多感官刺激联合认知行为疗法在阿尔茨海默病失眠患者中的应用

杨璇 常红 乔雨晨

(首都医科大学宣武医院神经内科,北京 100053)

睡眠障碍是阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)患者常见临床症状,也是神经领域研究的热点之一[1]。失眠是AD患者常见的睡眠障碍类型,其发生率为49.9%[2]。失眠是以入睡困难、维持睡眠困难、早醒以及睡眠质量低等为主要特征引起日间功能损害的睡眠障碍[3]。AD发生失眠会加重患者认知功能下降和激越行为发生[4]。研究发现AD患者睡眠质量与激越行为呈正相关关系[5],改善AD患者睡眠障碍可以减轻激越行为发生[6]。国内外相关专家共识[7]和指南[8]推荐采用非药物干预改善AD患者失眠和激越行为作为首选,并推荐采用不同非药物干预联合比单一干预效果更佳,多感官刺激疗法是从视觉、触觉、嗅觉、听觉等多维度感官刺激作用于患者,达到刺激或者放松的目的,是有效改善AD患者睡眠障碍和激越行为的非药物干预方法[9]。失眠的认知行为疗法是国际公认推荐治疗失眠的一线疗法[10],通过睡眠卫生教育、认知疗法、睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松疗法改善睡眠行为与习惯,对AD失眠患者有一定疗效[7]。但目前国内外鲜见两者联合用于 AD 失眠患者的报道。鉴此,本研究观察多感官刺激联合认知行为疗法对AD患者的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2022年1-12月在我院神经内科住院的70例AD失眠患者为研究对象。纳入标准:(1)符合AD《2018 中国痴呆与认知障碍诊治指南(二) :阿尔茨海默病诊治指南》的诊断标准[11]。(2)临床痴呆评定量表 (clinical dementia rating,CDR)[12]评分=1分。(3)符合中国成人失眠诊断与治疗指南慢性失眠的诊断标准[13]。(4)入组时匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[14]得分>5分。(5)年龄≥60岁。(6)无严重视力、听力疾病,能良好沟通。(7)患者或家属知情同意并自愿参加签署知情同意书。排除标准:(1) 有眼科疾患,如青光眼、视网膜病变、白内障或失明。(2)严重心、肝、肾器官疾病。(3)有精神分裂症病史。(4)同时参与其他临床试验研究。本研究经我院伦理委员会批准(审批号:2021047)。以随机数字表法将70例患者分为对照组和观察组,每组35例。2组AD失眠患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法2组患者均连续干预2周。

1.2.1对照组 实施常规护理和睡眠卫生指导[15]。包括基础生活照护、用药护理、安全护理。发放《睡眠健康管理手册》[16]进行睡眠卫生指导,具体包括睡前5 h避免服用咖啡、浓茶或吸烟,饮酒;每日可规律运动如散步等,但避免在睡前剧烈运动;睡前不可暴饮暴食或进食不易消化的食物;睡前1 h不看容易引起兴奋的书籍和影视节目;保证环境安静,舒适光线及温度适宜,保持规律的作息时间。

1.2.2观察组 在对照组基础上实施多感官刺激联合认知行为疗法。

1.2.2.1多感官刺激疗法 (1)光照疗法:采用智能睡眠光疗眼镜[17](品牌型号:PEGASI 智能睡眠眼镜,PG16K02)实施蓝光光照疗法,每天早上起床后7∶00-9∶00和睡前19∶00-21∶00各佩戴1次,每次60 min。光照期间患者闭眼不超过5 min。光照过程中出现任何不适感(眼睛疲劳、恶心、头晕、偏头痛)等症状,可停止佩戴。(2)音乐疗法:采用被动聆听式音乐疗法[18],每晚患者准备上床睡觉前30 min指导患者佩戴耳机,根据患者爱好播放促进睡眠的轻音乐,定时播放30 min后自动关闭,音量30～50 dB。

1.2.2.2认知行为疗法 (1)睡眠认知干预:通过认知重建技术帮助患者建立促进睡眠的正确认知。1)入院当天责任护士向患者介绍失眠的诱发因素以及药物和非药物治疗方法。2)由护士帮助分析并纠正患者对促进睡眠的错误认知,如每晚至少睡够8 h,担心失眠的潜在不良后果等。3)采用无错误学习法将改善失眠的正确行为记录在笔记本上,强化患者对促进睡眠的正确认知进行记忆。4)每天督促患者阅读10 min,至少1次/d。(2)睡眠限制疗法:依据患者起床习惯,建立固定早起时间,并保证每晚卧床时间不少于5 h,白天睡眠<1 h。护士每日通过安排以下活动实现睡眠限制:1)认知训练。由护士带患者到认知康复训练厅根据患者兴趣爱好和文化程度进行认知训练,工娱治疗或阅读书籍,结束后给予肯定和鼓励以增加患者积极性,30 min/次,至少1次/d。2)有氧运动。由护士安排患者2～4人为一组在楼道内慢走或到认知康复训练厅练习太极拳,30 min/次,至少1次/d。3)观看电视节目。安排患者到会议室观看AD相关健康养生的电视节目,包括AD疾病概念、临床表现及诊断、危险因素、治疗与预防措施等内容,30 min/次,至少1次/d。(3)刺激控制疗法:1)当患者产生困意时才能上床睡觉,尽量避免在床上看手机、看书等。2)如果患者晚上卧床30 min仍无法入睡,引导患者下床到楼道散步或做放松活动,产生困意后再次上床睡觉,可重复多次该过程。(4)放松训练:1)指导患者睡前热水泡脚或洗澡。2)如卧床30 min仍不能入睡,指导患者深呼吸放松训练,取座位或卧位,按照躯体从上至下顺序,依次对各部位肌肉先收缩5～10 s,同时深吸气体验肌肉收缩紧张感,迅速完全放松30～40 s,同时深呼吸体验肌肉放松感,反复练习10～15 min/次。

