艾司氯胺酮复合布托啡诺对剖宫产产妇术后镇痛效果及产后抑郁的影响*

宋秀荣 时捷

（河南省新乡市妇幼保健院 新乡 453000）

剖宫产通过手术切开产妇子宫将胎儿取出，可解决诸多难产问题，是当前产科较为常用的一种分娩方式[1]。受切口、子宫收缩等影响，剖宫产术后产妇易出现剧烈疼痛，引起机体强烈应激反应，不仅影响产妇身体恢复，对其心理也会造成不同程度的创伤，甚至引起产后抑郁[2]。目前，剖宫产术后镇痛多使用自控静脉镇痛（PCIA），常用的镇痛药物为布托啡诺，镇痛效果显著，可有效缓解产妇疼痛，但该药物对内脏痛效果较差，且无抗抑郁作用，临床应用有一定的局限性[3～4]。艾司氯胺酮属于氯胺酮的衍生品，具有抗抑郁、镇痛双重效果，可竞争性抑制N-甲基-D 天冬氨酸（NMDA）受体，发挥镇痛作用[5]。本研究旨在探讨艾司氯胺酮复合布托啡诺对剖宫产产妇术后镇痛效果及产后抑郁的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据随机数字表法将2020 年4 月至2022 年11 月于医院分娩的90 例产妇分为观察组和对照组，各45 例。观察组年龄23～42 岁，平均年龄（28.59±3.57）岁；孕次2～5 次，平均孕次（3.79±0.61）次；孕周37～40 周，平均孕周（38.86±0.62）周；文化程度：高中及以下18 例，大专及以上27 例；体质量53～86 kg，平均体质量（70.45±6.77）kg；初产妇29 例，经产妇16 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级32 例，Ⅱ级13 例；产次1～3 次，平均产次（1.65±0.59）次。对照组年龄22～41 岁，平均年龄（28.51±3.69）岁；孕次2～5 次，平均孕次（3.82±0.63）次；孕周37～40 周，平均孕周（38.79±0.65）周；文化程度：高中及以下16 例，大专及以上29 例；体质量53～85 kg，平均体质量（70.64±6.53）kg；初产妇28 例，经产妇17 例；ASA 分级：Ⅰ级33 例，Ⅱ级12 例；产次1～3 次，平均产次（1.71±0.64）次。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过（审批号：XYLL216005）。

1.2 入组标准 纳入标准：均为单活胎，足月产妇，孕周≥37 周；有明确的剖宫产指征，自愿进行剖宫产；术前精神状态良好，无抑郁症病史；知情本研究并签署同意书。排除标准：有镇静镇痛药物依赖史；伴有严重的妊娠期并发症或合并症；合并重要脏器功能衰竭；不耐受本研究麻醉方案或相关药物；伴有精神疾病或认知障碍；合并凝血功能异常；无法沟通、依从性差或拒绝参与本研究。

1.3 麻醉方法 两组产妇均行剖宫产分娩，术前完善检查及相关准备工作，禁食8 h、禁饮4 h，入室后监测生命体征变化，建立外周静脉通路，实施腰硬联合麻醉。麻醉师协助孕妇取左侧卧位，穿刺点选取L2～L3，对穿刺点及周围皮肤进行消毒，随后实施穿刺，按照常规操作进行（均由同一个麻醉医师操作），在蛛网膜下腔给予1%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20133178）100 mg 加0.9%氯化钠注射液100 ml 配置1.2 ml，30 s 左右推注完，随后将硬膜外导管置入硬外腔备用。协助产妇取左倾15°仰卧位，调整麻醉平面达T6水平，观察5 min，若未达麻醉平面，追加2%盐酸利多卡因注射液（国药准字H20133209）200 mg 于0.9%氯化钠注射液100 ml中配置3～5 ml，调节产妇体位，并给予2～5 L/min 吸氧，待阻滞平面达T6后进行手术。术中密切观察产妇各项体征变化，当收缩压下降幅度超过基础值的20%时，可静脉注射盐酸麻黄碱（国药准字H20033388）6 mg，手术结束前15 min 静脉注射氟哌利多注射液（国药准字H11020578）2.5 mg。两组术后均予以PCIA。观察组胎儿娩出后，给予盐酸艾司氯胺酮注射液（国药准字H20193336）0.25 mg/kg+灭菌注射用水2 ml 静脉注射。术后镇痛给予艾司氯胺酮1 mg/kg+酒石酸布托啡诺注射液（国药准字H20143106）0.15 mg/kg。对照组术后镇痛采用酒石酸布托啡诺0.15 mg/kg。

1.4 观察指标（1）两组镇痛情况：包括PCIA 有效按压次数、总按压次数以及补救镇痛。（2）两组镇痛效果：于术后6 h、12 h、24 h、48 h 产妇清醒状态下，采用视觉模拟评分量表（VAS）[6]评估产妇疼痛程度，选择一条带有0～10 刻度的直尺，将有数字的一面背对患者，让患者根据自身感受于相应位置进行标记。0 代表无疼痛，1～3 代表患者能够忍受且易被忽视的轻度疼痛，4～6 代表尚可忍受但无法忽视的中度疼痛，7～10 代表无法忍受需予以镇痛管理的重度疼痛。（3）产后抑郁发生情况：于术后3 d、7 d、42 d，采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）[7]评估，共包含10 个问题，每个问题分别计0～3 分，总分0～30 分，分值与抑郁程度呈正比。（4）两组术后排气时间、自主排尿时间、下肢活动时间、泌乳时间。（5）两组生活质量：术前及术后6 周，采用生活质量调查表（SF-36）[8]评估产妇生活质量，量表包含躯体疼痛（100 分）、生理功能（100 分）、社会功能（100 分）、生理职能（100分）、情感职能（100 分）、心理健康（100 分）、活力（100 分）、总体健康（100 分）等维度，总评分与各维度质量呈正比。（6）两组不良反应发生情况：如皮肤瘙痒、嗜睡、恶心、头晕等。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 软件分析处理数据，计量资料以（x±s）表示，行t检验；计数资料以%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛情况比较 两组补救镇痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组有效按压次数、总按压次数均少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组镇痛情况比较（）

