妊娠晚期孕妇产前抑郁情绪对分娩恐惧的影响亲密关系和分娩自我效能的链式中介作用

陈钧卓 邢伟 王瑞莹 郭璐瑶 孙萌

(1.郑州大学第二附属医院,河南 郑州 450014;2.浙江大学医学院附属第二医院,浙江 杭州 310051)

分娩恐惧(fear of childbirth,FOC)是孕妇想到未来的分娩不良事件,或经历分娩疼痛的过程后产生的一种恐惧情绪[1-2],在我国约50%的孕妇存在FOC情绪[3]。FOC对孕妇身心健康造成负面影响,包括妊娠并发症、剧烈疼痛、产程延长、围产期抑郁和创伤后应激障碍等[4]。妊娠晚期孕妇各器官功能负荷达到妊娠期峰值,即将面临分娩[5],容易产生多种负性情绪,我国有研究妊娠晚期孕妇抑郁的检出率高达35%[6]。孕妇围产期抑郁是FOC的一个重要风险因素[7],基于此,本研究假设产前抑郁情绪直接预测FOC,但其内在的影响机制还需要深入探讨。母亲角色适应过程中,与配偶的亲密关系能缓解孕妇妊娠压力,提高其幸福感知,而较高的抑郁水平会导致夫妻亲密关系质量下降,增加孕妇FOC心理[8-9]。因此,本研究假设产前抑郁情绪可能会通过亲密关系的中介作用间接影响FOC水平。根据班杜拉自我效能感的信息源理论,个体的自我效能感会受到生理与情感状态的影响,调查发现抑郁等不良心理作为信息源会降低分娩自我效能感[10],而分娩自我效能是FOC的预测因素[3],因此本研究假设分娩自我效能可能在产前抑郁情绪对FOC的影响中起中介作用。此外,亲密关系对个体的自我效能会产生显著的正向预测作用[11],鉴于此,本研究假设产前抑郁情绪可能通过亲密关系和分娩自我效能感的链式中介作用对FOC产生影响。由此,本研究针对妊娠晚期孕妇进行问卷调查,探索产前抑郁情绪、FOC、亲密关系和分娩自我效能之间的关系,为构建孕妇的FOC干预方案提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象采用便利抽样法,选取2022年6-9月在郑州市某三级甲等医院产科定期进行产前检查的孕妇为调查对象。纳入标准:(1)年龄≥20周岁,单胎。(2)孕周28～40周。(3)妊娠方式为自然受孕。(4)自愿参与本研究。排除标准:(1)患有严重躯体疾病和精神障碍者。(2)有剖宫产指征者。样本量计算:在影响因素相关研究中,样本量需在分析变量数基础上扩大5～10倍[12],因本次研究变量数为18,考虑到20%的问卷无效率,故取247例。所有孕妇均对本研究知情同意,本研究已获得郑州市某三级甲等医院医学伦理委员会批准(审批号:2022325)。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表 包括社会人口学资料(年龄、文化程度、现居地、家庭人均月收入)和产科资料(孕周和孕产史)。

1.2.2分娩态度问卷(childbirth attitude questionnaire,CAQ) CAQ适用于妊娠后期FOC的测量[13],由Lowe等[14]于2000年编制,问卷Cronbach′s α系数为0.83。经危娟等[15]汉化调试,Cronbach′s α系数为0.91,共16个条目,分为胎儿健康、产痛伤害、自我控制和医疗护理4个维度。采用1～4级评分,总分为16～64分,得分越高表明FOC程度越高。本研究问卷的Cronbach′s α系数为0.926。

1.2.3爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale,EPDS) EPDS由Cox等[16]于1978年编制,本研究采用由我国学者郭秀静等[17]翻译的可用来评估产前抑郁症状的中文版量表,量表Cronbach′s α系数为0.93。EPDS量表共10个条目,采用1～4级评分,总分为0～30分,划分为情感、焦虑和抑郁3大分量表,总分以>9.50分为临界值[18]。本研究量表的Cronbach′s α系数为0.81。

