的，但其药物依赖性和神经毒性问题仍然不容忽视。因此，有必要开展以儿童为主要对象的大规模、多中心、随机对照试验，以深入研究艾司氯胺酮在儿科领域的应用和对儿童神经发育的影响，为儿科提供个性化用药策略。