国内患者报告结局研究热点可视化分析

邹颖 张慧琳 陈偶英 张晓可 刘苹 刘亮 张漫漫 武美杉

(1.湖南中医药大学护理学院,湖南 长沙 410208;2.中南大学湘雅二医院临床护理教研室, 湖南 长沙 410011;3.澳门镜湖护理学院,澳门特别行政区 999078)

患者报告结局(patient reported outcome,PRO)是指无需经医护人员解释,直接来源于患者健康状态信息、功能状态及治疗感受的报告[1]。PRO的评价内容涉及患者健康相关生活质量、心理健康状况、症状、功能状态、治疗满意度及依从性[2]。PRO从患者的角度出发,应用于患者疾病的治疗和护理中,体现了“以患者为中心”的理念,是提高护理服务质量的重要指标[3-4]。目前,PRO已被广泛应用于临床效果评估、药品审评审批、卫生技术评估等领域。国外PRO应用较早,已取得较好效果。但国内PRO相关研究起步较晚,目前处于探索阶段。目前尚未检索到对国内中文数据库PRO文献进行可视化分析的文章。可视化分析软件CiteSpace能够快速提取文献中的有效信息并以知识图谱的形式呈现,能够有助于全面总结该研究领域的研究热点及研究趋势[5]。因此,本文通过CiteSpace软件对PRO领域研究进行整合分析,以期为开展相关研究提供新思路。

1 资料与方法

1.1数据来源及检索策略以中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方数据、中国生物医学数据库(SinoMed) 4个数据库为数据来源,检索式以“主题词=患者报告结局”进行精确检索,检索时间至建库至2023年5月2日,检索语种为中文。

1.2文献的纳入及筛选标准纳入标准:公开发表与PRO研究相关的文献,文献类型为期刊论文;排除标准:学位论文、会议、报纸、重复发表及文献信息不全的文献。

1.3方法由2名研究者独立阅读文献题目及摘要,有分歧的文献由第3方协助判断,严格按照纳入及排除标准进行文献筛选。运用NoteExpress软件将筛选后的文献题录命名为“download＿X”纯文本格式,以Refworks格式导入CiteSpace 6.1.R6软件。设置时间跨度为2007-2023年,时间切片为“1”年,频次阈值设定为TOP=50。在节点类型(Node Types)下选择关键词(Keyword),聚类分析选择对数似然率算法(Log-Likelihood Rate,LLR),其他数据选择默认值绘制图谱并进行分析。

2 结果

2.1文献检索结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2发文量趋势分析整理汇总年发文数量,以时间(年)为横坐标,以发文量(篇)为纵坐标,通过采用Excel 2022制作统计柱状图。由图2可知,首篇发表于2007年,2010年以前,发文量均<10篇。2011-2020年发文量呈现波动式增长,2021年为历史新高(72篇),2022年有所回落,可能与文献出版滞后有关,2023年因仅纳入5个月的文献,故发文量统计不全。总体来看国内PRO发文量呈现上升的趋势。见图2。

图2 国内患者报告结局文献发文趋势分析图

2.3文献来源期刊分析378篇文献来源于149种期刊,将期刊名称“解放军护理杂志”与“军事护理”发文量进行合并,统一命名期刊名称为“军事护理”。由表1可知,发文期刊最多的杂志为护士进修杂志(43篇),其次为中华中医药杂志(21篇)。见表1。

表1 国内PRO文献来源期刊分布表

2.4作者合作网络图谱分析作者合作网络图谱中节点数N=409,说明共有409位作者被纳入图谱进行分析,连线数E=744,说明共有744条连线,连线代表作者间存在合作关系,网络密度为0.008 9;连线颜色由浅入深,说明作者合作关系由远到近。通过对纳入的文献作者进行分析,袁长蓉团队是护理领域研究PRO的核心团队,研究内容围绕PRO测量信息系统的开发[6]、研制[7]、测试[8]及应用方面[9],从多个不同的视角呈现了当前PRO的研究进展,为推动PRO在我国护理领域的应用做出重大学术贡献。张岩波团队主要研究PRO相关测评工具的研制、信效度检验及横断面调查研究[10-11]。见图3。

图3 国内PRO作者网络图谱分析

2.5研究文献疾病类型见表2。

表2 国内PRO研究疾病类型

2.6关键词

2.6.1关键词共现分析 关键词作为文章的核心要点,高频出现的关键词表示该领域的研究热点话题[12]。中介中心性介于0～1,≥0.1说明中心性较高。节点越大代表关键词出现的频次越多。N=280,E=349,网络密度为0.008 9,说明图谱中共纳入280个关键词,有349条连线。其中高频关键词以量表(64次)出现最多,其次是综述(55次)、效度(37次),见表3和图4。