1.3观察指标在干预前和干预2周后进行测评。

1.3.1睡眠质量 采用PSQI[13]进行评价,其包括7个维度共19个条目。每个维度0～3分,总分0～21分,得分越高表示睡眠质量越差,中文版PSQI的Cronbach′s α系数为0.84。

1.3.2激越行为 采用柯恩-曼斯菲尔德激越行为量表(the Cohen-Mansfield agitation inventory,CMAI)[19],该量表共29个条目,每个条目计1～7分,总分为29～203分,得分越高激越行为越严重[20]。该量表Cronbach′s α系数为0.814。

1.4质量控制由受过培训且不知分组的护士采用统一的指导语一对一发放问卷,解释目的并指导患者填写PSQI,询问患者照顾者填写CMAI,问卷当场填写并收回。

2 结果

2.12组患者干预前后PSQI评分及各条目得分比较见表2。

表2 2组患者干预前后PSQI评分及各条目得分比较 [分,M(P25,P75)]

2.2 2组患者干预前后CMAI评分比较见表3。

表3 2组患者干预前后CMAI评分比较[分,M(P25,P75)]

3 讨论

3.1多感官刺激联合认知行为疗法改善AD伴失眠患者睡眠质量本研究显示干预后,观察组睡眠潜伏期,睡眠时间,睡眠效率和PSQI总分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示多感官刺激联合认知行为疗法改善AD患者睡眠质量。本研究与胡月青等[18]采用光照和音乐疗法对AD患者睡眠障碍产生积极结果一致。AD患者失眠可由机体情况、治疗管理和外界环境3个层面共同作用[21],单一干预方法无法达到改善患者失眠的效果和缓解由于复杂心理因素影响睡眠的作用[22]。光照和音乐疗法是指南推荐改善AD患者睡眠障碍和激越行为最有效方法之一[23-24],两者联合组合为多感觉刺激疗法改善AD失眠患者睡眠质量。分析原因是光照疗法通过视网膜下丘脑通路刺激下丘脑前基底部的视交叉上核产生警觉信号维持人体睡眠-觉醒节律,使生物体内源性节律系统与24 h的昼夜周期保持同步,从而调节睡眠-觉醒紊乱[25]。音乐通过听觉系统刺激网状结构改善中枢神经系统的活动水平,进一步影响特殊和非特殊投射系统、神经内分泌系统及神经免疫系统,最终协调脑干网状激活系统与大脑皮质各部分之间的联系,改善AD患者睡眠质量[20]。

研究证实失眠认知行为疗法可改善痴呆患者失眠[7],其目的在于帮助AD患者认识到自己对改善失眠的错误认知以及恐惧心理,重新建立对促进睡眠的合理认知,从而达到改善失眠的目的[10]。本研究对AD患者进行认知干预时采用无错误学习原则[26],帮助AD患者重建对失眠的正确认知。同时,每日充分安排愉悦性活动如认知训练、散步等限制AD患者白天卧床时间或在床上看手机或读书等机会,以重建患者对床和睡眠之间的联系。最新相关指南也推荐痴呆睡眠障碍患者每天步行30 min以改善失眠[27]。此外,引导患者倾听音乐和渐进性放松训练放松情绪,缓解患者因紧张情绪导致入睡困难,提高AD失眠患者的睡眠质量[28]。综上所述,多感官刺激联合认知行为疗法改善AD失眠患者的睡眠质量。

3.2多感官刺激联合认知行为疗法在改善AD伴失眠患者激越行为本研究显示干预后,观察组CMAI总分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示多感官刺激联合认知行为疗法改善AD伴失眠患者激越行为。国外研究发现光照疗法[29]和音乐疗法[30]均能改善AD患者激越行为。分析原因可能是AD患者由于下丘脑视交叉上核退行性改变导致昼夜节律紊乱产生失眠,同时其对光敏感性降低和对明亮环境暴露减少导致光刺激感觉输入减少引发激越行为。通过光照疗法刺激视交叉上核可以逆转昼夜节律紊乱,而AD患者睡眠障碍与激越行为发生具有相关性[31]。光照疗法通过改善AD失眠患者睡眠质量降低激越行为[32]。此外,有研究[33]发现AD患者激越行为与其中枢神经多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺、氨基酸失调有关,音乐疗法能降低患者皮质醇分泌、增加神经递质5-羟色胺分泌,从而减少AD患者激越行为。此外,在CBT-I中,为实现AD失眠患者的睡眠限制,护士为其安排认知训练、工娱治疗、散步、太极拳等,这些愉悦性活动使患者大脑边缘系统释放内啡肽降低激越行为的发生[34]。患者住院期间由护士为其安排各种活动和CBT-I内心获得安全感,实现自我潜能的充分挖掘,满足患者需求,在一定程度上抑制激越行为发生[35]。

综上所述,本研究采用多感官刺激联合认知行为疗法对AD患者失眠治疗效果较好,且能有效改善激越行为。为临床治疗AD痴呆患者失眠提供了新的思路。但不足之处在于仅对住院轻度AD失眠患者进行短期观察,下一步可进行长期效果研究。