一例超低出生体重儿脐动脉置管后并发肢体缺血性坏死的护理

蔡会文 刘永戍 马月兰 刘小玲 印玉静 蒋玲

(南京医科大学附属苏州医院 1.新生儿科 2.护理部,江苏 苏州 215000)

超低出生体重儿(extremely low birth weight infant,ELBWI)是指出生体重<1 000 g的早产儿,此类患儿病情危重,需要频繁监测动脉血气及血压,而外周动脉穿刺困难、不易保留,且增加患儿痛苦[1]。脐动脉置管能有效避免因反复穿刺给患儿带来的疼痛及损伤,并且更能准确、直观、动态、及时发现ELBWI血压及内环境的变化[2-3]。但早产儿尤其是低出生体重儿,其凝血系统极不成熟,血管脆弱且直径狭窄,脐动脉置管后易出现医源性血管损伤、血管痉挛、血栓形成和血栓栓塞甚至肢体缺血性坏死、肢端坏疽等严重并发症[4]。研究[5]显示:新生儿脐动脉置管相关缺血性损伤的发生率达18%,血栓形成的发生率则高达30%。深动/静脉血栓应使用肝素或溶栓剂进行治疗,然而对于早产儿外周血管血栓进行溶栓治疗,存在潜在性出血的风险,尤其是颅内出血(intraventricular hemorrhage,IVH)[6]。目前,对于治疗早产儿远端肢体小栓子还没有标准方法[7-8]。1项系统评价[9]表明,局部涂抹硝酸甘油软膏是治疗新生儿外周缺血的有效方法。但由于目前国内鲜见相关报道,护理人员对其认识及护理经验不足,给护理工作带来了极大的挑战。我科于2022年11月24日收治1例脐动脉置管后并发肢体缺血性坏死ELBWI,经积极、精细的治疗与护理,成功逆转了因血栓导致肢体缺血性坏死,效果明显,预后良好,现将护理经验报告如下。

1 病例介绍

1.1一般资料患儿,男,胎龄26+4周,出生体重900 g。平产分娩,1 min、5 min Apgar评分分别为8分、9分。因“胎龄小,体重低,生后呼吸困难20 min余”入院。入院查体:体温36.0 ℃,心率135次/min,呼吸60次/min,血压55/27 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),血氧饱和度为95%,患儿神志清,反应可,哭声畅,呼吸促,皮肤尚红,四肢活动可,动脉搏动正常,无发绀。其母定期产期产检,产前血象无明显异常,无产前发热史,无血栓家族史。因患儿为ELBWI,为便于采集血标本且进行有效血压监测,生后当日即行脐动脉置管术,选择3.5 Fr脐血管导管置管,深度13.0 cm,回血畅,脐残端行荷包缝合,操作顺利,X线摄片定位显示导管末端位于第7胸椎。

1.2治疗经过及转归患儿入院后予暖箱保暖,采用气管内滴入固尔苏联合无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)模式下辅助呼吸,予枸橼酸咖啡因兴奋呼吸中枢、多巴胺联合多巴酚丁胺改善微循环、青霉素联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、小剂量肝素预防DIC、维生素K1预防出血等相关治疗。脐动脉置管第4天患儿右手中指指端出现发冷苍白、青紫发绀,立即拔除脐动脉导管。但发绀范围逐渐扩大至中指第一指关节处,食指、无名指以及大拇指也可见淤紫。随后立即组建由新生儿科、血管介入科以及超声诊断科的多学科团队进行床边会诊,血管超声检查提示右侧桡动脉血流信号消失,右手指末端微血栓形成。实验室检查结果显示:白细胞10.1×109/L,血小板140×109/L,血红蛋白151 g/L,纤维蛋白原2.92 g/L,凝血酶原时间16.2 s,部分凝血活酶时间103.3 s,D-二聚体3.65 mg/L,APTT比值3.66。明确诊断为肢体缺血性坏死,立即抬高患肢,使用2%硝酸甘油软膏联合加温加湿的局部氧气疗法(topical oxygen therapy,TOT)。治疗3 d后患儿食指、无名指部位颜色逐渐恢复,治疗10 d后,仅中指第一指关节处可见於紫。其余手指颜色恢复,血运正常。25 d后仅中指第一指关节处指节处有部分残留组织,停止使用硝酸甘油软膏和TOT。生后71 d出院时仅中指指节末端见小块区域残留组织,血管B超显示右侧桡动脉血流恢复,毛细血管充盈时间<3 s,手指可屈曲、握拳,未见异常。随访至矫正胎龄40周,指端残留坏死组织完全脱落,指端无缺损,肢体生长正常,患儿手指恢复情况,见图1,扫后文二维码获取。