表3 PRO相关文献排名前10的关键词

图4 PRO关键词共现分析图

2.6.2关键词聚类 每个颜色的色块代表其中的一个聚类,聚类的编号数字越小则聚类中所包含的成员数量最多[13]。模块(modularity,Q值)和平均轮廓值(sihouette,S值)是衡量聚类效果的指标Q>0.3代表聚类结构显著,S>0.7代表聚类具有高信度[14]。图5可见,共有11个聚类,Q=0.831 9,S=0.956 3,软件运行结果均超过此标准说明聚类结构是合理的、同质性较好。根据关键词聚类分析结果见表4和图5。

表4 PRO研究关键词聚类结果

图5 PRO关键词聚类图

2.6.3关键词突现分析 在CiteSpace软件中对关键词突现性进行分析,某段时期内关键词的频数变化,可在一定程度上代表该领域的研究前沿与发展态势[15]。由图6可知,突现词有11个,红色线条代表关键词处于活跃期,其中“条目筛选”“评估工具”“疗效评价”的突变度较大(强度=5.92、4.81、4.29)。不同时期研究聚焦于不同的内容。总体研究特点为:(1)PRO评估工具量表的编制及条目筛选流程。(2)研究疾病主要涉及癌症及慢性病领域,主要以乳腺癌、肺癌、偏头痛、糖尿病为主。(3)研究方法主要有临床试验。(4)研究内容涉及生活质量及疗效评价。见图6。

图6 PRO关键词突现分析

3 讨论

3.1研究现状从年发文量趋势来看,国内PRO相关研究虽然起步晚,但是近年来研究人员对PRO相关研究关注度逐渐提高。目前已经形成有较强学术影响力的团体,如袁长蓉团队是护理领域PRO的科研核心力量,作者之间学术合作紧密,互为交织且互相推进。纳入的文献多数来源于核心期刊,说明文献质量较高。从文献期刊来看,《护士进修杂志》更重视PRO相关研究,该期刊自2020年起,对复旦大学护理学院团队撰写的PRO系列文章进行连载,旨在为推动我国护理领域证据转化、实施提供方法学支撑,因此该期刊为PRO领域的相关研究成果传播做出了重大贡献,提示科研学者可以多关注此类期刊,以期更好掌握学术动态及提高论文发表率。

3.2研究热点从高频关键词和关键词聚类结果进行分析,可将其分为研究类型、研究内容、研究人群3个领域。研究类型主要体现在综述、临床研究以及评估工具的研制与测试。由于PRO评估工具种类繁杂且质量不一,PRO评估工具的质量评价与选择受到广泛关注。已有各个专科领域的学者对某一具体疾病的国内外患者报告结局评估工具(patient reported outcome measures,PROMs)进行了综述,相继介绍了目前国内外PROMs的主要内容、适用范围、应用的效果以及分析现有评估工具的特点及不足。基于此,我国学者开始不断尝试不同疾病领域PROMs的研制,也越来越注重评估工具的开发的规范化、本土化以及信效度验证。例如我国学者刘玉芹[16]以莱温的守恒模式为理论基础编制了膀胱癌PRO量表,信效度均较好,可用于评价膀胱癌患者身体状况和临床疗效。在临床应用方面,应重视PRO与临床实践的相互融合。研究[17]表明,基于PRO构建健康系统应用于甲状腺患者能够有助于医护人员早期筛查高风险人群、预测疾病预后,能实施个性化的精准健康管理,同时也为其他慢性病患者健康管理新模式提供新的思路。

研究内容主要集中于生活质量。从PRO的内涵来看,与健康相关的生活质量是PRO评估的重要内容,包括个体对其生理、心理、社会等各方面状态的感知与感受[18]。而患者的感受和评价也有助于反映治疗效果。既可作为临床客观指标的有效补充,也与“以患者为中心”的理念相契合。未来应积极探索多视角的PRO研究,如患者依从性、健康偏好等方面的研究。

研究人群集中于乳腺癌、肺癌为主的癌症、脑卒中以及儿童。PRO作为一种新结局分类,近年来已在肿瘤护理及照护领域受到广泛关注。研究[19]表明,基于PRO的评估方式融入肿瘤患者能有效提高患者症状发现、改善医患沟通提高满意度、促进患者医疗决策参与以及促进照护质量改进。在慢病领域,脑卒中起病急、发病率高、致残率高,严重影响其生活质量及自理能力,而卒中康复则是长期且复杂的过程[20]。我国学者王焕等[21]基于PRO的结构化随访聚焦于脑卒中患者出院后不同时期的需求,开展随访延续性护理康复服务已证实能有效提高生活质量。PRO早期研究主要关注于成人患者,对儿童这类特殊性群体关注较少,但近年来“儿童自我报告”的理念在国内外受到关注,目前比较成熟且可推广的领域如生理健康(疲乏、疼痛、哮喘)、心理健康(焦虑、抑郁)、社会健康(同伴关系)等[22],未来仍需积极探索更多领域的研究,评估其真实需求,促进疾病治疗途径个性化,不断优化及发展新的PROMs。

