不同修复术处理指端缺损效果及对炎症-氧化应激的影响

裴金乐,杜治昆,刘念,付勇力,韩魏魏,李都,程龙

(南阳市中心医院,a.骨关节科;b.急诊外科,河南 南阳 473005)

手指外伤属于常损伤,易使指端缺损,伴骨外露、骨损伤[1],常见类型为拇指缺损[2]。拇指功能占单手45%,缺损后影响手功能[3]。指端缺损多用桡背侧皮瓣修复,皮肤厚度、质地接近受区,但有皮瓣血运异常、蒂部臃肿、组织浪费等缺陷[4-5]。穿支螺旋桨皮瓣呈岛状,于创面修复中疗效较高[6]。拇指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术于功能恢复、住院时间等存在优势,但临床多针对并发症、皮瓣成活等方面进行研究,对于炎症-氧化应激方面等研究较少[7],故针对性开展本次研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南阳市中心医院指端缺损者80例(2020年2月至2022年8月),依据治疗方案分研究组、对照组,各40例。本研究经医学伦理委员会审批。(1)纳入标准:外伤引起指端损伤,伴部分软组织、骨外露与损伤;单侧指端缺损;完整临床病历资料;对本研究内容知情并签同意协议书。(2)排除标准:血液系统病变;麻醉、手术禁忌证;皮肤病变/软组织感染;内分泌系统病变;外周血管病变;免疫系统病变;恶性肿瘤;重要器官功能不全。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 手术方法

均由同一医生主刀。行臂丛神经阻滞麻醉,上臂系止血带,清创,修边缘。(1)对照组行桡背侧皮瓣修复术。旋转点是掌指关节近端,纵轴是桡背侧,切取面积按照缺损面积计算,形状为水滴状/网球拍状,>创面1～2 mm;切开皮瓣远侧,掀皮瓣,职位宽1.0～1.5 cm筋膜蒂,“Z”切开旋转点到创缘近侧皮肤,真皮下朝两侧游离皮瓣,旋转覆盖创面,解剖周边组织,无张力缝蒂部。(2)研究组行拇指桡侧穿支螺旋桨皮瓣修复术。选结扎指处动脉残端,分离指固有神经备用;拇指掌指关节、近节指骨远端穿支高处作旋转点,拇指桡背侧设计皮瓣,形状按照缺损形状设计,>创面1～2 mm,预设计大小桨;沿设计线切开皮瓣,分离至腱周膜,并朝指动脉侧分离,确认穿支位置,调皮瓣;探及皮神经,朝近端分离1 cm作备用,沿腱周膜分离至蒂部,皮瓣覆盖,小桨覆盖部分供区,大桨覆盖拇指远节创面,缝合、固定皮瓣,调指皮神经、固有神经位置,显微镜下行神经吻合。

1.3 血清检测方法

取晨起空腹外周肘静脉血3 mL,离心取上清液(转速3 500 r·min-1,时长10 min,半径8 cm),酶联免疫吸附法测白介素-10(interleukin-10,IL-10)水平(试剂盒产自上海信裕生物技术有限公司)、血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平(由南京建成生物工程研究所提供);化学发光法测促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)、皮质醇(cortisol,Cor)水平。

1.4 观察指标

(1)围手术期指标,即手术时长、两点辨别觉、创面完全愈合时长。两点辨别觉为指腹可分辨两点最短距离。(2)手功能指标,即密歇根手功能量表(Michigan hand outcomes questionnaire,MHQ)[8]分值、关节活动度(total angle of motion,TAM)。利用量角器测量手指TAM。MHQ从工作/学习、日常生活能力、疼痛以及外观等4分维度评估,每个维度计10分,分值越低,手指功能越差。(3)炎症指标,即血清IL-10、TNF-α水平。(4)氧化应激指标,即血清Cor、ACTH水平。(5)并发症状况,即痛性瘢痕、皮瓣水疱、皮瓣瘀紫等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标

