名中医丁书文教授从肝论治青壮年原发性高血压经验举隅*

张鑫荣 李运伦

原发性高血压是多发的、常见的、全球广泛分布的慢性疾病,也是冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全等疾病的重要危险因素[1]。中国人群高血压病患病率约为27.5%,呈持续增高趋势。目前中国高血压病患者的知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低的水平,分别为51.6%、45.8%和16.8%[2,3]。《中国慢性病及危险因素监测报告2018》中显示:青壮年人群中高血压病患病率达11.8%,但知晓率仅19.6%,血压治疗率和控制率均较低,分别为13.9%和3.8%[4]。因此,提高青壮年人群重视程度,早预防,早治疗,做到“未病先防”“既病防变”,对于减轻经济压力及社会负担具有深远意义。

丁书文生于1941年,主任医师,教授。1964年9月起从事中医临床工作,享受国务院政府特殊津贴,为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,山东名老中医。其提倡心系疾病热毒理论,擅长诊治心血管疑难杂症,尤其从“肝失疏泄”论治青壮年原发性高血压颇有成效[5,6]。青壮年常肝气亢盛,疏泄太过,则血行疾驰,经脉充盈。脉象多为实、大而有力,表现为血压升高。肝气不畅,气机失调,进而引起全身气血津液失常,血脉失于和利,阴阳失于平调,因此干预青壮年原发性高血压必以疏肝解郁为先。现举隅丁教授临床经验及几则验案,以飨同道。

1 疏泄有度则血压有常

“肝主疏泄”首见于朱丹溪《格致余论》“司疏泄者肝也”,至明代薛立斋《内科摘要》明确提出“肝主疏泄”。肝主疏泄是指肝主导全身气机疏通畅达,维持脏腑气机升降出入的平衡[7,8]。“凡脏腑十二经之气化,皆必借肝胆之气化鼓舞之,始能条畅而不病”(《读医随笔》)。肝之气血阴阳调和,肝气疏通,脏腑经络之气通畅无阻,升降出入协调平衡,则脏腑功能有度[9,10]。

丁教授认为肝脏疏泄有度则血压有常。首先,血压的日间杓型分布有赖于肝气昼夜调节,日间肝气升发,气血外达,血脉鼓动有力;夜间肝气内敛,血脉缓和,夜寐有度;其次,肝气疏利,则血脉和畅,脉道柔和舒缓,张弛有度。因此,肝脏疏泄有常,气血畅行脉络,血压和缓有节[11]。

2 青壮年原发性高血压的病机

2.1 肝失疏泄是发病之因《类证治裁·眩晕》载:“良由肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主升主动;或由身心过动,或由情志郁勃……以致目昏耳鸣,震眩不定”。肝为刚脏,喜条达而恶抑郁,七情调畅则肝气舒畅[12,13]。丁教授结合中医文献与自身临证经验,认为“肝失疏泄”为青壮年原发性高血压的发病之因,随着现代生活习惯的变化,青壮年多思多虑,七情易动,饮食不节,起居无常,劳逸失度;肝气舒畅,风火不燃,一有怫郁,疏泄失调,气血运行不畅,阴阳失和,发为此病。

2.2 阴阳失和为发病之本丁教授认为肝失疏泄为始发因素,肝疏泄不及,肝气郁结;或肝疏泄太过,升动无制,阳气亢逆,上冲头目;同时,肝失疏泄,郁结化火,母病及子,肝病及心,邪热上扰心神,心神不宁;久之肝阳升发无制,阳随风动,气血上逆,头摇而痛;亦或房事不节、劳倦内伤、高粱厚味致使伤阴动血,耗伤肝肾之阴,肝络失滋,木不滋荣,阳亢于上,阴亏于下[14]。

“肝”作为青壮年原发性高血压核心脏腑,肝失疏泄、阴阳失和为核心病机。在临床中,青壮年发病多始于肝失疏泄,肝气郁结,进而导致肝阳、肝火的亢盛,或肝风、肝阴的失调,因此临床常归纳为肝气郁结证、肝阳上亢证、肝火上炎证、肝风内动证、阴虚阳亢证。

