基于课题达成型品管圈构建剖宫产患者围手术期快速康复护理管理模式

冯 雪，黄雪芝，刘思慧，周银梅，安春燕，张丽娟，李 静

（宁夏回族自治区人民医院，宁夏 银川 750001）

产科快速康复外科（ERAS）因涉及疼痛、麻醉、分娩和手术管理[1]，已成为近年来研究的热点。剖宫产是一种重要的分娩方式，我国剖宫产率已跃居世界前列。虽然国内外已推出剖宫产术后相关ERAS 指南[2]，但尚未形成规范的具体措施，护理人员作为ERAS 护理的重要参与者和实施者，对ERAS 护理质量提升起到至关重要的作用[3-4]。因此，构建剖宫产患者围手术期ERAS 护理管理方案是目前的首要任务。课题达成型品管圈是在还没有出现问题或想要解决现有问题的情况下衍生的一种活动模式[5]。本研究旨在探讨基于课题达成型品管圈构建剖宫产患者围手术期快速康复护理管理模式，为临床护理实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年10 月至2023 年5 月宁夏回族自治区人民医院产科病房收治的120 例行择期剖宫产术的孕妇为研究对象。纳入标准：（1）单胎妊娠，孕周≥37 周，年龄18～45 岁；（2）符合剖宫产指征；（3）了解研究目的，自愿参加。排除标准：（1）严重妊娠合并症及并发症；（2）血红蛋白＜80 g/L；（3）认知功能障碍或精神异常者。按入院顺序将2022 年10 月1 日至12 月31 日收治的58 例患者设为对照组，2023 年3 月1 日至5 月25 日收治的62 例患者设为干预组。两组研究对象一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规护理干预，术前：（1）健康宣教，介绍手术及麻醉方式，术前一晚00：00 后禁食水。（2）术日常规备皮，进行手术准备。术中：行择期剖宫产术，协助术中保暖。术后：（1）禁食水4～6 h 后免糖免奶半流食，排气后普食。（2）遵医嘱给予健康宣教、观察宫底及出血情况。（3）次日遵医嘱拔除尿管，鼓励患者下床活动。

干预组在常规护理的基础上实施基于课题达成型品管圈的剖宫产患者围手术期快速康复护理模式，具体如下。

1.2.1 成立品管圈小组 本活动由多学科团队（产科、麻醉科、营养科和康复科共14 人组成）协同开展，产科护士长担任圈长，负责管理、组织品管圈活动。片区护理主管担任辅导员，负责协调、督导。圈名沿用往期活动名[6]“知妈圈”，寓意每一个新生儿都犹如一粒小芝麻，在妈妈的关爱和科室的保驾护航下芝麻开花节节高。

1.2.2 主题选定 圈员头脑风暴后提出4 个改善主题，从上级政策、重要性、迫切性、圈能力角度进行评分，最终确定本次活动的主题——基于多学科团队构建剖宫产患者围手术期ERAS护理管理模式，经QC-Story 判定为课题达成型品管圈。

1.2.3 课题明确（1）了解现状。圈员自制查检表分别从人员、方法、材料、信息和制度方面调查产科、营养科、麻醉科和康复科联合开展剖宫产患者快速康复护理管理现状。人员方面：无多学科协作快速康复管理团队；制度方面：缺少规范的围手术期快速康复管理流程及方案；材料方面：剖宫产患者围手术期整体评估不完善，快速康复健康宣教资料不完善；方法方面：多学科协作流程不完善，健康宣教内容不同质；信息方面：医护人员缺乏快速康复相关知识。

（2）确定攻坚点。品管圈小组成员从可行性、经济性、圈能力角度对所有项目进行评分，满分为210 分，以168 分为判定标准，最终整合并确定攻坚点4 个：建立多学科协作的快速康复管理保障方案，制订规范化的围手术期快速康复护理方案，丰富健康教育方式、增强健康教育效果和丰富快速康复外科知识培训内容。

