艾司氯胺酮在小儿支气管肺泡灌洗术中的应用研究

占翔 闫东 梁世杰 郑小虎

（河南省焦作市妇幼保健院 焦作 454000）

小儿肺炎是一种以发热、咳嗽、呼吸困难等为典型特征的呼吸系统疾病，当患儿肺部炎症扩散且并发严重低氧血症、急性呼吸衰竭，或循环功能障碍时即可认定为重症肺炎，重症肺炎患儿病死率较高，其预后水平与呼吸道炎症反应严重程度密切相关[1～2]。与成年人相比，小儿群体的呼吸道系统及免疫功能尚未发育完全，若未及时予以积极干预或会导致患儿病情进展并引发多器官功能衰竭症状，对其生命安全造成严重威胁。目前临床会在明确病因的基础上对患儿实施对症支持治疗，常规药物治疗能一定程度缓解患儿临床症状，但却难以达到根治效果[3～4]。除针对性予以抗感染、抗病毒药物治疗外，支气管肺泡灌洗术也是重要治疗手段，术前予以积极麻醉管理对促进手术顺利开展，降低患儿治疗风险均有重要意义。但重症肺炎患儿的气道内径较窄，加之疾病困扰，其气道敏感性相对较高，因此临床对于支气管肺泡灌洗术中麻醉、通气管理也有较高要求[5]。艾司氯胺酮为一种N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂，具有起效快、镇痛镇静效果佳、代谢快、副作用小等多种优势[6]。鉴于此，本研究旨在观察艾司氯胺酮在小儿支气管肺泡灌洗术中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究，选择焦作市妇幼保健院2021 年6 月至2023 年10 月接受支气管肺泡灌洗术治疗的100 例重症肺炎患儿为研究对象，随机分为常规组和试验组各50 例。常规组男30例，女20 例；年龄1～6 岁，平均（3.52±0.31）岁；体质量12～18 kg，平均（15.52±3.36）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级32 例，Ⅱ级18 例。试验组男28 例，女22 例；年龄2～5 岁，平均（3.55±0.29）岁；体质量10～20 kg，平均（15.61±3.24）kg；ASA 分级：Ⅰ级35 例，Ⅱ级15 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会审核批准通过（伦理号20-23021PX）。

1.2 入组标准 纳入标准：符合重症肺炎诊断标准[7]；符合支气管肺泡灌洗术治疗指征；符合ASA 分级中Ⅰ级、Ⅱ级标准[8]；由医护人员告知本研究目的及具体研究内容，家属已签署知情同意书。排除标准：伴其他病理性心、肺、肝、肾功能障碍者；伴其他感染性疾病或免疫功能障碍者；入院后发生死亡者；合并精神疾病或智力发育障碍者；合并其他脏器器质性疾病者。

1.3 治疗方法 两组患儿均实施支气管肺泡灌洗术。常规组采用常规麻醉辅助治疗。具体如下：（1）经静脉通道注入0.1 mg/kg 盐酸戊乙奎醚注射液（国药准字H20051948），0.1 mg/kg 地塞米松磷酸钠注射液（国药准字H41020035），3 mg/kg 丙泊酚乳状注射液（国药准字H20030115），0.1 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵注射液（国药准字H20183042），4 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171）进行麻醉诱导；（2）经口腔置入相应规格喉罩，并连接呼吸回路，根据患儿呼吸情况调整呼吸参数，同时按0.3～0.6 μg/（kg·min）速率经静脉泵入注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143314），按6～8 mg/（kg·h）速率经静脉泵入丙泊酚，予以静息复合维持麻醉。试验组术中按0.5 mg/（kg·h）速率经静脉泵入盐酸艾司氯胺酮注射液（国药准字H20193336）辅助麻醉维持，其余麻醉方法同常规组。

1.4 观察指标（1）比较两组患儿围手术期基础体征变化。评估方法：记录两组术前、术中、术后等不同时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）变化情况。（2）统计两组患儿肺部哮鸣音、呛咳等术中不良事件发生情况，及恶心呕吐、低血压等术后不良事件发生情况。（3）比较两组患儿术后镇痛、镇静效果。评估方法：采用视觉模拟量表（VAS）评估两组术后1 h、6 h的疼痛情况[9]，VAS 量表满分10 分，得分越高表示疼痛程度越严重；采用Ramsay 镇静评分（RSS）术后1 h、6 h 的镇静情况[10]，RSS 满分6 分，1～2 分表示镇静不足，3～4 分表示镇静满意，5～6 分表示镇静过度。（4）比较两组患儿苏醒情况。评估方法：记录两组睁眼时间、麻醉恢复室（PACU）停留时间、住院时间。（5）比较两组患儿手术应激情况。评估方法：检测去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）等应激指标，术后NE、Cor、AngⅡ越低越好。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS22.0 统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期基础体征比较 两组术前HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术中、术后的HR 及MAP 均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期基础体征比较（）