3 从肝失疏泄论治青壮年原发性高血压

丁教授临床治疗青壮年原发性高血压常从肝论治,紧扣“肝失疏泄、阴阳失和”的核心病机,遵循“调其气机,和其阴阳”的治则,从肝气郁结证、肝阳上亢证、肝火上炎证、肝风内动证、阴虚阳亢证论治。

3.1 肝气郁结证高某,女,39岁。因阵发性头晕、头痛1个月余前来就诊。1个月前患者因生气出现头晕、头痛,血压170/101 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。现症见:头晕、头痛加重,耳鸣,口干口苦,情绪抑郁不舒,时有胸闷,不欲饮食,失眠,大便干,每日一行,小便正常。每次临经乳房胀痛、经量多、色红。舌红,苔薄腻,脉弦。诊室血压:165/65 mm Hg。诊断为原发性高血压。治以疏肝理气解郁。丁教授常以柴胡疏肝散加减论治。处方:柴胡9 g,麸炒枳实15 g,白芍12 g,炙甘草6 g,川芎15 g,醋香附15 g,合欢皮15 g,当归9 g。水煎服,日1剂。服药7 剂,血压降至143/85 mm Hg,症状明显改善。再予7剂,血压恢复正常,症状消失。半年后随访,血压稳定。

按语:丁教授认为,该患者情志所伤,肝气郁结,致肝失疏泄,气机不畅,气血失和,致血压升高,方选柴胡疏肝散加减,以柴胡为君,功擅疏肝解郁;川芎、香附,均入肝经,共助疏肝行气之效;枳实行气止痛以疏理肝脾;白芍养血柔肝,与柴胡相伍,养肝体,利肝用;合欢皮解郁安神;当归活血通经;甘草调和药性。诸药共奏疏肝理气解郁之功。

3.2 肝阳上亢证孙某,男,37岁。因阵发性头痛1个月余前来就诊。患者1个月前因生气致头痛频发,血压为147/95 mm Hg,未服降压药。现症见:头痛,头目发胀,口干口苦,五心烦热,急躁,纳可,少眠易醒,舌红,苔黄,脉弦数。诊室血压151/90 mm Hg。诊断为原发性高血压。治当清热平肝潜阳。丁教授常选天麻钩藤饮加减。处方:天麻15 g,钩藤30 g,炒莱菔子15 g,石决明15 g,黄芩9 g,栀子9 g,茵陈12 g,香附15 g,川楝子9 g,泽泻30 g。水煎服,日1剂。服药7剂,复诊时头痛明显缓解,血压降至143/87 mm Hg,患者时有腹泻,故二诊用上方加炒麦芽、鸡内金各15 g,再进14剂,血压恢复正常,诸症消失。

按语:丁教授指出,大多数青壮年新发的原发性高血压,实证更为常见。患者情志太过致肝失疏泄,肝阳上亢,导致血压升高。方中天麻长于平抑肝阳;钩藤既可平肝又可清热;石决明质重助天麻潜降肝阳;栀子、黄芩清肝降火,以折其亢阳;肝喜条达而恶抑郁故又以茵陈、川楝子、香附疏理肝气,清泄肝热;肝疏泄功能失调导致气逆上冲,莱菔子性善降气,气血和调,血压自可下降;泽泻泄热外出。二诊兼顾脾胃,因此加炒麦芽、鸡内金健脾行气,疏肝理气。诸药配伍具有清热疏肝,平肝潜阳之功效。

3.3 肝火上炎证马某,男,43岁。因阵发性头胀痛半个月余前来就诊。半个月前患者因情绪激动出现头胀痛,血压148/98 mm Hg。现症见:头胀而痛,眼干眼胀,口干口苦,急躁易怒,纳可,心烦不眠,便秘,尿短黄,舌红,苔黄,脉弦数。诊室血压:149/92 mm Hg。诊断为原发性高血压。治以凉肝清心降火。丁教授常以凉肝清心方加减。处方:黄连9 g,柴胡9 g,生地黄9 g,钩藤30 g,泽泻15 g,炙甘草6 g,柏子仁15 g。水煎服,日1剂。服药7 剂,血压降至145/87 mm Hg。再予10剂,诸症消失,血压稳定在130/80 mm Hg左右。将凉肝清心方制成中成药,嘱患者长期服用,进一步稳定血压。