1.2.4亲密关系满意度问卷(the quality of relationship index,QRI) 采用Patrick等[19]2007年修订的简版亲密关系满意度问卷的中文翻译版,问卷Cronbach′s α系数为0.92。亲密关系满意度是衡量亲密关系质量的有效指标[20]。该问卷共包含6个条目,采用7级计分,总分为6～42分,分数越高表示个体对当前亲密关系的满意度越高。本研究问卷的Cronbach′s α系数为0.89。

1.2.5简化分娩自我效能量表(short form of the Chinese childbirth self-efficacy inventory,CBSEI-C32) 采用学者[21]翻译并简化版的CBSEI-C32测量孕妇的自我效能感,量表Cronbach′s α系数为0.86。该量表有32个条目,分为自我效能感和结果预期2个部分,采用1～4级标准,总分为32～128分,得分越高表明分娩自我效能越高。本研究量表的Cronbach′s α系数为0.95。

1.3资料收集研究者发放与收集所有资料,向研究对象解释说明研究的目的和意义,问卷采用不记名的方式,由孕妇独立完成并填写后,现场回收并初步审核,确保问卷真实和有效。共发放问卷247份,回收247份,有效问卷238份,有效回收率96.4%。

2 结果

2.1共同方法偏差检验结果析出13个特征根大于1的公因子,其中第1个公因子可以解释所有变异的27.0%,小于推荐临界值40%。因此本研究受到共同方法偏差影响在可接受范围内。

2.2妊娠晚期孕妇一般资料见表1。

表1 妊娠晚期孕妇一般资料(n=238)

2.3妊娠晚期孕妇的FOC、亲密关系、分娩自我效能、产前抑郁情绪得分情况及相关性分析238例妊娠晚期孕妇FOC得分为(31.18±8.86)分、亲密关系得分为(35.95±4.82)分、分娩自我效能得分为(98.83±14.84)分及产前抑郁得分为(8.50±3.79)分。Pearson相关分析结果显示:妊娠晚期孕妇亲密关系得分与分娩自我效能得分呈正相关,与产前抑郁情绪、FOC得分呈负相关;分娩自我效能得分与产前抑郁情绪、FOC得分呈负相关;产前抑郁情绪与FOC得分呈正相关。见表2。

表2 妊娠晚期孕妇亲密关系、分娩自我效能、产前抑郁情绪、FOC得分相关性分析(n=238,r)

2.4亲密关系、分娩自我效能在产前抑郁情绪与FOC的中介作用检验亲密关系和分娩自我效能在产前抑郁情绪和FOC关系中的中介效应,回归分析表明:产前抑郁情绪对孕妇FOC的直接预测作用显著(β=0.36,P<0.01);产前抑郁情绪负向预测亲密关系(β=-0.28,P<0.001)和分娩自我效能(β=-0.50,P<0.05);亲密关系正向预测分娩自我效能(β=1.06,P<0.001),负向预测FOC(β=-0.32,P<0.01);分娩自我效能则负向预测FOC(β=-0.22,P<0.001)。见表3和图1。

图1 产前抑郁情绪与FOC的关系:亲密关系和分娩自我效能的链式中介效应

表3 链式中介模型中变量关系的回归分析(n=238)

Bootstrap检验产前抑郁情绪与FOC之间的中介效应,发现95%的置信区间不包括0,说明中介效应达到显著水平。结果显示:亲密关系和分娩自我效能的链式中介效应成立,部分中介了产前抑郁情绪与FOC,总的间接效应值为0.258。亲密关系和分娩自我效能在产前抑郁情绪与FOC中的链式中介作用占总的间接效应的10.13%,见表4。

表4 Bootstrap中介效应检验结果(n=238)

