重症监护病房护士临床警报管理质性研究的Meta整合

周晓云 刘程程 石雅楠 张华 崔菡斐 张坤 刘红 房晓杰

(1.潍坊医学院,山东 潍坊 261053;2.威海市卫生学校,山东 威海 264400;3.淄博市中心医院 A重症医学科 B护理部 C工会,山东 淄博 255000)

ICU患者病情复杂,出于监测和治疗的需要,连接多个设备从而产生大量交杂的警报声。常见的警报来自监护仪、呼吸机、连续性床旁血液滤过治疗、输液泵、营养泵等[1]。警报管理是指针对警报采取干预措施,旨在减少警报数量或提高阳性预测警报值和或防止误报[2]。警报管理是影响患者安全的重要构成部分,中国医院协会将“加强医学装备安全与警报管理”列为 2019 年十大患者安全目标[3],2022年美国联合委员会进一步将减少与临床报警系统相关的患者伤害作为医院层面国家患者安全目标[4]。因此,良好的警报管理对促进患者安全更加具有必要性。同时也对减少护士警报疲劳和促进医院形成良好的警报安全文化有重要意义。ICU的护士作为医疗设备的主要操作者[5-6],在警报管理中发挥着关键作用。然而,目前关于ICU护士警报管理的研究多为量性研究或单一的质性研究,尚缺少质性研究的系统评价。本研究充分利用现有质性研究结果,系统全面地整合国内外ICU护士临床警报管理的认知、体验、策略及期望,以期为提高警报管理水平,促进患者安全提供依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略计算机检索PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心数据、EBSCO、PsyclNFO、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库。检索时限从建库至2023年3月1日,中文检索词为:“ICU/重症监护病房/重症监护室”“护士/护理”“报警/警报”“质性研究/定性研究/现象学/扎根理论/人种学/民族志/行动研究/访谈/参与观察/焦点小组”。英文检索词为:“ICU/intensive care unit*/critical care/critical patient”“alarm*”“nurs*”“qualitative method/qualitative research/phenomenology/grounded theory/ ethnography/action research /historical research/case study/descriptive study/content analysis/thematic analysis/discourse analysis/hermeneutic interview/participant observation/focus group”。具体检索式以PubMed为例,见框1。

1.2文献纳入与排除标准纳入标准:(1)研究对象为ICU护士。(2)感兴趣的现象为ICU护士对临床警报管理的认知、应答体验及期望。(3)研究情景为ICU护士工作和生活全过程。(4)研究方法为质性研究,采用现象学、扎根理论、人种学、民族志、叙事研究、个案研究、历史研究、行动研究等类型的质性研究文献。排除标准:(1)无法获得全文或数据不全的文献。(2)重复发表的文献。(3)非中英文文献。

框1 PubMed数据库检索策略

1.3文献筛选和资料提取由2名接受过循证实践方法系统培训的研究者独立进行文献筛选和资料提取,并进行交叉核对,若有分歧无法达成一致则由第3名研究者参与讨论决定。提取内容包括作者、国家地区、发表时间、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象、主要研究结果。

1.4文献质量评价文献方法学质量评价采用JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准(2020版)[7],由2名接受质性研究方法学培训的研究者对纳入文献进行独立质量评价,评价内容共10项,每项均以“是”“否”“不清楚”来评价,文献质量评价等级分为A、B、C 3个等级,完全符合评价标椎为A级,发生各类偏倚的可能性最小;部分符合评价标准为B级,发生偏倚的可能性中等;完全不符合标准为C级,发生偏倚的可能性较大。评价结果不一致时交由第三方决定。最终纳入A级和B级的文献,剔除C级文献。

1.5资料分析方法采用JBI循证卫生保健中心提出的meta整合方法中的汇集性整合方法整合结果。在理解各质性研究的哲学思想和方法论的前提下,研究者反复阅读、分析和解释每个研究结果的含义,将相似结果归纳在一起,形成新的类别,最后将类别归纳为整合性结果[8]。

2 结果

2.1文献检索及筛选结果检索数据库共得文献1 572篇,去除重复文献后得到1 205篇,阅读题目和摘要初筛排除1 116篇,阅读全文后排除75篇,最终纳入12篇文献[5,9-20]。文献筛选流程图,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本特征及方法学质量评价纳入研究的基本特征见表1,扫二维码获取。对文献质量进行评价,1篇文献质量为A级[11],其余12篇[5,9-10,12-20]质量为B级,见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价结果

