改良埋没垂直褥式缝合在瘢痕子宫剖宫产产妇中的应用效果

张俊航

（河南省许昌市龙湖医院 许昌 461106）

剖宫产术是临床解决难产与某些产科合并症的重要术式，可有效改善母婴结局，挽救围产儿和产妇的生命[1]。剖宫产术中会损伤子宫肌层，恢复后易导致瘢痕子宫，而瘢痕子宫的收缩力和弹性较正常情况下明显下降，再次分娩时多需行剖宫产分娩[2]。部分产妇对剖宫产手术认识不足，相应地提高了剖宫产指征，加上二胎、三胎产妇比例的增高，瘢痕子宫再次剖宫产比例也相应增高。针对瘢痕子宫再次剖宫产，以往临床多采用间断缝合法缝合，切口对合效果良好，但在缝线刺激下，术后会遗留明显的瘢痕组织，且可能会出现瘢痕增生、切口愈合等不良影响，不利于产后恢复，且影响产妇腹部皮肤美观度及心理健康[3～4]。临床医生不断优化缝合材料、缝合技术及剖宫产手术方式，以达到理想的术后愈合及美观效果，从表皮层修整、真皮层对合、皮下组织减张等方面改良了缝合技术。改良埋没垂直褥式缝合（MBVMS）原理是缝合进针与出针的位置位于皮下脂肪层和真皮层之间，从真皮层进针，再回到皮下脂肪层，切缘真皮层接触面积明显增，使得切口张力减少，阻碍切口增宽及瘢痕增生，切口可紧密对合，是临床常用的新型缝合技术之一[5]。本研究选取112例瘢痕子宫产妇为研究对象，探讨MBVMS 在瘢痕子宫剖宫产产妇中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年3 月至2022 年12 月在我院行剖宫产分娩的112 例瘢痕子宫产妇为研究对象，按照随机数字表法将所有产妇分为改良组与传统组，各56 例。改良组年龄22～40 岁，平均（33.58±4.14）岁；孕次2～5 次，平均（3.62±0.31）次；孕周37～42 周，平均（39.33±0.41）周；分娩前体质量指数（BMI）23.6～32.5 kg/m2，平均（27.68±2.46）kg/m2；皮下脂肪厚度1.2～4.7 cm，平均（3.50±0.42）cm。传统组年龄23～39 岁，平均（33.66±4.07）岁；孕次2～6 次，平均（3.16±0.26）次；孕周37～42 周，平均（39.26±0.39）周；分娩前BMI 23.9～32.8 kg/m2，平均（27.71±2.28）kg/m2；皮下脂肪厚度1.1～4.6 cm，平均（3.48±0.48）cm。两组年龄、皮下脂肪厚度、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：2021015）。

1.2 入选标准 纳入标准：单胎足月妊娠；前次分娩为剖宫产手术，形成瘢痕子宫（成条索状增生性瘢痕，竖、横切口瘢痕宽度分别为0.5～3.0 cm、0.3～1.0 cm），且再次行剖宫产分娩；年龄≥18 岁；对本研究内容知情同意且签署知情同意书；临床资料完整。排除标准：伴凝血功能异常；伴肝肾等重要脏器功能异常；伴精神障碍；伴有全身感染；存在妊娠期糖尿病、子痫前期等妊娠期合并症；出现子宫破裂等危重症。

1.3 治疗方法 两组产妇手术均由同一组医生操作，术中参考《剖宫产术缝合技术及材料选择专家共识》[6]选择缝合材料，皮下脂肪缝合用强生2-0 抗菌薇乔八根针、皮肤缝合强生缝线3-0 倒刺线。传统组实施传统间断缝合法缝合：先将腹壁表面瘢痕组织剔除，对腹外斜肌前鞘、腱膜连续缝合，彻底止血后，自切口一侧顶端用可吸收线行褥式缝合至另外一侧顶端，于顶端皮下打结缝线；再行皮内缝合，于皮下埋没线结。术后切口处给予沙袋压迫6 h。改良组行MBVMS：适当修剪伤口组织，如创缘皮下脂肪，使组织两侧边缘倾斜至中心，呈“等腰梯形”于横截面上，分别于切口周围对称位置标记a、b、c、d、a1、b1、c1、d1，经创缘一侧的皮下组织（a 点）进针，针尖朝上，通过b 点进入真皮，向远处走行一段距离后，在皮下组织与真皮位置d 点出针，间距约为11 mm。对侧缝合点相反，即a1 为出针点，d1 为进针点（见图1）。术后切口处给予沙袋压迫6 h。