按语:丁教授认为,该患者因情志失调从而伤肝,肝失疏泄,肝气郁而化火,火性炎上,肝火上升循经分布,上达于头面。丁教授选用凉肝清心方加减,意在采用清心之黄连,凉肝平肝之钩藤,使火降热清;同时加用疏肝解郁、条达肝气之柴胡,即“火郁发之”[15];生地黄养血滋阴,泻中有补;泽泻利水泄热,导热从水道而去;柏子仁养心安神,润肠通便;炙甘草调和诸药,护胃安中。

3.4 肝风内动证张某,男,39岁。因“阵发性眩晕2年,加重1个月”前来就诊。患者2年前生气后出现眩晕,血压145/96 mm Hg,1个月前,眩晕症状加重,未服降压药。现症见:眩晕,头胀,肢麻项强,四肢时有颤动,情绪易激,舌红,苔腻,脉弦而有力。诊室血压147/98 mm Hg。诊断为原发性高血压。治当镇肝风,疏肝气。丁教授常选镇肝熄风汤加减。处方:钩藤30 g,牛膝15 g,天麻15 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,白芍15 g,川芎15 g,香附12 g,茵陈15 g。水煎服,日1剂。服药14剂,复诊时眩晕、四肢颤动等症状明显缓解,诊室血压140/87 mm Hg。继用上方再进10剂,诸症缓解,血压复平。

按语:丁教授认为如果因情志因素导致肝脏疏泄功能失调,疏泄不及,肝阳上亢,阳亢化风,气血上冲,循经上攻头目,则血压骤然升高。方中钩藤有良好的镇肝平肝之功;天麻平抑肝阳,息风止痉;牛膝归肝肾经,性善下行,助平抑上亢之肝风;龙骨、牡蛎益阴潜阳,镇肝熄风;白芍滋水以涵木,滋阴以柔肝;又以香附、川芎、茵陈等疏肝理气,顺应肝性。本方重用镇肝风之中药,配伍疏肝、滋阴之品,标本兼治。

3.5 阴虚阳亢证邓某,男,46岁。因“阵发性头晕5年,加重2周”前来就诊。患者平素熬夜,5年前出现头晕,2周前劳累后症状加重,血压148/93 mm Hg,服用缬沙坦胶囊后效果不显。现症见:头晕反复发作,偶心慌,眼干口干,耳鸣,四肢麻木,腰膝酸软,纳可,眠少,舌红,少苔,脉弦细。诊室血压154/92 mm Hg。诊断为原发性高血压。治当平肝阳兼滋肾阴。丁教授常选钩藤玄参方加减。处方:钩藤30 g,玄参15 g,淫羊藿15 g,川牛膝15 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,白芍15 g,炙甘草9 g,炒酸枣仁30 g,夏枯草24 g。水煎服,日1剂。服药14剂,复诊时头晕有好转,诊室血压136/90 mm Hg,偶有腰膝酸软。继用上方再进14剂,血压恢复正常,诸症消失。

按语:丁教授提出,本证与肝阳上亢证相比,强调了肾阴不足为本的根本病机。患者熬夜耗伤肾阴,肾阴亏虚,阴不制阳,阳亢于上,治疗以平肝阳、滋肾阴为主。方中钩藤甘寒入肝,清热平肝;龙骨、牡蛎益阴潜阳;白芍滋阴养血,柔肝舒筋;玄参滋阴清热,壮水涵木;淫羊藿补肾强筋壮骨;川牛膝补益肝肾,兼引药下行,直达病所;夏枯草平肝降压;因患者眠少,加炒酸枣仁滋阴安神;甘草调和诸药。本方标本兼治,共奏滋阴潜阳之功。

4 结语

当今社会,原发性高血压的发病率日渐提高,并有明显的年轻化趋势,常表现为青壮年原发性高血压。本文基于丁教授提出的“肝主疏泄”理论深入分析了青壮年原发性高血压的病机演变,根据临床,可分为肝气郁结、肝阳上亢、肝火上炎、肝风内动、阴虚阳亢,临床上分别采用疏肝理气解郁、清热平肝潜阳、凉肝清心降火、镇肝疏肝、滋肾平肝等治法。丁教授临床治疗疾病能洞察病机,辨证论治,知常达变,制定符合患者自身情况的个体化诊疗方案,每获良效,为临床治疗青壮年原发性高血压提供新的思路。