2.3meta整合结果研究者通过反复阅读、比较和分析纳入13篇文献,共提炼出48个研究结果,将相似结果组合形成9个新类别,整合得出4个整合结果,具体见图2。

图2 纳入研究整合结果结构图

2.3.1整合结果1:ICU护士对警报管理的认知

2.3.1.1类别1:警报管理不可或缺 不同地区的ICU护士普遍认为警报管理有帮助性且必要,通过警报管理降低误报警率,可以发挥警报的积极作用。警报作为护士视觉和听觉的延伸(警报系统有点像我眼睛和耳朵的扩展[16]),分担护士工作帮助监护患者,发现不易识别的问题(肾脏连续替代治疗报警提示液体袋空了,你需要更换[13]),降低风险发生率;同时警报是患者身体情况的表达,患者病情发生变化能及时处理(ECMO机器报警提示患者有紧急情况需要我处理[13])。警报管理对于临终患者开展临终关怀不可或缺(通过警报可以预测患者濒临死亡时间,通知家属见患者或在患者停止呼吸前带他回家[16])。

2.3.1.2类别2:警报管理不良威胁患者安全 部分护士工作中意识到误报警产生的警报噪声会增加部分ICU患者谵妄的风险(当患者听到警报时,他们会变得紧张焦虑,不断问同样的问题:“那是什么声音?是我的吗?”[16])。同时,护士普遍认为自身存在的警报管理相关危险行为,如关闭报警设置、不及时应答报警、调低报警音(因为警报声音调得太小了,那位呼吸急促的患者血氧饱和度低没听到,结果这个患者插管了,紧急的插管了[5])、更改警报阈值(我们可能会去把报警线稍微调整的比正常值低一些,但是按规定其实是不可以的[20])等[5],最终可能导致警报管理不良、误报警多(有一次我的患者连续几天重复低氧饱和度的误报警,当报警时我以为又是,所以继续护理任务,过了一会儿检查患者是青紫的[16]),构成护理不良事件或事故,严重影响护理质量,威胁患者安全。

2.3.2整合结果2:警报管理负性体验

2.3.2.1类别3:警报管理过程带来的负性体验 高比例的误报警增加护士工作量(电子病历频繁出现无关紧要的报警,必须处理,处理起来有太多步骤要做[13]),处理报警会中断护理工作(误报警响起,它不允许你工作和放松,必须停下其他事去处理[16]),导致护士产生不良情绪(机器频繁误报警,真挺烦的[19]),降低护士对警报的信任程度(虚假报警率那么高的话,就会造成我们工作时应接不暇,就是听到有设备报警了,不知道是真是假[21])。反复暴露在警报里降低护士警报的敏感性,警报疲劳导致护士感官过载(下班回到家,感觉仍然听到警报响[9]),睡眠不规律(好多次梦见呼吸机报警惊醒[9]),对声音不耐受进而社交活动减少(下班后我不想听任何声音或在吵闹的环境里呆一小会儿,这影响了我的社交关系[9])。

2.3.2.2类别4:不同资历护士存在的负性体验 新入职护士因工作经验、岗位胜任力不足,遇到仪器报警时紧张害怕,倍感压力,甚至产生自我怀疑(新入职阶段我很奇怪为什么听不到病人警报?为什么不能区分不同的声音?[16]),存在报警设置不正确,识别报警信号困难等问题(CRRT报警和ECMO报警声音很像[13]),常依赖医嘱和与同事的讨论(因为担心延误抢救,一点小问题就去找医生[19])。随着工作经验的积累,护士逐渐能平静的处理警报问题。资深护士大部分在此阶段伴有负性情绪,出现应答迟缓、积极性差甚至关闭警报的脱敏症状[19]。对警报的容忍度降低,认为有责任带教新同事并且秉持对生命负责的态度(当几个警报响起时,他们就会开始问这是谁的显示器?你没听到你患者的监护仪开始报警了吗,你为什么不采取行动,你不知道会造成严重后果吗?[16])。