图1 MBVMS 示意图（图1A 为缝合前与切口标记方式；图1B 为缝合后）

1.4 观察指标（1）比较两组手术相关指标：包括切口长度、手术时间和缝合时间。（2）比较两组切口愈合质量：切口感染为丙级愈合；切口有硬结、红肿，但无感染为乙级愈合；切口愈合良好，无硬结、红肿、感染为甲级愈合。（3）比较两组瘢痕相关指标：测量术后3 个月产妇腹部瘢痕最大宽度及最大隆起高度。术后1 d、3 个月，采用温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）[7]评估瘢痕情况，包含柔软度、色泽、厚度、血管分布4 个维度。色泽：瘢痕处色泽较深计3 分；混合色泽计2 分；色泽较浅计1分；皮肤颜色与周围其他部位颜色一致计0 分。柔软度：瘢痕永久性缩短引致残废与扭曲（挛缩）计5 分；瘢痕伸展时会退缩，组织如绳状（弯曲）计4 分；对压力有阻力，移动呈块状，不能变形（硬）计3 分；在压力下可变形（柔顺）计2 分；皮肤在最小阻力下可变形（柔软）计1 分；正常计0 分。血管分布：肤色呈紫色计3 分；肤色偏红计2 分；肤色偏粉红色计1 分；皮肤颜色与周围其他部位颜色一致计0 分。厚度：＞4 mm 计4 分；2～4 mm 计3 分；1～2 mm 计2 分；≤1 mm 计1 分；正常计0 分。（4）比较两组切口美观度：差，切口处瘢痕宽度＞5 mm，颜色与周围皮肤差异明显；良，切口处瘢痕宽度为3～5 mm，与周围皮肤颜色无明显差异；优，切口处瘢痕宽度＜3 mm，与周围皮肤颜色一致。优良=优+良。（5）比较两组术后7 d 内切口不良反应发生情况：如脂肪液化、皮下硬结、切口周围炎症等。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS23.0 软件进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验，等级资料使用秩和检验；计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 改良组手术时间、缝合时间高于传统组（P＜0.05）；两组切口长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

2.2 两组切口愈合质量情况比较 改良组切口愈合质量优于传统组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组切口愈合质量情况比较[例（%）]

2.3 两组VSS 评分比较 两组术后1 d VSS 总分及其各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，改良组VSS 总分及其各维度评分低于传统组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VSS 评分比较（分，）

表3 两组VSS 评分比较（分，）

2.4 两组瘢痕相关指标比较 术后3 个月，改良组腹部瘢痕最大宽度、最大隆起高度均低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组瘢痕相关指标比较（mm，）

表4 两组瘢痕相关指标比较（mm，）

2.5 两组切口美观度比较 改良组切口美观度优良率高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组切口美观度比较[例（%）]

2.6 两组切口不良反应发生情况比较 改良组术后切口不良反应发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组切口不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

剖宫产主要用于处理高危妊娠和难产，术后创面会以瘢痕愈合，与正常皮肤组织相比，瘢痕组织弹性小、美观性差，产妇心理健康会受到直接影响，严重时可能导致产妇产后出现抑郁[8～9]。随着无指征剖宫产分娩比例的上升，瘢痕子宫再次妊娠率也明显升高。瘢痕子宫再次妊娠主要经剖宫产分娩，部分符合指征的可经阴道自然分娩。随着社会经济文化的发展，产妇对剖宫产后腹壁切口皮肤美观度也有了较高的要求。如何有效减轻剖宫产术后瘢痕是产科亟需解决的问题。

传统间断缝合法采用对层缝合，能够获得良好的对合效果，但会遗留较大的张力于切口两侧真皮和表皮组织间，且会产生“切割”作用，损害软组织[10～11]。剖宫产创缘两侧皮下组织主要为脂肪组织，其结构疏松，难以有效承受皮下减张缝合张力，若缝合时无法全部涉及真皮，则张力会集中于切线上。传统间接缝合中缝线线结于脂肪浅表层，脂肪多鼓出于真皮间，真皮层的愈合受到直接影响，会压迫切口组织，且缝线横穿时出针处与切口缘相距较远，术后产妇易发生皮下硬结等不良反应。

手术缝合是剖宫产手术过程中的重要步骤，切口张力是影响术后瘢痕增生的重要因素。理想的皮肤缝合技术是尽可能减少皮肤边缘张力，确保皮缘的适度外翻、精确对合，减少瘢痕形成，并促进伤口较快愈合。MBVMS 是将皮肤缝合重点放在皮下，缝合至皮下层时，修剪靠近真皮浅层的脂肪组织使其呈倒梯形切口，间断缝合成心形减张缝合，缝合深入浅出、浅入深出，在真皮层拉拢缝合皮肤，并缝合线的线结埋没于真皮下，切口张力明显减小，可最大程度低降低真皮层异物残留，表皮缝合后充分向上翘起外翻，在各类手术缝合中均有应用[12～13]。MBVMS操作相对复杂，会减慢缝合速度，相应地延长手术时间。本研究结果显示，改良组切口愈合质量优于传统组（P＜0.05）；术后3 个月，改良组腹部瘢痕最大隆起高度、最大宽度低于传统组，柔软度、色泽、血管分布、厚度和VSS 总分、切口不良反应发生率均低于传统组（P＜0.05）；改良组切口美观度优良率较传统组高（P＜0.05）。这提示MBVMS 可有效改善切口愈合质量，减轻瘢痕，减少切口不良反应的发生，提高切口美观度。MBVMS 术中对伤口创缘下皮肤脂肪等组织释放修剪，使其在横截断面上呈“等腰梯形”，能够使皮肤表面的张力明显减少，缝合完成后，表皮向上翘起，随着时间推移，能够防止瘢痕变宽，且因减张的着力点大，范围向外，可防止影响对合面血液循环，促进切口愈合[14～15]。MBVMS 缝线穿过创缘一侧皮下组织，再进入真皮层，再经真皮与皮下组织交界位置穿出，能够减少缝线外吐发生可能性，防止切口不平整、缝线外露，减少线头干扰刺激组织愈合，且打结点埋没于皮下脂肪深层，不易出现异物反应，真皮层也不会出现无效腔、线结残留，可降低术后多种不良反应发生风险，如病理性瘢痕形成及伤口出血、开裂、感染等，利于切口局部血液循环，减轻术后局部凸起、炎症等[16～17]。MBVMS 术中采用2-0 抗菌薇乔八根针操作，可有效提高缝合效果，实现剖宫产切口美容缝合。

综上所述，MBVMS 可有效改善瘢痕子宫剖宫产产妇切口愈合质量，降低切口不良反应发生率，减轻瘢痕情况，提高切口美观度。