一例老年中毒性表皮坏死松解症合并消化道穿孔患者的护理

石琳 李兵发 黄思婷 李君 韩辉武 孙絮财

(中南大学湘雅医院临床护理学教研室,湖南 长沙 410008)

中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis,TEN)是一种少见的急性重症皮肤病,常由药物不良反应引起,其临床特征为水疱、表皮剥脱和多部位黏膜炎,并伴有系统功能紊乱[1],老年患者死亡率高达51%[2-3]。消化道穿孔后,肠内容物进入游离腹腔,极易引起弥漫性腹膜炎而导致感染性休克。然而老年患者消化道穿孔的症状隐匿,极易被忽视,研究[4]显示:早期诊断与及时手术是降低死亡率的关键。2022年9月我院收治1例TEN合并消化道穿孔的高龄患者,患者入院时皮损面积约为40%,累及躯干四肢,皮肤触痛明显,消化道穿孔症状隐匿,医护人员早期识别消化道穿孔,及早进行了急诊手术,同时为患者制定出有效的创面护理措施及疼痛干预措施,以及术后个性化的营养支持计划等,12 d后患者病情好转出院,现报告如下。

1 病例介绍

患者,女,82岁,身高158 cm,体重50 kg,因全身乏力服用中药1周后,皮肤出现多发红斑、松解、糜烂,累及眼周、口腔及外阴,3 d前无明显诱因出现腹痛,于2022年9月4日入院,诊断为TEN。入院时患者生命体征平稳,皮肤尼氏征呈阳性,表皮松解面积约占全身面积的40%,以躯干为重,口腔及会阴可见糜烂并渗血,眼周可见红斑伴糜烂。实验室检查显示白细胞计数12.5×109/L,降钙素原全定量0.565 μg/L,白蛋白30 g/L。查体腹部平坦,腹壁有柔韧感,全腹深压隐痛,腹肌轻度紧张,无压痛及反跳痛,腹部CT检查提示十二指肠球部穿孔可能性大,立即行急诊胃穿孔修补术+肠粘连松解术。术后转入ICU,经多学科会诊,予以禁食、抗感染、抑酸、护胃、激素抗过敏、营养支持等治疗。术后第2天转回皮肤科病房,术后第10天拔除胃管,完全经口进食。伤口专科护士与医生协同合作,运用有效的创面护理方案和多种疼痛干预措施进行创面护理,出院时患者白细胞计数10.9×109/L,降钙素原0.23 μg/L,白蛋白40 g/L,创面仅存5%左右。出院1周后患者皮损完全愈合,术后恢复良好。患者入院时皮肤见图1,扫后文二维码获取。

2 护理

2.1早期识别消化道穿孔,及时手术预防并发症老年消化道穿孔患者由于对疼痛反应迟钝,穿孔时腹痛程度较低,常表现为腹胀,且由于机体反应能力差,白细胞计数和体温等指标不能及时反映机体炎症改变,常表现出症状体征与病情不相符,此患者入院时自诉轻微腹痛和腹胀,生命体征未见明显异常,症状隐匿,同时有学者指出消化道穿孔患者在入院后的最初24 h内,每延迟1 h手术与前1 h相比,患者存活率降低2.4%[5],穿孔至手术间隔时间超过36 h与术后死亡率增加显著相关[6],可见早期诊断与及时手术至关重要。入院时、护士评估患者腹部疼痛程度为轻度,数字疼痛评分为2～3分,针对患者腹部隐痛的情况,护士立即汇报医生,予以腹部查体发现腹壁有柔韧感,全腹深压隐痛,腹肌轻度紧张,立即行急诊腹部CT检查,结果显示为十二指肠球部穿孔,急诊查白细胞计数12.5×109/L,降钙素原全定量0.565 μg/L。遵医嘱立即告知患者禁饮禁食,并予以胃肠减压,留置尿管,患者入院6 h内即行胃穿孔修补术+肠粘连松解术,术后留置腹腔引流管和伤口引流管。护士每班严格记录腹腔引流管引流液的量和性质,定期更换引流袋,及时评估患者有无腹部疼痛等不适,及早发现有无并发腹腔感染。遵医嘱予以亚胺培南0.5 g,每8 h 1次静脉滴注,预防感染,并密切观察用药后有无不良反应。严密监测患者体温,患者术后未出现发热,术后3 d血常规和降钙素原等相关感染指标逐渐下降,之后趋于正常。