表1 两组围手术期基础体征比较（）

2.2 两组术中、术后不良事件发生情况比较 试验组术中不良事件发生率、术后不良事件发生率低于常规组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中、术后不良事件发生情况比较[例（%）]

2.3 两组手术应激情况比较 两组患儿术前应激指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组均出现不同程度的手术应激情况，但试验组的NE、Cor、AngⅡ均低于常规组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术应激情况比较（）

表3 两组手术应激情况比较（）

2.4 两组术后镇痛、镇静效果比较 试验组术后1 h、6 h 的VAS 评分均低于常规组，RSS 评分均高于常规组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后镇痛、镇静效果比较（分，）

表4 两组术后镇痛、镇静效果比较（分，）

2.5 两组苏醒情况比较 试验组的睁眼时间、PACU 停留时间、住院时间略长于常规组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组苏醒情况比较（）

表5 两组苏醒情况比较（）

3 讨论

重症肺炎发病与机体遭受细菌、病毒入侵后所致炎症、免疫信号传导紊乱以及多种前炎症因子过度活化等机制密切相关。因患儿机体免疫功能尚未发育成熟，其在病情进展过程中更易并发多器官功能衰竭障碍，心肺功能障碍所致呼吸衰竭为其常见症状表现，也是导致患儿发生死亡的重要原因[11～12]。传统抗感染、抗病毒药物治疗能一定程度缓解重症肺炎患儿的临床症状，但此类患儿病情进展快、病情相对更重，单纯依赖药物治疗效果并不理想[13]。支气管肺泡灌洗术为目前临床用于诊断、治疗多种肺部疾病的重要手段，在纤支镜辅助下，医生可通过向肺泡内灌注生理盐水而实现对病变组织抗炎、抗感染治疗，将肺泡灌洗液收集起来，进行细菌培养也可对其病变、感染类型有效鉴别。通过向肺泡内注入恒温生理盐水并进行反复冲洗后，可帮助患儿排出肺泡内的异物、炎症产物及免疫代谢产物，对改善其肺部炎症、抑制肺纤维进程均有积极意义[14～15]。

重症肺炎患儿本身呼吸功能较差，在接受支气管肺泡灌洗术治疗时，可能由于多种气道刺激而发生呛咳或支气管痉挛症状，且术中置入纤支镜还会引起气道阻塞，并增加气道压力，对此类患儿进行术中麻醉、通气管理的难度较普通病患更大，若术中麻醉管理不当也可能诱发多种呼吸系统不良反应，减少麻醉各环节中的多种潜在因素为预防上述风险事件的重要手段[15]。艾司氯胺酮为一种NMDA 受体拮抗剂，与氯胺酮相比，此药对NMDA 受体的亲和力更高[16]。本研究结果显示，试验组患儿术中、术后HR、MAP 均低于常规组，提示与常规全麻相比，术中经静脉泵入艾司氯胺酮辅助麻醉能稳定患儿围手术期基础体征，考虑与此药能通过抑制NMDA 受体，并与阿片μ 受体相结合而产生显著镇痛效果相关[17]。减轻气道炎症、缓解气道高反应性为降低围手术期呼吸系统并发症发生风险的重要手段。试验组的术中、术后不良事件发生率均低于常规组，提示在术中经静脉泵入本品还可降低治疗风险。艾司氯胺酮可对机体胆碱能受体及γ-氨基丁酸受体功能产生一定抑制效果，能通过激活多巴胺等神经递质受体而改变皮质、边缘系统的兴奋性，产生显著镇静效果[18]。雷鹤寿等通过应用艾司氯胺酮辅助肝肿瘤切除术患者全身麻醉[19]，结果显示，舒芬太尼复合艾司氯胺酮组患者的疼痛评分较舒芬太尼组更低，对应的MAP、HR 波动较舒芬太尼组更小。试验组术后1 h、6 h 的VAS 评分较对常规组更低，RSS 评分较常规组更高，也进一步证实了此药的镇痛、镇静作用。艾司氯胺酮具有水溶性、脂溶性，用药后能迅速达到血药浓度峰值，其药物半衰期短、代谢快，对促进患儿术后苏醒也有重要意义。试验组加用此药后并未明显影响患儿苏醒质量，故两组睁眼时间、PACU 停留时间、住院时间比较，差异无统计学意义。艾司氯胺酮具有较强镇痛效果，能通过释放大量儿茶酚胺而抑制NE 等应激激素重摄取，对减轻患儿手术应激也有重要作用[20]。虽两组术后均有不同程度应激反应，但试验组NE、Cor、AngⅡ水平均低于常规组。综上所述，在支气管肺泡灌洗术中经静脉泵入艾司氯胺酮能稳定患儿围手术期基础体征，对降低不良事件发生风险与增强术后镇痛、镇静效果均有积极意义，可在不影响苏醒质量基础上有效减轻手术应激。