1.2.4 目标设定 依据前期调查结果，参考相关文献[7-12]，确定6个结局指标，见表1。

表1 6 个结局指标及其目标值（%）Table 1 6 outcome indicators and their target values（%）

1.2.5 方策拟定与最适方策追踪 针对4 个攻坚点，采用5W2H法拟定改善对策（13 条），并进行评分选出最适方策，最终整合为3 项最适方策群组：（1） 建立多学科协作的快速康复管理保障方案；（2）制订规范化的围手术期ERAS 护理方案；（3）改进ERAS 宣教内容及方式（见表2）。

表2 方策拟定评分内容Table 2 Scoring content for formulating strategies

1.2.6 实施最适方策（1）建立和完善多学科协作快速康复管理保障措施（见表3）。建立以产科为主导的多学科协作团队，明确职责分工。

表3 多学科协作快速康复管理保障措施Table 3 Measures for ensuring fast rehabilitation management through multidisciplinary collaboration

（2）完善和规范围手术期ERAS 护理方案。活动实施前，我科针对剖宫产患者围手术期ERAS 护理无标准可循，医护人员ERAS 知识水平参差不齐。对此，我们参考相关指南，从ERAS护理的各个环节入手，梳理和完善了剖宫产患者围手术期ERAS 护理路径，包括：①优化产前健康管理，依托信息管理系统、微信群开展肥胖、高血压、糖尿病、贫血患者分级、专人管理。②完善术前咨询、整体评估制度，涵盖饮食管理、皮肤准备等[14]工作。③规范术中抗生素的使用、体温管理和新生儿管理[15]。④优化术后疼痛管理，实施早期营养支持，协助患者早期活动，优化导尿管[4]管理。此外，科室依据护理路径还制定了产科患者围手术期ERAS 护理质量评价标准，并将ERAS 护理质量纳入科室考评和质控。

（3）丰富ERAS 宣教内容，改进宣教方式。活动实施前，科室医护人员快速康复相关知识知晓率低、宣教手段和形式单一、缺少同质化ERAS 宣教资料。据此，我们通过多学科、多途径、多层次的“三多”培训模式，确定培训频次及培训主题，采用面授及情景演练相结合等形式。培训内容包括快速康复外科基本知识、围手术期全程营养管理、多模式麻醉镇痛知识等。制作ERAS 系列宣教视频，拍摄早期离床活动六步曲视频等，丰富宣传形式。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以频数和构成比表示，采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

对干预后相关指标进行收集整理，大部分指标达成或超过目标值，仅并发症发生率和麻醉镇痛随访率尚未达标，但改善幅度较大，见表4。干预组相关指标与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表4 品管圈活动实施前后各结局指标比较（%）Table 4 Comparison of various outcome indicators before and after the implementation of quality control circle activities（%）

表5 两组相关指标比较Table 5 Comparison of two related indicators

2.2 无形成果

对品管圈活动实施前后圈员综合能力进行比较发现，圈员各方面能力均有不同程度的提高，见表6、图1。

图1 品管圈活动实施前后圈员能力改善雷达图Figure 1 Radar chart for improving the ability of circle members before and after the implementation of quality control circle activities

表6 品管圈活动实施前后无形成果评分比较Table 6 Comparison of intangible achievement scores before and after the implementation of quality control circle activities

2.3 附加成果

本次活动取得了丰硕的附加成果[15]，科研方面：在年度医院品管圈大赛中荣获优秀奖，成功发表学术论文两篇。医疗护理质量方面：作为区内危重症孕产妇救治中心与产科质控中心，我院患者满意度和护理质量大幅度提升。影响力方面：依托宁夏护理学会妇产专委会平台举办多种形式的学术交流活动，并将ERAS 理念推广给其他兄弟单位。

