消炎利胆片联合双镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察

张太锋

（河南省郑州市第十五人民医院 郑州 450041）

胆囊结石是引起腹部疼痛的常见原因，临床有5%～29%的胆囊结石患者合并胆总管结石（CBDS）。胆囊结石合并CBDS 患者若未能获得及时有效治疗，随着疾病进展，可出现胆源性胰腺炎及胆囊癌等并发症，是造成良性胆道疾病死亡的重要原因[1]。目前针对胆囊结石合并CBDS 患者，经口服药物、止痛解痉及抗感染等保守治疗无效时，需要采取外科手术治疗。外科手术是治疗胆囊结石合并CBDS 的重要方法，可将胆道狭窄及梗阻解除，取出结石[2]。近年来肝胆外科微创技术不断发展，双镜即腹腔镜联合胆道镜手术已在胆囊结石合并CBDS 治疗中不断应用，于双镜辅助下开展手术操作，能够减轻手术创伤[3]。双镜手术虽作为一种微创手术，但仍属于创伤性操作，会损伤患者的肝功能，不利于患者术后恢复。同时双镜手术后仍有结石复发风险，故双镜手术治疗胆囊结石合并CBDS 术后往往需要进行护肝利胆治疗，促进胆汁排泄及胆管自洁能力的提高。临床上常用药物消炎利胆片具有护肝作用，可减轻胆道炎症，促使肝脏及胆管细胞分泌及排泄胆汁功能恢复，进而减少复发[4]。本研究旨在探讨胆囊结石合并CBDS 患者采用消炎利胆片联合双镜手术治疗的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将2021 年10 月至2022 年10 月于我院治疗的66 例胆囊结石合并CBDS 患者分为观察组和对照组，各33 例。观察组男18 例，女15 例；年龄33～79 岁，平均（51.58±5.12）岁；CBDS 数目1～4 个，平均（2.14±0.50）个；CBDS 最大径0.8～1.9 cm，平均（1.24±0.25）cm；体质量指数（BMI）18.2～27.6 kg/m2，平均（22.28±1.23）kg/m2；受教育年限0～17 年，平均（11.34±2.51）年；既往史：冠心病5 例，糖尿病4 例，高血压7 例；主要症状：腹痛16 例，黄疸9 例，发热14 例；个人史：饮酒史7 例，吸烟史6 例；并发症：胰腺炎3 例，胆管炎5 例。对照组男20 例，女13 例；年龄31～78 岁，平均（51.06±5.17）岁；CBDS 数目1～4 个，平均（2.10±0.48）个；CBDS 最大径0.8～1.8 cm，平均（1.22±0.23）cm；BMI 18.1～27.9 kg/m2，平均（22.20±1.21）kg/m2；受教育年限1～16 年，平均（11.41±2.50）年；既往史：冠心病4 例，糖尿病4 例，高血压6 例；主要症状：腹痛14 例，黄疸10 例，发热14 例；个人史：饮酒史8 例，吸烟史5 例；并发症：胰腺炎4 例，胆管炎6 例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：202109-1 号）。

1.2 入选标准 纳入标准：患者签署知情同意书；术前经磁共振胰胆管造影、CT 及超声等检查确诊为胆囊结石合并CBDS；能够耐受双镜手术与消炎利胆片治疗；胆总管直径≥0.8 cm；十二指肠乳头括约肌功能正常。排除标准：既往有肝胆系统、胃肠道等手术史；伴胆道狭窄或畸形；合并严重基础疾病；合并其他肝功能损害；依从性较低患者，无法配合临床各种检测、手术及药物治疗；存在急性梗阻性化脓性胆管炎，需行急诊手术。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前两组患者均完善常规检查，包括胸片、心电图、乙肝五项、凝血功能、血常规、生化、尿常规等，针对合并基础疾病患者，需请相关科室会诊指导治疗合并疾病；术前完善上腹部磁共振胰胆管造影及腹部肝胆超声检查，对胆囊结石合并CBDS 情况进行了解；术前禁食8 h、禁饮4 h。