2 护理

2.1组建多学科团队,制定个体化治疗方案脐动脉置管是救治危重新生儿尤其是ELBWI的重要技术,但可引起多种并发症,如缺血性损伤等;该患儿病情危重,治疗过程复杂。肢端发生缺血性坏死后迅速组建由新生儿科、血管介入科、超声诊断科、药剂科以及护理部组成的多学科团队。通过床边会诊,微信群互动,持续关注患儿病情变化。新生儿科专家意见:该患儿为ELBWI,体积小,病情危重,不考虑手术取栓;其次,应进行针对性的输血治疗,定期监测血小板计数及凝血功能,避免过度输血以加重栓塞。血管介入科专家会诊意见:患儿体重低,胎龄小,手术难度大,病死率和复发率高,应尽可能采取保守治疗,建议通过氧气治疗提高血氧浓度,减轻缺血缺氧性损伤。超声诊断科专家会诊意见:多普勒超声检查是目前首选的影像学诊断方法,密切关注的患侧肢体、对侧肢体以及腹部、颅脑相关B超结果。药剂科专家会诊意见:患儿的凝血功能不成熟,使用全身抗凝药物并发症多,可考虑使用血管活性药物如酚妥拉明、硝酸甘油达到扩血管,增加循环血流的效果。新生儿科主任综合考虑会诊专家意见,最终确定使用2%硝酸甘油软膏涂抹联合加温加湿的局部氧气疗法。具体如下:(1)由多学科团队共同管理,为患儿提供全面的个体化管理,每日早晚医护共同查房,明确治疗目标,落实护理措施,动态反馈结果。(2)密切关注B超结果、血常规以及凝血功能相关实验室指标。(3)实施个体化用药管理,规范硝酸甘油配置和使用。(4)局部维持一定的环境温度和湿度,保持体温正常以及出入液量的平衡。(5)氧疗期间采用经皮血氧分压监测仪及血二氧化碳分压监测仪监测P(O2)和P(CO2),避免由暖箱内高氧环境导致支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变等并发症。

2.2肢体缺血性坏死的早期识别与评估

2.2.1早期识别临床表现,提高风险预判能力 脐动脉置管相关的肢体缺血性坏死一旦发生,则呈进行性发展,且发展迅速[10]。首先表现为相关肢体变白、发绀,皮肤温凉,动脉搏动减弱或消失,进而迅速可发展为肢端坏死,严重者需要截肢,造成肢体缺失而终身残疾[11]。早期发现并积极护理干预是改善预后,降低致残率的关键。为保证患儿的安全感和舒适感,通常将其置于模拟子宫环境的特制鸟巢中;加之其体积小,四肢自然屈曲状以及无法语言表达的特殊性,增加了风险预判的难度。本例患儿脐动脉置管期间,采用我科自制的《脐动脉置管有创血压监测风险核查表》该表共5个部分:(1)生命体征,包括心率、呼吸、体温、血压、脉氧等。(2)脐部情况及腹部体征,如脐周有无红肿、渗液、异味等表现。(3)管路、三通及接口处有无血迹。(4)抗凝药物使用情况。(5)肢体循环灌注状态,如动脉搏动、指/趾端皮肤颜色和皮温变化,下肢及会阴部有无水肿等。每班记录并做好交接。

2.2.2动态监测病情发展,积极落实护理措施 置管第4天,患儿右手中指指端出现发绀,右侧桡动脉搏动强度弱,指端皮温降低,责任护士高度怀疑其并发肢体血栓,立即采取以下措施:(1)抬高患肢,汇报医生。(2)即刻采集血标本送检,查血小板计数、凝血功能等相关指标。重点关注患儿凝血酶原时间(正常对照11.1 s)最高16.2 s,活化部分凝血活酶时间(正常对照26.3 s)最高103.3 s,血浆D-二聚体2.02～9.40 mg/L。(3)协助医生行床旁超声,重点关注右侧桡动脉血流情况,结果显示右侧桡动脉血流较左侧减少。(4)经医生评估后,医护配合拔出脐动脉导管,并持续密切关注肢体循环情况。每班责任护士对患儿手指皮肤颜色、温度、桡动脉搏动进行评估,并在护理记录单和“脐动脉置管有创血压监测风险核查表”进行记录;此外,每班责任护士还将右手照片上传至微信群。图像的客观记录可避免在交接时因个人主观描述的不统一,保证病情监测的连续性以及医护及时跟踪观察、处理病情的有效性。