2.4 标准化作业书

通过开展品管圈活动，共形成了4 项标准化作业书并上报医院修订审批，包括手术患者交接流程、剖宫产术后患者早期离床活动指引单、剖宫产患者围手术期ERAS 临床护理路径和专科护理质量评价标准。针对未达标指标，组内成员继续分析讨论，制订有效对策并实施，促进护理质量持续提升。

3 讨论

3.1 构建以产科为主导的多学科协作团队，促进患者康复

ERAS 强调一系列有效措施产生的协同作用，多学科协作是关键因素[4]。借助多学科团队改善孕产妇临床结局、保证母婴安全目前已成为共识。本研究运用课题达成型品管圈方法，深入了解产科护理现状，对照ERAS 护理指南，针对现存问题进行分析，通过制定规范化管理制度与流程，明确科室负责人职责，基于指南明确ERAS 护理内容，加强质量监督并形成长效机制。最终，在各部门通力合作下，构建了以产科为主导的多学科协作团队。

本研究显示，干预组手术患者规范交接率和麻醉镇痛随访率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为，手术患者的规范交接是手术室安全管理的重要环节[16]，要想落实患者安全目标，就必须完善交接流程。因此，本研究从源头入手，通过规范交接流程，明确交接项目，避免了交接随意、信息沟通不畅等问题，有效防止差错事故发生。术后疼痛是影响术后康复的重要因素，开展有效的术后镇痛需要成立以麻醉科为主的疼痛管理团队，进行专业评估、制订镇痛策略、落实执行并按需调整[17]。本次麻醉镇痛随访率未达到设定目标，究其原因主要是本院麻醉医师数量不足，难以保障全院各科室术后患者疼痛管理，而麻醉科专职疼痛护士和病区疼痛护士联合管理[18]将是未来疼痛管理的新方向。

3.2 促进剖宫产患者围手术期ERAS 规范化管理，提升护理质量

目前，国内外虽然已推出了剖宫产患者围手术期护理指南，但尚无系统规范的标准体系。本研究显示，干预组ERAS 护理质量合格率和并发症发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能是，临床护理路径作为标准化服务体系的延伸，是基于循证和质量持续改进制订的标准化护理方法[19]。本次活动将ERAS 护理指南转化为切实可行的方法，从术前、术中和术后各个环节制定了ERAS 临床护理路径和护理质量评价标准，护理人员按照该路径准确高效同质地实施各项护理措施，避免了盲目性和随意性，从而使护理质量得以提升。李会英等[20]通过将ERAS 理念与临床护理路径相结合的综合模式应用于剖宫产围手术期患者护理，有效提高了护理质量，降低了术后并发症发生率。

干预组并发症发生率未达到设定目标，分析原因为，剖宫产术后ERAS 护理推荐术后12 h 拔除导尿管，而本研究中干预组患者通常延长至凌晨；拔除导尿管后需大量饮水，而夜间患者饮水量减少，因此尿潴留发生率明显升高。本次调查中，干预组3 例并发症均为尿潴留。因此，下一步需要对术后拔除导尿管的时机进行研究，在目标设定方面也需结合实际。

3.3 提高圈员综合能力，促进团队成员共同发展

此次活动中，圈员集思广益、群策群力，运用科学的统计工具解决工作中存在的问题，从营养、运动、疼痛、康复等方面制订切实可行的培训和宣教方案。研究显示，干预前后产科医护人员ERAS 知识知晓率显著提升，有效促进了ERAS 理念在产科的推广。此外，圈员质管工具使用能力、解决问题能力、沟通能力、凝聚力等也得以显著提升，有助于团队成员共同发展。

4 反思

课题达成型品管圈是以数据指标为导向的一种活动方法，本次活动在了解现状阶段选取的样本量较小，有一定局限性，目标设定阶段结局指标的选取和设定也存在一定局限性。鉴于此，后续可扩大研究范围，纳入多维度指标，进一步验证剖宫产患者围手术期ERAS 护理管理模式的科学性。