简单型先心病围术期中西医结合加速康复临床护理路径的构建及应用效果评价

马云兰 涂惠琼 张红 李秋燕

(广西中医药大学附属瑞康医院 1.胸心血管外科 2.护理部,广西 南宁 530012)

先天性心脏病(以下简称先心病)是胎儿期心脏及大血管发育异常所致的先天性畸形[1]。简单型先心病主要包括有房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)、室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)等,在先心病总患病率中约占93.4%[2]。目前体外循环手术仍是治疗先心病的主要手段,但其缺血再灌注创伤大,术后易出现消化道及呼吸道等并发症,预后欠佳,康复周期长[3-4]。2017年,上海黄建平[5]教授在《中医药在围手术期快速康复外科中的作用》中指出,中医药在围术期加速康复中具有独特优势,也首次提出中西医结合快速康复外科(Chinese Medicine in ERAS,CMERAS)理念,目前已被应用在普外科、骨科、妇产科等外科患者中,康复效果好[6-8]。近年来,国内外将快速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)应用在先心病围术期的研究中,患儿预后均得到不同程度的改善[9-12],而将CMERAS应用到先心病围术期的研究较少,相关研究仅证实中医护理技术可加速患儿康复,如穴位贴敷,推拿等[13-14],且目前现有的ERAS护理方案欠规范化、流程化。临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)是实现标准化护理流程的最佳实践工具[15],针对特定病种患者,由护士、医生、康复师等共同制定具有时间性与标准性的护理流程。ERAS理念下CNP研究日趋成熟,可规范ERAS护理行为,康复优势明显[16-17],而CMERAS结合CNP,国内外鲜见将其应用在心脏外科的研究报道。因此本研究将CMERAS和CNP相结合,构建简单型先心病患儿围术期规范化、流程化的CMERAS护理路径,规范CMERAS护理行为,改善患儿结局,加速患儿康复。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2021年1月-2022年12月在我院行简单型先心病手术的患儿作为研究对象。纳入标准:(1)符合CHD(VSD/VSD+PDA、ASD/ASD+PDA)诊断标准,且经胸部影像、心电图及临床体检等检查确诊。(2)行体外循环心内直视修补术,合并PDA者加行PDA结扎术。(3)6个月≤年龄≤10岁,体重≥5 Kg。(4)患儿及家属知情并同意。排除标准:合并其他重要脏器功能不全、重症肺炎、21-三体综合征、重度肺动脉高压、活动性心内膜炎者。剔除标准:(1)干预过程中,患儿及家属依从性差者。(2)出现严重并发症或死亡者。本研究获得医院伦理委员会审批(审批号:KY2020-026)。采用简单随机化,按入院顺序获得1～90的编号,用编号除以2,余数=0为对照组,余数=1为观察组。最终纳入对照组45例,观察组44例(1例患儿因重症肺部感染剔除)。2组患儿术中均采用快通道麻醉方式及胸骨正中切口或腋下小切口实施手术,一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 按小儿心脏外科常规护理:入院评估、宣教和护理;协助完善检查;术前准备及宣教;术后监护室24 h动态监测病情及护理;转普通病房后,动态监测生命体征、管道、切口、疼痛、饮食、尿量、活动、睡眠、情志等变化,术后宣教;协助复查及出院指导等。

1.2.2观察组 按CMERAS的CNP进行护理。

1.2.2.1构建简单型先心病围术期CMERAS CNP

(1)成立加速康复循证小组,由1名科室副主任、1名护理部副主任、1名护士长、2名主管护师及2名护理研究生组成。科室副主任作为方案顾问,护理部副主任及护士长负责护理路径制定、专家遴选、方案实施督导,主管护师负责中医护理常规拟订、修改及护理路径的实施,护理研究生负责文献检索,专家函询问卷的拟订、发放及回收,收集整理分析数据。(2)计算机检索PubMed、中国知网、万方等数据库近10年来相关文献、临床实践指南与共识等。英文主题词:enhanced recovery after surgery,Chinese medicine in enhanced recovery after surgery,traditional Chinese medicine nursing,clinical nursing pathways,nursing,nursing pathways,congenital heart disease;中文主题词:先天性心脏病、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、加速康复外科、快速康复外科、中西医结合加速康复、穴位贴敷、推拿、滚蛋疗法、CNP。排除重复收录及不符合主题的文献后,再经文献质量评价后,最终纳入文献15篇[1,4-5,9-10,12-14,18-24]。(3)回顾性分析2018年6月-2020年5月我院简单型先心病手术患儿的临床病历,对医嘱项目进行统计,根据帕累托法则筛选出使用频率在80%以上的项目,并计算平均住院日,为CNP初稿的制定提供参考依据。频率80%以上的中医适宜技术为穴位贴敷、小儿推拿、滚蛋疗法3项,再结合文献[13-14,18-19],最终将此3项中医适宜技术纳入护理路径中。(4)参照《医疗机构临床路径管理指导原则》,基于《中西医结合加速康复外科上海专家共识(2021年版)》[20]及《心脏手术围术期管理指南》[21],参考文献[1,4-5,9-10,12-14,18,22-24]制定简单型先心病CNP初稿。(5)在CNP初稿基础上,形成第1轮函询问卷,包括3个部分。第1部分为问卷说明,包含研究背景、意义及填表说明。第2部分为问卷条目及重要性评价表,设有修改意见栏。采用Likert 5级评分法对条目重要性进行评价。从“非常不重要”到“非常重要”,分别赋1～5分。第3部分为专家一般资料以及专家对问卷条目的判断依据和熟悉程度的自我评价。判断依据以高、中、低3个等级从实践经验、理论分析、参考国内外资料、直观感觉4个方面进行自评;熟悉程度分“很熟悉”到“很不熟悉”5个等级进行自评。(6)专家遴选标准:从事胸心血管外科临床医疗、心肺康复、护理及管理;本科及以上学历;中级职称及以上;有10年以上工作经验;专业知识丰富、学术态度严谨。本研究专家遴选须严格按照遴选标准进行,并且还须经加速康复循证小组审核及征得专家本人同意。最后遴选出广西壮族自治区内2名心脏外科医生及8名护理专家进行2轮函询,专家基本情况,见表2。(7)于2020年8-9月进行纸质问卷专家函询,2轮函询问卷有效回收率为100%,其中第1轮函询,共有6名专家提出修改意见,第2轮函询共有1名专家提出修改意见;2轮专家函询权威系数Cr分别为0.849、0.841;2轮专家函询变异系数CV分别为0.024～0.232和 0～0.219;2轮肯德尔协调系数W分别为0.316,0.618(P<0.001)。条目纳入标准:重要性和可行性评分均数>4.00分,变异系数<0.25,研究组成员根据专家建议小组讨论反复修改,形成简单型先心病围术期CMERAS护理路径方案最终版,并制作医护版的护理路径实施表见表3,扫二维码获取表3。最终医护版护理路径Cronbach′s α系数为0.832。