2.3.3整合结果3:警报管理影响因素

2.3.2.1类别:5:患者因素 护士即刻处理报警的紧迫感主要来自患者病情和危重程度(只要看插管、血滤的患者,因为担心延误抢救,一有点小问题就去找医生[19]),一旦错过反应时机可能对患者造成无法弥补的伤害[17]。对警报进行个性化设置需要了解患者及其护理目标(作为一名护士,你需要了解你的患者,知道哪些参数对于你的患者是可以接受的[11]),没有能力改善患者身体状况时,根据个人或情境因素调整参数可以提高不良事件的早期检测率或降低报警率[16](当我们已经做了所有不可能的事……我想家属一定非常痛苦知道他们的亲人要离开,这种情况下我们让警报静音并修改所有设备参数[11])。

2.3.2.2类别6:护士自身因素 主要包括护士的自身经验、警报参数的个性化设置以及应答策略等。ICU护士普遍及时观察报警情况,结合自身经验、患者的情况、报警类型和级别、备用警报机制,及时做出判断是否立即采取行动[14-15](如果是肠内营养泵报警,不马上处理不会对患者造成伤害,可以先把手头上的治疗做完再处理[17])。感觉患者的安全受到威胁,不确定警报是否真实时,护士倾向于进行额外评估,获取第二意见(如果我不确定某个行动方案,或者如果我遇到新情况,我会尝试获得同事的意见,这里有很多经验丰富的护士,我会去找他们[14])。注重团队协作应答(如果我在忙着没空,就会喊同事去看看什么在响[9]),并配合技术支持(我们有一个团队专门负责处理呼吸机问题[9])。此外,护士价值观、个性、倦怠感及警报疲劳易感性也会对警报管理产生影响。

2.3.2.3类别7:外在环境因素 医院及科室方面,教育培训、良好的单位警报安全文化促进警报管理[12],而护理标准和制度规范不完善阻碍警报管理安全(目前医院缺乏与警报相关的制度,科里也没有针对呼吸机警报管理的具体规范[18])。医生和其他工作人员普遍主动管理警报意愿少(这些单位的医生和其他工作人员通常很少注意警报,并依赖护士来确定警报是否重要[12]),团队支持不足护士会收到负反馈(我在最初的几次警报中做出了反应,有时我觉得自己是唯一对警报做出反应的人,所以我也会忽略一些警报[12])。此外,同事、患者、家属(如果你忽略持续的报警,家属会有负面的意见[13])、护理管理者(我觉得最能带动我们的是护士长,她经常组织我们学习,都是有规划性的,我们非常信任护士长[12])、甚至社会舆论都会产生影响。设备日常维护不足,误报警和不可操作报警等自身问题存在(机器不能识别非教科书的节律,太敏感,不能感知活动[13])。

2.3.4整合结果4:期望及建议

2.3.4.1类别8:专业知识需求及学习意愿 ICU护士工作中一般由同事带教,缺乏系统培训(没有系统教我们怎么区分和调节显示器参数[16])。同时设备复杂性也促使护士正视学习的需求(科里的呼吸机全进口的,全英文版,我的英语不好,会影响到我对呼吸机进行警报管理[18])。绝大多数护士重视报警(重视报警,就是说及时的处理,是工作很重要的一部分[21]),有意愿学习(知识是不断更新的,我需要不断学习[18])。少部分护士负性态度占主导,认为会干扰其他护理工作,占用工作时间(有时候真的顾不上去处理那些黄色警报,哪里有时间嘛,我觉得对呼吸机警报进行管理会增加我的工作量[18])。

2.3.4.2类别9:需要团队支持和技术配合 护士希望管理层面可以增加护士数量,工作时间人性化调整,发挥团队作用。根据情况考虑是否设置联合监测并且考虑专人负责(有时候多个房间警报响,会搞不清声音来自哪个房间。如果能在护士台联合监测设备上监测所有病人就方便多了[9])。技术支持方面,护士希望设置并完善警报优先级(设备根据病情有不同的等级和声音……能帮我们识别情况紧急程度[11]),改进报警系统算法减少干扰报警[11],通过无线移动设备看到监控,并关掉警报声音[11,16],而部分护士担心应用移动设备可能引起惰性(但是使用远程控制警报,你可能习惯关警报,不会亲自检查患者情况了[16])。