2.2制定有效的创面护理方案,预防创面感染促进愈合TEN的创面面积反映了疾病的严重程度,针对创面面积大的患者,预防创面感染至关重要,研究[7]表明脓毒血症是TEN患者死亡的主要原因,因而有效的创面护理是治疗能否成功的关键。此患者入院时皮损面积占全身面积40%,针对TEN患者皮损特点,在全面评估皮损的基础上,分别从预防表皮分离、促进创面愈合及黏膜护理3个方面制定有效的创面护理方案。

2.2.1每日评估皮损变化 研究[7]指出,TEN患者应每日进行全身皮损评估,以确定疾病进展。护士每日系统评估患者全身皮肤及眼部、口腔、会阴黏膜情况,建立皮肤黏膜观察记录表,记录内容包括皮损性质、颜色及尼氏征改变,以及皮损面积和创面渗液情况,并在患者同意的情况下留取皮损照片,通过皮肤黏膜观察记录表和皮损照片动态直观地观察皮损进展,准确评估患者病情的进展。

2.2.2急性期预防表皮分离 在TEN急性期,皮肤的尼氏征呈阳性,在摩擦力和剪切力等外力作用下,表皮极易被剥离,因而预防表皮进一步分离是首要措施[7]。预防表皮分离的措施主要是在使用心电监护仪时选择三导联心电监护仪,并在相对稳定和完整的皮肤上粘贴电极片,病情稳定后立即停止使用。伤口护士在创面护理时选择低粘性油性银离子抗菌敷料护理伤口,并尽量保留未污染的表皮。给予本例患者使用气垫床,护士每2 h协助患者翻身,术后第3天患者病情稳定后协助患者坐位和床边站立,以减少卧床时间,减轻皮肤的受压和摩擦,预防表皮分离。

2.2.3创面处理 分部位采取不同换药方案。患者入院时皮损部位主要为躯干部和四肢,对不同部位的皮损分别采取针对性的换药方案。患者躯干部皮肤糜烂大,渗液量多,换药方法为使用温热的生理盐水轻轻冲洗创面,创面待干后外喷重组人酸性成纤维细胞生长因子,促进表皮生长[8];再将油性银离子抗菌敷料覆盖于创面上,研究[9]表明,油性银离子抗菌敷料能有效预防创面感染,外层使用无菌棉垫覆盖,以吸收大量渗液,使用软绷带固定。换药频率为急性期每日换药一次,以后根据皮损愈合情况,2～3 d换药一次,避免频繁换药增加患者的疼痛和不适。对于四肢散在的小片糜烂则采取暴露疗法,将盛有0.1%的聚维酮碘溶液的喷雾器,每日3～4次喷洒至四肢糜烂处,并外涂湿润烧伤膏,直至皮损完全愈合。对于受压处的糜烂采用自粘性软聚硅酮泡沫敷料外贴,有效减压的同时促进创面快速愈合。患者入院第7天皮损面积缩小至20%左右,中量渗液,尼氏征转阴。第12天创面仅存5%左右,少量渗液,见图2,扫二维码获取图1和图2。出院1周后随访患者,皮损已完全愈合。