与对照组相比,研究组两点辨别觉、创面完全愈合时间较短(P<0.05),见表2。

表2 两组围手术期指标比较

2.2 手功能指标

术前,两组MHQ评分、TAM差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月研究组MHQ评分、TAM高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手功能指标比较分)

2.3 炎症指标

术前、术后3 d两组TNF-α、IL-10差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d两组TNF-α、IL-10高于术前(P<0.05)。见表4。

表4 两组炎症指标对比

2.4 氧化应激指标

术前、术后3 d两组ACTH、Cor差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d两组ACTH、Cor高于术前(P<0.05)。见表5。

表5 两组氧化应激指标对比

2.5 并发症

两组痛性瘢痕发生率、皮瓣水泡发生率差异无统计学意义(P>0.05);研究组皮瓣瘀紫发生率低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

拇指于手功能中起重要作用,故针对指端缺损者,修复目的是保存手指长度、改善活动度、恢复外观与感觉[9]。皮瓣修复术修复指端缺损,可保留长度,促进功能恢复[10]。拇指皮瓣的修复要求高且难度大。故如何提高整体修复效果,仍为临床医生探讨问题。

桡背侧皮瓣弹性好、质地软,修复时,可获取饱满外形,提供血供[11]。指动脉沿途发出多个穿支,拇指背侧骨穿支较多,近节指骨有粗大且恒定背侧支[12]。本研究结果表明,研究组两点辨别觉缩短,创面完全愈合时间缩短,说明拇指桡侧穿支螺旋桨皮瓣修复术可缩短手术时间、创面完全愈合时间,并改善两点辨别觉。桡背侧皮瓣选择蒂部有盲目性,易使皮瓣血运欠佳,影响修复效果。拇指桡背侧处穿支皮瓣蒂部多见于穿支,可保障血供,加快愈合,且吻合指固有神经与皮神经,促进神经再生、皮瓣感觉恢复[13]。两种术式皮瓣转移灵活,简单易行。研究组皮瓣瘀紫风险偏低,提示拇指桡侧穿支螺旋桨皮瓣修复术能降低皮瓣瘀紫的发生风险。桡背侧皮瓣修复术是一种用于修复手部皮肤缺损的手术方式,其中皮瓣的蒂部是其血液供应的关键部分。在手术过程中,如果蒂部受到过度的牵拉或扭转,可能会导致血液回流受阻,进而影响到皮瓣的存活和愈合。为了解决这一问题,医生在手术中会采取一系列措施来减小蒂部的张力。其中,拇指桡背侧皮瓣螺旋桨技术就是一种常用的方法。通过这种技术,医生可以将皮瓣的形状和位置进行调整,以达到无张力缝合的效果。这样不仅可以避免蒂部受到过度牵拉,还可以提高皮瓣的存活率,减少并发症的风险[14]。

本研究从工作/学习、日常生活能力、疼痛、外观以及关节活动度等方面了解术后手功能恢复状况,结果指出,拇指桡侧穿支螺旋桨皮瓣修复术益于术后手功能恢复。其原因为小桨部分插至供区,起到瘢痕改型效果,并能按照穿支位置调皮瓣,提高覆盖可靠性与、灵活性,确保良好血运、柔软质地,有助于手指功能康复[15]。外科手术处于创伤性操作,可提高炎症递质水平,引起炎症反应[16],激活环加氧酶,促进ACTH、Cor等合成、释放,增强应激,延缓术后康复进程,且其含量和组织创伤度成正比[17]。两组术后IL-10、TNF-α、ACTH、Cor高于术前,表明两种修复术对于邻近组织损伤度接近,未引起剧烈的炎症应激。

4 结论

拇指桡侧穿支螺旋桨皮瓣修复术治疗指端缺损者,可保护周围组织,加快术后康复进程,改善手指功能,且安全性高。