1.3.2 对照组 采用双镜手术治疗，患者采用全麻，取平卧位，常规消毒术野，铺盖无菌手术巾单，建立气腹、戳孔，采用4 孔法入腹，对腹腔进行探查，观察胆总管、胆囊及肝脏情况，对胆囊三角进行解剖，暴露胆囊动脉及胆总管并进行夹闭处理，切除胆囊后取出，随后将胆总管暴露，沿长轴切开约0.8～1.5 cm，将胆道镜置入，对CBDS 情况进行观察，针对微小结石、泥沙样结石可采用吸痰管冲洗，针对结石较大且无法加压冲出者可采用取石网篮取石，针对嵌顿不易取出结石，可采用取石钳取出，或者采用钬激光碎石后进行取石，取石后再次进行胆道镜检查，无结石残留后放置T 管。

1.3.3 观察组 采用双镜手术联合消炎利胆片（国药准字Z20073265）治疗，双镜手术治疗方法同对照组；消炎利胆片6 片/次，3 次/d，连续治疗3 个月。

1.3.4 术后处理 两组患者麻醉清醒后返回病房，术后禁食禁饮，进行心电监护，监测患者生命体征，对各引流管引流情况、有无腹部压痛、反跳痛及术后排气、排便等情况进行观察，术后均给予抗炎、营养支持等对症治疗，术后6 h 若腹部无不适，可开始饮水，随后逐步开始流质饮食、半流饮食，一般术后3个月内可逐渐恢复到正常饮食；腹腔引流管在观察引流量少、引流液清亮且无感染、出血等情况后可将其拔除，术后2～3 周无不适可夹闭T 管，6 周后到院进行T 管造影，若无结石残留可将T 管拔除。

1.4 观察指标（1）比较两组肝功能：分别于术前、术后第7 天抽取患者空腹静脉血3 ml，采用全自动生化分析仪（日立7600-020 型）测定直接胆红素（DBil）、间接胆红素（IBil）、血清白蛋白（ALB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）。（2）比较两组肾功能：分别于术前、术后第7 天抽取患者空腹静脉血3 ml，采用全自动生化分析仪（日立7600-020 型）测定肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）。（3）比较两组中性粒细胞（NEU）与白细胞（WBC）水平：分别于术前、术后第7 天抽取患者空腹静脉血3 ml，通过全自动血细胞分析仪（Syex XT-2000i 型）测定NEU、WBC。（4）比较两组T 管拔除时间与胆汁引流量。（5）比较两组并发症发生情况与复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件分析数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝功能比较 术后，两组DBil、IBil、AST及ALT 均低于术前，ALB 均高于术前，且观察组DBil、IBil、AST 及ALT 低于对照组，ALB 高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肝功能比较（）

表1 两组肝功能比较（）

2.2 两组肾功能比较 两组术前、术后的SCr、BUN 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组肾功能比较（）

表2 两组肾功能比较（）

2.3 两组NEU 与WBC 水平比较 术后，两组NEU、WBC 水平均低于术前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组NEU 与WBC 水平比较（×109/L，）

表3 两组NEU 与WBC 水平比较（×109/L，）

2.4 两组T 管拔除时间及胆汁引流量比较 观察组T 管拔除时间短于对照组，术后7 d 时胆汁引流量多于对照组（P＜0.05）；两组术后1 d 的胆汁引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组T 管拔除时间及胆汁引流量比较（）

表4 两组T 管拔除时间及胆汁引流量比较（）

2.5 两组并发症与复发情况比较 观察组并发症发生率与复发率低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症与复发情况比较[例（%）]

3 讨论

胆囊结石合并CBDS 属于常见的肝胆系统疾病，目前手术治疗取出结石是胆囊结石合并CBDS的唯一根治方法。胆囊结石合并CBDS 手术治疗目的在于去除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流，胆囊结石合并CBDS 手术方法较多，传统手术治疗以开腹为主，临床应用效果良好，但开腹手术取石属于盲探，可能会出现结石残留，同时开腹手术创伤大、并发症多且术后恢复慢，临床应用具有一定的局限性[5]。近年来微创手术方法获得了患者及医师的关注，各种临床应用的内镜如胆道镜、腹腔镜在临床不断使用，双镜手术治疗胆囊结石合并CBDS 具有逐渐取代传统开腹手术的趋势[6]。双镜手术治疗胆囊结石合并CBDS 疗效确切，可于镜下将结石清除，切除感染、坏死肝胆管组织，保障胆汁通畅引流。但双镜手术治疗胆囊结石合并CBDS 术后存在一定的结石复发风险[7]。