2.2.4眼部、口腔及会阴部护理 患者伴有眼睑糜烂,有少量黄色分泌物,将20 mL注射器接一次性头皮针,剪去针头部分,抽取生理盐水,用盐水棉签轻轻撑开眼裂,边冲洗边擦拭分泌物,3次/d。晚上涂红霉素眼药膏,1次/d。患者口腔内黏膜破溃、糜烂,触痛较明显,遵医嘱将5 mg地塞米松和0.2 g的利多卡因溶液配置入100 mL生理盐水中,指导患者含漱数分钟,待患者疼痛感减轻时,缓慢吐出,同时将重组人酸性表皮生长因子外用溶液喷洒在口腔糜烂面上,4～6次/d。患者大小阴唇皮肤黏膜红肿和糜烂且渗出多,给患者留置尿管。护理措施为使用无菌剪刀修剪阴毛,用温热的生理盐水轻轻冲洗会阴部后,使用威伐光照射以控制感染和减少渗出[10],每次20 min,2次/d,照射后再将重组人酸性表皮生长因子外用溶液喷洒在创面上,并覆盖油性阴离子抗菌敷料,导尿管处使用0.1%聚维酮碘溶液消毒,2次/d,第7天患者会阴部红肿消退,少量渗出,会阴部创面分泌物培养结果为无菌生长,出院当天患者会阴部完全愈合。

2.3 适时采取疼痛干预措施,提升患者的舒适度疼痛管理是护理TEN患者最具挑战性的方面。TEN患者的表皮脱落导致真皮神经末梢暴露,在进行创面护理时,常常会引起操作性疼痛,操作性疼痛特指揭除敷料或粘贴敷料、治疗干预、日常照护等操作引起的疼痛,操作性疼痛的强度与患者耐受情况、创面情况、操作方式、医护人员的熟练程度有关,且操作性疼痛主要发生在揭除内层敷料及清洗创面时[11]。有研究[12]表明,在护理TEN患者时,疼痛的评估和治疗被视为优先事项,尤其是在创面护理期间。患者入院时皮肤触痛明显,数字疼痛评分为8～10分,为此,在换药前30 min遵医嘱使用曲马多针1 g肌内注射。内层敷料选择低粘性的油性银离子抗菌敷料,且在揭除时,将其全层浸湿后,再采取低角度、缓慢、平行的方式轻轻移除。在清洗创面时,遵医嘱将0.2 g的利多卡因溶液与配置入100 mL生理盐水中,再将利多卡因稀释液温热后,轻轻冲洗创面,减轻创面清洗时的疼痛,且清洗创面时主要移除污染和破碎的表皮,将清洁的松解表皮保留在原处。在每次换药期间允许1位家属现场陪同,允许患者要求操作“暂停”。采取上述药物和非药物的多种疼痛干预措施后,患者第1次换药数字疼痛评分为4～5分,随创面好转,第3次换药数字疼痛评分为2～3分,停止曲马多针肌内注射,第4次换药,数字疼痛评分为1～2分,换药前无需药物止痛治疗。

2.4多学科协作制定个性化营养支持方案患者高龄,入院时白蛋白仅为30 g/L,加之进行消化道穿孔修补术后前期需要禁食,使用NRS2002对患者进行营养筛查,评分为6分,提示患者存在营养不良的风险。且有研究[12]显示TEN患者应由多学科团队进行管理。根据患者病情,科室立即成立多学科营养支持管理团队,成员包括1名责任护士、1名胃肠外科医生、1名皮肤科主治医生、1名营养治疗师。责任护士先评估患者营养状况,所有成员根据评估结果及营养不良五阶梯模式[13],共同制定个性化的营养支持方案。胃肠外科医生将胃管置入空肠近端位置,以便实施幽门后喂养,避免术后喂养过程中出现吻合口瘘及再次穿孔等并发症,并与皮肤科医师每日查房,评估患者病情状况调整营养方案;营养治疗师负责制订具体落实方案;责任护士每天负责跟踪患者营养摄入情况,动态评估患者营养状况。根据评估结果管理团队共同讨论方案效果及改进措施。根据患者的BMI值、年龄及应激状况,按照146.44 kJ/(kg·d)制定营养支持计划,此患者每日目标热量为7 322 kJ,蛋白质为1.2 g/(kg·d),患者术后首日应激状态下保证摄入70%的目标热量[13],第3天达到目标热量。具体实施方案为术后当天予以禁食,静脉滴注生长抑素抑制消化液分泌,采取全胃肠外营养(TPN)支持。术后第1天予以5%葡萄糖500 mL胃管低速度(50 mL/h)泵入,开始滋养性喂养,喂养期间患者未出现腹胀、腹泻等不良反应,术后第3天开始采取部分肠外和部分肠内的营养支持方案,肠内营养选择短肽制剂百普力,予以胃管低速度(20 mL/h)泵入(500 mL/d),采用简易胃肠功能评分表评估胃肠道耐受性[14],每6～8 h评估一次,持续评估2次,结果显示患者肠内营养耐受性好,于是逐步增加肠内营养喂养速度。术后第5天开始以肠内营养支持为主,肠内内营养制剂改为含有膳食纤维的整蛋白配方肠内营养液。术后第6天停止肠外营养支持,指导患者进食少量流质,第7天指导患者进食优质蛋白流质饮食,并继续予以整蛋白型肠内营养液。术后第10天患者胃管拔除,实现完全经口进食,告知患者进食高热量和优质蛋白饮食,少量多餐,患者经口进食期间未出现腹胀和腹泻,大便每日1次,出院当天拔除腹腔引流管。通过营养方案的个体化规范实施,患者营养指标趋于正常,出院时白蛋白为40 g/L。