3 讨论

3.1妊娠晚期孕妇FOC的现状本研究结果显示:孕晚期女性的FOC得分为(31.31±8.84)分,与Qiu等[22]的结果一致,表明孕晚期女性FOC水平较高。FOC是妊娠的主要问题之一[23],严重的FOC会导致睡眠障碍、恐慌症发作等症状,影响孕妇的日常生活,降低应对分娩的能力以及导致产后的心理疾病[7],需要采取适当措施降低FOC。孕期保健人员应针对孕妇FOC的主要方面,结合健康教育等方式降低孕妇的FOC。

3.2妊娠晚期孕妇产前抑郁水平可正向预测FOC水平本研究结果显示:产前抑郁情绪可正向预测FOC,这与Dencker等[24]阐述FOC的原因相同。一项研究[9]发现,在怀孕期间有高度抑郁症状的孕妇发生FOC的可能性是较低抑郁症状的孕妇的2倍以上;其原因可能是抑郁等负性情绪使孕妇体内下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱,并引起相关生理-心理反应,危及母婴安全及分娩结局[25-26],加重FOC。有研究[27]表明,产前抑郁会影响孕妇的身心健康以及婴幼儿正常发育,包括婴幼儿的认知、情感与行为方面。提示产前抑郁需引起重视,应进行产前筛查并且采取相应措施改善产前抑郁情绪。

3.3亲密关系和分娩自我效能在妊娠晚期孕妇产前抑郁情绪与FOC的中介作用本研究结果显示:亲密关系在妊娠晚期孕妇的产前抑郁情绪与FOC间起中介作用,且中介效应量在3条路径中最大,验证产前抑郁情绪可通过降低亲密关系水平,加重FOC。首先,在适应母亲角色的过程中,孕晚期孕妇面临身心双重压力,易产生抑郁情绪,而生活压力与不良情绪放大家庭的内部矛盾,加剧婚姻的不满,导致夫妻关系质量下降[28]。其次,根据夫妻相互依赖理论,亲密关系满意度减少会对个人的心理情绪产生负面影响[29-30],包括增加FOC等[31]。另外,本研究结果还显示:分娩自我效能在产前抑郁情绪与FOC间起中介作用。一方面,根据自我效能感的信息源理论,产前抑郁情绪作为不良信息源会降低分娩自我效能水平[10]。另一方面,Carlsson等[32]发现分娩自我效能高的孕妇使用硬膜外镇痛及负性情绪更少,FOC水平更低,幸福感更高,因此促进孕妇分娩自我效能有助于缓解FOC情绪。

最后,本研究结果显示:亲密关系及分娩自我效能在产前抑郁情绪与FOC之间的链式中介作用显著。孕妇孕期的抑郁情绪会影响与配偶的亲密关系水平,导致家庭婚姻满意度下降[28]。与伴侣低下的亲密关系水平增大家庭间沟通和解决问题的难度,削减孕妇积极心理资本。积极心理资本包括自我效能等方面,因而孕妇的分娩自我效能下降,应对分娩的信心缺乏,进而加重FOC,证实了本研究的假设[3]。鉴于此,建议当需要对围产期抑郁进行临床干预时,伴侣双方都应该参与治疗,鼓励配偶参与产前保健。班杜拉的自我效能理论提出,提高自我效能感的方法包括获得体验感与收获感、看到成功的榜样、受到他人的鼓励与激励以及减少躯体与情绪应激反应[33]。医务人员可以结合理论提升分娩自我效能,如可进行基于分娩技巧的训练准备[34]来提升孕妇的分娩自我效能,使孕妇能够提前体验并适应分娩过程,从而降低FOC水平。

综上所述,本研究探讨了产前抑郁情绪与FOC的关系,并进一步验证了亲密关系和分娩自我效能的中介作用,结果表明产前抑郁情绪能直接预测FOC,还能通过亲密关系的中介作用、分娩自我效能的中介作用及亲密关系和分娩自我效能的链式中介作用影响FOC,为FOC的预防与干预提供了新的方法和思路。提示针对FOC的干预措施不应仅限于其本身,医务人员可以结合产前抑郁情绪的影响与亲密关系及分娩自我效能二者的中介作用,对孕妇进行心理方面的干预指导。