2.3肢体缺血性坏死的个体化护理

2.3.1做好血管活性药物用药护理,避免药物不良反应 硝酸甘油作为临床常见的血管活性药物,可松弛血管平滑肌,扩张血管,增加外周缺血区域侧支循环的血流,可较好地通过皮肤吸收[12]。但早产儿表皮通透性屏障未发育成熟,皮肤渗透和吸收作用大,在外用硝酸甘油时,须严格把握药物剂量,注意低血压、心动过速以及高铁血红蛋白症等不良反应发生。本例患儿在评估血压、心率正常后开始使用硝酸甘油涂抹。(1)根据体重严格计算剂量:2%硝酸甘油软膏常规使用剂量为4 mg/kg。本例患儿体重为900 g,使用剂量约为3.6 mg。经文献回顾及医护人员讨论后,每次使用量的体积如黄豆般大小[13]。(2)硝酸甘油软膏给药要点:严格执行手卫生后使用棉签滚动擦拭;按时按量擦拭至表皮完全吸收。本例患儿指端发生发绀后便立即予2%硝酸甘油每4 h擦拭1次,48 h后观察指端发绀范围未有增加,72 h后发现食指、无名指指端皮肤较前转红润,后频次改为每8 h擦拭1次;注意给药区域,给药区域为前臂至该动脉供血的解剖区域近端1 cm处。本例擦拭范围除指端发黑发紫的部位外,还包括右侧肢体前臂。(3)注意观察药物不良反应:重点关注患儿心率、血压以及高铁血红蛋白水平等情况,及时记录。维持一定温度,可促进硝酸甘油软膏被表皮吸收,诱导血管扩张,加速血液循环。本例患儿右手涂抹2%硝酸甘油后与高流量吸氧管一同放入透明检查手套中,并设定湿化罐的温度为37.5 ℃,维持有效外环境,促进皮肤上皮化,减少疤痕形成,最大程度提高硝酸甘油治疗效果。该患儿在使用硝酸甘油软膏期间,未产生不良用药反应。

2.3.2维持加温加湿的氧疗环境,改善局部症状 局部氧疗可明显改善缺血、缺氧组织的氧供,增强微循环功能[14];氧气也可提高动脉的血液流变学,降低红细胞的有效滤过作用,减少血小板聚集,进而使血流速度加快,使组织的缺血缺氧状态获得有治疗意义的氧补偿[15-16]。本例针对患儿右侧肢体在加温的同时予以局部氧疗、加湿。方法如下:透明手套中指指端剪去一段后,从破口处穿出吸氧管再连接氧气面罩,将患儿右手放入手套后并妥善固定;调节氧流量为7～8 L/min,待手套呈膨胀后,在手套表面剪一小“十”字型出口,气体一进一出,保证手套处于充盈状态,形成一个局部氧舱,见图2,扫二维码获取图1和图2。前7 d内24 h不间断给氧,第7天超声结果示右侧桡动脉血流较前增多;10 d后改为12 h/d。局部氧疗期间,密切观察呼吸频率、SpO2是否有波动,重点关注动脉血气分析值。由于暖箱环境相对密闭,为防止暖箱内高氧环境影响患儿肺部发育与视网膜异常,因此每日用经皮血氧分压监测仪及血二氧化碳分压监测仪监测P(O2)和P(CO2)。该患儿在局部氧疗期间,未发生相关并发症,3次早产儿视网膜筛查均正常。同时设定湿化罐的温度为100 ℃,保证湿性环境,可加速皮肤细胞的再生能力,有效溶解纤维蛋白及坏死组织,减少感染[17-18]。由于ELBWI棕色脂肪少,体表面积大以及体温调节中枢不成熟,难以保持正常体温。因此,在对右手加湿加温期间,我们做好以下精细化照护。(1)体温管理。暖箱使用伺服控制模式,设定箱温为36.5 ℃,每4 h测量体温并记录;除必要的照顾和处置外,避免打开箱门,以保持患儿体温恒定。(2)体液管理。暖箱湿度设置为90%;每日定时测体重,了解体重增减的情况;更换尿布后及时称重;液体出入量的记录做到严格精确。(3)保护皮肤的完整性。ELBWI皮肤菲薄,极易发生医源性皮肤损伤。手套开口处应松紧适宜,胶带固定。本例患儿在使用高流量吸氧装置加湿加温期间,未发生体温波动、体液失衡以及相关性皮肤损伤。

3 小结

脐动脉置管导致的肢体缺血性坏死发病率高,病情进展迅速,若未得到及时有效控制,则需外科截肢,出现肢体生长异常等远期并发症。本例护理人员通过对ELBWI实施精细化照护,有效识别并积极处理血栓,结合针对性、个体化的护理措施,避免患儿截肢,为此类病例的护理提供参考。