2.5体液管理患者在TEN急性期渗出较多,加之消化道穿孔修补术后留置腹腔和伤口引流管,存在体液丢失,易导致高渗性脱水,若体液管理不当,未及时纠正水与电解质紊乱,可能引起低血压、肺水肿、心衰竭等并发症[15],因此正确评估病情,做好体液管理对患者的治疗起着十分重要的作用。护士严格记录患者24 h出入量。入量包括鼻饲及静脉输注的药物,出量包括尿量、引流量、渗出量及排泄物的量。每班护士严格记录引流量,渗出量的计算方式是将每次换药后的敷料重量换算为渗液量,TEN患者尿量应维持在0.5～1 mL/(h·kg)[12],根据患者体重(50 kg)计算患者尿量应维持在600～1 200 mL,并监测肝肾功能及血清离子水平,保证补足需要的液体量。维持室温在25～32 ℃[12]。监测患者血压及心率,评估患者皮肤弹性有无水肿等。患者住院期间出入量维持在相对平衡的状态,尿量维持在1 200 mL左右。

2.6用药护理及早足量使用糖皮质激素是目前治疗TEN最重要的方法之一[1]。糖皮质激素能抑制免疫活性细胞引起的炎症反应,但大剂量的糖皮质激素治疗也可能引起消化道出血的不良反应。此患者选用的糖皮质激素为泼尼松30 mg静脉滴注,每日2次,护士严格遵医嘱使用,并合理安排患者用药时间,密切观察患者有无呕血及黑便的情况发生。患者连续用药7 d后皮损面积未再扩大,且尼氏征转阴,遵医嘱逐渐减至每天40 mg且连续用药5 d,出院时改为口服泼尼松片并继续减量。此外,该患者行急诊胃穿孔修补术,且皮损面积大,遵医嘱给予亚胺培南西司他汀抗感染治疗,亚胺培南西司他汀治疗时也有可能引起TEN和Steven-Johnson综合征等严重的药疹,虽然比较罕见,但是在治疗期间仍要密切观察患者皮损部位是否在短时间内扩大,患者输注期间未出现不适反应。

3 小结

本例患者为中毒性表皮坏死松解症合并消化道穿孔的高龄患者,皮损面积约40%,入院时消化道穿孔的症状隐匿,病情危重,死亡风险高,医护人员早期识别出消化道穿孔的情况,并及早进行急诊手术,有效防止了严重并发症的发生。基于TEN患者皮损特点,在全面皮损评估的基础上,分别从预防表皮分离、创面处理及黏膜护理3个方面采取有效的创面护理方案预防创面感染,促进创面愈合,并适时采用多种疼痛干预措施提升患者换药时的舒适度,同时多学科协作为患者制定了个性化的营养支持方案并做好体液管理和用药护理,使患者在12 d内快速康复,提高生活质量,大大缩短了患者的住院时间。