3 讨论

3.1重视护士教育培训改善护士认知研究[22]表明,实施报警预设和教育与报警次数有关,提高持续监测的有效性和安全性,可能有必要采取系统层面和教育干预措施。本研究发现,本文纳入的研究涉及不同国家和背景的ICU护士,都存在需求且绝大多数有学习意向。不同资历的护士学习需求和心理特点存在差别,可有针对性进行教育或调适。管理者应为新护士提供更多的临床警报培训,采用线上演示软件和线下培训可以取得良好的效果[23]。可以借鉴警报管理有关研究的教育框架、基于场景的学习模型[24]、及护士警报管理能力相关评估工具[25],同时结合最新研究和指南,及时更新培训内容。资深护士可安排教学培训岗位,帮助新护士提高警报管理能力的同时,可以改善自身精力,一定程度上缓解警报脱敏现象。

3.2注重心理调试,改善护士负性警报管理体验护士警报管理时存在负性管理体验,护理管理者注意针对其负性体验通过多种方式进行心理方面的调试,可以开展心理辅导、座谈等,减轻其身心不良体验。在关键节点加强巡视,如交接班、接送患者时,对护士存在的警报危险行为及时反馈。对于新入职护士侧重于减轻其压力,缓解紧张焦虑情绪。对于资深护士侧重于缓解其警报疲劳和警报脱敏状况,注意征集其建议并给与反馈,合适时予以采纳,帮助科室构建警报安全文化的同时,可以帮助提升其成就感。

3.3综合影响因素,循证支持下完善管理程序和警报安全策略本研究结果显示发现,护士警报管理受多重因素的影响。针对患者因素,密切观察患者病情,在关键节点加强巡视,如交接班、接送患者时,对护士存在的警报危险行为及时反馈以保障患者安全。针对护士自身因素,护理管理者组织护士采用循证实践减少干扰警报,结合最佳证据优化护理流程,如不定时更新培训、优化操作指南、处理患者前关闭警报、与医院工作人员和患者沟通等[26-27]。支持护士开发和应用临床推理,帮助形成警报文化,否则可能会形成一个负反馈回路,不良的警报管理、过度报警以及警报疲劳会正常化并加剧[12-15]。护士应确保警报管理与可用的最佳证据一致,在临床实践中发现问题,帮助完善流程。针对外在环境因素,部分护士负性体验与医院管理层面缺乏完善的警报管理程序和良好的警报管理文化有关。Mirhafez等[28]调查发现,只有39%的参与者表示,医院有效地使用了有关警报管理的临床程序。因此,以人为因素和信息学专业知识为核心,提供最佳实践、机器学习和警报系统创新的机会,形成新的警报标准[29],用新的标准化形式在医疗服务中进一步提高安全性和效率。

3.4结合护士期望,突破技术限制并配合多学科合作护士的期望表明进行警报管理需要多学科合作。减少高比例误报警,进行良好的警报管理需要改进技术、突破技术限制,我们研究发现这被各个地区的护士视为关键改进途径,即使是新的研究中发达地区医院的ICU护士,也面临设备技术原因带来大量不可操作报警的困扰[11-14]。因此,医院可以总体上地重新设计、组织、划分优先级,临床警报、患者监测系统和医疗设备的未来取决于网络设备范式,包括全面的警报通知系统以及跨多个设备的患者信息集成、优先排序和优化,引入健康物联网范式,将所有医疗设备无线联网,将临床警报的绝对数量减少一个数量级,从而允许在每个患者而不是每个设备的级别上协调和优先处理警报[30-31]。技术改进方面,可以采用机器学习,改进检测的报警分类算法以降低虚假报警率。此外,我们整合发现新护士普遍存在难以区分警报声音的现象。研究[32]表明,使用听觉图标更容易区分同时发出的报警声。听觉图标是一种直观地与动作或事件关联的声音,例如删除文件时电脑上播放纸张皱折声音。使用语音警报和听觉图标识别通知的比例(分别为98%和54%)和其他指标上都优于传统设备[30,33]。人工智能和虚拟现实技术作为两大创新,未来可能在监测和数据处理上推动临床实践[34]。

综上所述,本研究通过汇集性整合方法对ICU护士警报管理的质性研究进行了整合,系统诠释了ICU护士临床警报管理的认知、体验、管理策略及期望。本研究纳入的文献地区和背景存在较大差异,在警报管理实践中应结合本地区具体情况,对护士进行教育和心理调试,循证完善警报管理流程和程序,利用先进技术,推进警报管理安全。本研究只纳入了中英文文献。后续的研究中可以关注警报管理干预,为构建警报管理流程提供循证支持。