3.3研究前沿分析

3.3.1评估工具 PROMs是评价和量化PRO的工具,分为普适性评估工具和特异性评估工具[23]。普适性工具主要用于一般人群和不同疾病患者一般情况的测定,临床应用广泛;例如癌症患者生活质量评估量表(the quality of life questionnaire-core 30,EORTC QLQ-C30)。特异性工具用于特定的疾病和特定人群的特征情况进行测评,其条目的代表性及敏感性较好,可以准确识别疾病的特异性问题,对于结果测定更加敏感,但是评估的全面性不及普适性评估工具[24];例如糖尿病特异性生存质量量表(diabetes specific quality of life scale,DSQL)。

目前,PROMs数据作为医疗健康大数据中重要内容受到广泛关注,现已逐渐成为国内外学者的研究热点,如美国、加拿大、瑞典、英国等相继开展了PROMs的系列研制工作,牵头成立了国家层面的大型系统化、标准化的网络系统以推进基于各类PROMs的临床应用项目[7]。我国也相继开展了PROMs研制工作,积极发挥中医药优势,挖掘中医药精华,如我国学者马亚男等[25]基于中医整体观对患者进行多方面的评估,研制了卒中后失语患者报告结局量表,该量表耗时短,信效度较好,可以弥补卒中后失语患者评估工具的不足。但目前我国尚未涉及国家层面的大型PROMs临床应用项目。因此,未来相关政府部门及研究机构需要加大资金投入,借鉴国外成熟的研究模式及相关指南,将最新的循证证据融入PRO,扩宽其临床应用范围及创新应用模式,基于我国国情开展相关研究。加强国际学术交流合作,共建功能互补及信息资源共享的学术平台,促进PRO相关成果的传播及推广,使更多患者受益。

3.3.2癌症 近3年突现词显示:乳腺癌、肺癌是研究最多的疾病。根据2020年全球癌症统计报告[26]显示:乳腺癌和肺癌分别是女性和男性人群中最常见的癌症类型。乳腺癌患者在整个生存阶段中承担家庭、社会、职业等各方面多重角色,而社会功能是乳腺癌社会健康评估的重要内容之一[27],提示医护人员需要密切关注。我国学者王金燕等[28]对155例乳腺癌患者基于以个体为中心的潜类别模型(latent class model,LCM)进行分析,研究发现乳腺癌患者社会功能特征存在不同的类别,未来应针对不同患者的特征进行精准护理,以提高患者的社会健康。研究显示:肺癌位居我国癌症发病及死因首位[26]。以往关于肺癌的研究主要以围手术期并发症、长期生存率等研究观察指标,忽略了症状、心理健康等对患者至关重要的指标[29]。2022年,四川省肿瘤医院戴伟等[30]团队开展了基于PRO的症状管理应用于肺癌患者术后早期的多中心随机对照试验,研究发现基于PRO的主动症状管理可以有效减少术后并发症及降低症状负担。这是国内首个开拓性地基于PRO的手术干预研究临床实践的典范,有效的改善了医疗及护理结局。

4 不足与展望

本研究基于CiteSpace软件对国内PRO领域文献进行整合分析,提出以下建议:(1)目前大部分研究类型多以综述为主,临床研究开展不足,未来可进一步进行完善研究设计,如开展队列随访研究等多样化的研究方向发展。(2)PROMs多来源于国外,主要以翻译、汉化国外量表为主,目前也在开发基于我国国情的PROMs,但临床应用尚处于起步阶段,缺乏多中心大样本的临床研究数据验证。(3)随着数字技术的成熟,未来可进一步在国内开展电子PRO(electronic PRO,e PRO)的探索与尝试,并建立e PRO信息平台。(4)促进学科交叉融合,积极开展高质量的学术研讨会,开展系统性研究,加深研究的深度及广度。(5)PRO具体实施规范缺乏,未来需完善相关指南以指导应用。(6)研究未纳入英文文献,仅分析了知网、万方、维普、中国生物医学数据库4个数据库的中文文献,以及数据库导出的相关信息受限制,对其分析存在一定的局限性,研究结果可能有所偏倚。未来可以在扩宽纳入文献数据库的基础上更加全面系统地分析与讨论。