消炎利胆片的主要成分为溪草黄、苦木、穿心莲。溪草黄可退黄除湿气、利胆清热；苦木清热、祛湿、解毒，可促进胆囊收缩，利于胆汁排出；穿心莲清热解毒、消肿燥湿，清热解毒效果良好，可缓解炎症，排出湿热[8]。胆囊结石合并CBDS 患者往往伴有肝脏组织学改变，胆管结石及胆道狭窄、胆道感染等会导致胆管内压升高，导致胆汁淤积，损伤肝细胞，随着病情进展，会诱发胆汁性肝硬化[9]。胆红素作为一种胆汁成分，待肝细胞受损后，肝胆循环被破坏，肝脏分泌胆汁酸减少，会破坏胆红素肠-肝循环，血中胆红素摄取、结合量降低，增加血中胆红素水平。ALB 是评估肝脏分泌功能的重要指标，通过测定ALB 水平能够反映肝脏分泌功能。ALB、AST 是评估肝细胞损伤的主要指标，肝细胞受损后，ALB、AST 释放入血，血清ALB、AST 水平升高[10]。本研究结果显示，术后，两组DBil、IBil、AST 及ALT 均低于术前，ALB 均高于术前，且观察组DBil、IBil、AST及ALT 低于对照组，ALB 高于对照组（P＜0.05）；两组术前、术后SCr 及BUN 比较相近（P＞0.05）。这提示消炎利胆片联合双镜手术治疗胆囊结石合并CBDS 有利于促进患者肝功能的恢复，且对患者肾功能无明显影响。这可能与消炎利胆片的护肝作用有关，消炎利胆片具有保护肝脏损伤作用，能够促进肝功能恢复[11]。

CBDS 发病原因复杂，CBDS 的发生是多种因素共同作用的结果。但无论结石类型是胆色素性还是胆固醇性，致石性胆汁形成是结石形成中最为关键步骤，而胆汁是由肝细胞产生[12]。故双镜手术治疗胆囊结石合并CBDS 术后促进患者肝功能恢复，减轻肝细胞损伤，可促进正常胆汁形成，维持胆道通畅，进而可降低结石形成，减少术后复发。本研究结果显示，术后两组NEU 与WBC 水平均低于术前，且观察组低于对照组，观察组T 管拔除时间短于对照组，术后7 d 胆汁引流量多于对照组，观察组并发症发生率及复发率低于对照组（P＜0.05）。这提示出消炎利胆片联合双镜手术治疗胆囊结石合并CBDS能够降低NEU 与WBC 水平，促进胆汁排出，缩短T 管留置时间，且并发症少、复发率低。消炎利胆片可促进胆囊收缩与胆汁排泄，增强胆道动力，增加患者术后胆汁分泌量，加快胆汁排出，进而使胆汁淤积减少，冲刷胆道[13]。胆汁的主要成分为胆汁酸、结合胆红素、磷脂、胆固醇等，消炎利胆片是治疗胆石症的常用中药制剂，具有利胆、利湿及清热等作用，消炎利胆片可通过改变胆汁中磷脂、胆固醇及胆汁酸的相对构成比，促使胆汁中有形成分不易析出形成结石[14]。消炎利胆片具有抗炎作用，对多种细菌均具有良好的抗菌作用，可抑制炎症反应，抑制组织增生与炎症介质渗出[15]。消炎利胆片能够改善胆道炎症，促进胆囊收缩及胆汁排泄，提高胆道动力，降低胆汁淤积发生率，预防结石复发[16]。综上所述，胆囊结石合并CBDS 患者采用消炎利胆片与双镜手术联合治疗可加快患者肝功能恢复，降低NEU 与WBC 水平，增加胆汁分泌量，缩短T 管留置时间，减少并发症的发生，降低复发率。但本研究也存在纳入样本量小及观察时间短的不足，故还有待后续开展长期、大样本量的随机对照研究，以分析消炎利胆片联合双镜手术治疗胆囊结石合并CBDS 的安全性及有效性。