表1 两组镇痛情况比较（）

2.2 两组镇痛效果比较 观察组术后不同时点的疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组镇痛效果比较（分，）

表2 两组镇痛效果比较（分，）

2.3 两组生活质量评分比较 两组术前生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量评分比较（分，）

表3 两组生活质量评分比较（分，）

2.4 两组抑郁评分比较 观察组术后3 d、7 d、42 d的抑郁评分均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组抑郁评分比较（分，）

表4 两组抑郁评分比较（分，）

2.5 两组术后恢复情况比较 两组下肢活动时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后排气时间、自主排尿时间、泌乳时间均短于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后恢复情况比较（h，）

表5 两组术后恢复情况比较（h，）

2.6 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

剖宫产是产科重要的手术方式，可解决某些产科合并症及难产问题，挽救母婴生命，但子宫收缩、手术切口等可导致产妇术后有明显疼痛，影响产妇术后早期活动，使泌乳延迟，不利于术后恢复[9]。此外，术后疼痛还会对产妇心理造成不良影响，使其出现焦虑、抑郁情绪，加上角色转变、家属态度等多种因素影响，剖宫产术后产后抑郁发生率较高。产后抑郁是分娩后常见的精神障碍，产妇以睡眠障碍、悲观消沉、注意力不集中、对新生儿丧失兴趣等症状为主要表现，严重者甚至出现自杀或伤害新生儿的想法，对产妇健康、新生儿喂养均可产生不良影响，临床应采取积极有效的预防措施，降低产后抑郁发生率[10]。术后疼痛是导致产后抑郁发生的独立危险因素，在剖宫产术后予以有效的镇痛管理具有重要的临床意义。PCIA 为临床常用的剖宫产术后镇痛方法，由产妇自行控制，产妇可根据自身疼痛情况给药，灵活方便，可阻断疼痛传导，达到镇痛效果[11]。

目前，剖宫产术后PCIA 中常用的麻醉药物为布托啡诺，该药属于阿片类药物，其镇痛效果是吗啡的3.5～7.0 倍，对中重度疼痛均有缓解作用。布托啡诺使用方便，起效快速，生物利用度高，作用时间长，其镇痛效果已获得临床认可，但该药物对宫缩痛作用有限，且无抗抑郁效果，过量使用时易出现嗜睡、皮肤瘙痒、恶心等不良反应，安全性备受争议[12]。为降低阿片类镇痛药物的不良反应，临床提出可与其他药物联合使用，减少阿片类药物用量，提升麻醉安全性。艾司氯胺酮是一种氯胺酮衍生物，经静脉给药起效快速，镇痛效果强，同时可发挥抗抑郁作用，将其用于剖宫产术后镇痛中可获得理想效果[13]。艾司氯胺酮可通过多方面发挥镇痛效果，主要是结合突触前后神经元的NMDA 受体阻断痛觉传导通路，以及结合中枢阿片类受体发挥镇痛作用。艾司氯胺酮与NMDA 受体亲和力较强，镇痛效果远高于氯胺酮，与阿片类药物联用可发挥协同作用，可强化阿片类药物镇痛效应，使镇痛效果得到提升[14]。本研究结果显示，两组补救镇痛发生率、下肢活动时间、不良反应发生率比较，差异无统计学意义。这一结果可能与本研究镇痛方案较为完善有关，产妇经PCIA 可缓解疼痛，故补救镇痛率较低，且麻醉药物使用过程中严格控制用量，不良反应发生率较低，术后肢体恢复较快，安全性得到保障。另外，本研究结果显示，观察组有效按压次数、总按压次数均少于对照组，术后6 h、12 h、24 h、48 h 不同状态下的疼痛评分均低于对照组。这提示与单用布托啡诺相比，剖宫产产妇术后加用艾司氯胺酮可增强镇痛效果，减轻产妇疼痛程度，减少产妇自控镇痛泵使用次数，强化镇痛效果。

产后抑郁高发于产后1～6 周，产妇易被悲观、沮丧等情绪包围，对其身心健康产生不良影响，尤其是剖宫产产妇，受手术应激影响，产后抑郁发生率更高。EPDS 是评估产后抑郁的重要量表，信度、效度均较好。本研究结果显示，术后3 d、7 d、42 d，观察组抑郁评分均低于对照组，术后排气时间、自主排尿时间、泌乳时间均短于对照组，生活质量评分高于对照组。这表明与单用布托啡诺相比，剖宫产产妇术后加用艾司氯胺酮可增强镇痛效果，降低产妇产后抑郁发生率，缩短术后恢复时间，提升产妇生存质量。艾司氯胺酮可持续性地阻断NMDAR 亚型，增加神经营养性因子的释放以及原肌球蛋白受体激酶B 的表达，从而增强神经可塑性，加快突触形成[15]。另外，艾司氯胺酮能够激活细胞外调节蛋白激酶，调节中脑多巴胺系统、阿片受体以及单胺转运体，从而达到改善患者情绪的作用。