表2 函询专家基本情况

1.2.2.2实施CNP (1)患儿入院时,征得患儿及家属同意并签署知情同意后,自愿进入加速康复护理路径组。(2)患儿入组后,责任护士派发并讲解(患儿版)护理路径的目的及内容。(3)责任护士每日依据护理临床路径严格按时间点,实施治疗、护理及健康教育等并密切观察病情变化,操作完打勾签名确认。(4)实施过程中,重视患儿及家属反馈,动态评价实施效果。若出现严重并发症等变异时,及时小组讨论,决定该患儿是否退出本研究。

1.2.2.3质量控制 (1)全员培训、学习ERAS、CMERAS及护理路径内容等相关知识,共4次课,每次40 min。考核合格者方可参与工作。(2)由取得中医专科护士证的2名护士按照《中医护理技术操作规范》[25]实施推拿、穴位贴敷、滚蛋疗法,确保规范化同质化。(3)责任护士根据护理路径每天自查。责任组长每天查房2次,掌握入组患儿护理路径实施情况,同时对入组的出院患儿家属进行满意度调查,发现问题及时解决。(4)研究组护士长每日督导护理路径工作,每月组织会议,持续质量改进。研究组护理部副主任每季度检查项目实施情况一次,并提出指导意见。(5)所有评价表、护理满意度问卷由研究组成员项目使用统一规范的指导语进行收集。

1.3评价指标

1.3.1术后康复情况 评估患儿机械通气及ICU治疗时间、尿管及引流管留置时间、首次下床活动时间、住院天数。

1.3.2并发症发生率 循环系统(心律失常、胸腔或心包积液)、呼吸系统(二次气管插管率、肺部感染、肺不张)、消化系统(腹胀、腹泻、呕吐)等。

1.3.3护理满意度 用科室自拟的护理满意度问卷调查2组患儿及家属的满意度,问卷包含基础护理、疼痛护理、康复指导、路径运行情况、服务态度及技术5方面,总共有20个条目,每个条目从“非常不满意”到“非常满意”分别赋值1～5分,总分100分,分值越高满意度越高。该问卷Cronbach′s α系数为0.85。

2 结果

2.12组患儿术后康复情况比较见表4。

表4 2组患儿术后康复情况比较

2.22组患儿术后并发症发生率比较见表5。

表5 2组患儿术后并发症发生率比较[例(百分率,%)]

2.32组患儿术后满意度情况比较见表6。

表6 2组患儿术后满意度情况比较

3 讨论

我院作为一所中西医结合三甲医院,科室自2018年开展ERAS以来,不断寻找有利于患儿康复的护理措施,通过整改、优化,形成一套简单型先心病围术期中西医结合康复心得。为使护理工作规范化、流程化,本研究将CMERAS与CNP相结合,通过成立循证康复小组、查阅文献、专家函询等构建适合简单型先心病患儿的中西医结合加速康复CNP,并将其应用到临床中。

3.1构建的简单型先心病围术期CMERAS护理路径具有客观性、科学性和可行性回顾既往患者的病历,能真实地反映出临床治疗及护理的过程,以此作为制定护理路径的依据具有良好的客观性[26]。本研究在病历回顾的基础上,以循证方法构建方案,最后采用2轮德尔菲法函询充分论证方案的科学性和可行性,2轮专家函询权威系数Cr分别为0.849、0.841,说明专家权威性高;进行第2轮专家咨询后,协调系数W为0.618,且显著性检验P<0.001,协调程度好。通过临床实践,该护理路径可加速简单型先心病患儿术后康复进程,减少术后并发症,改善结局,提高护理满意度。因此,本研究基于病历回顾、循证文献检索、专家共识与指南及德尔菲法专家函询构建的简单型先心病围术期CMERAS护理路径更具客观性、科学性、可行性。

3.2实施CMERASCNP,可加速简单型先心病患儿术后康复进程,减少术后并发症,改善结局成功矫治心脏畸形、血流动力学稳定是先心病术后应用加速康复的决定因素[9]。所以针对简单型先心病患儿,本研究引进一系列有中医理论和实践依据的优化措施加速其快速康复。表4和表6显示:观察组患儿术后机械通气时间、首次下床活动时间、尿管及引流管留置时间、ICU治疗时间及住院天数显著早于/短于对照组(P<0.05 ),这与张宇[16]研究结果一致。原因分析可能为:(1)宣教是 ERAS 的重要环节[21],围术期,我们通过视频动画、宣传册等多途径反复宣教,拉近护患距离,消除患儿紧张情绪。(2)缩短术前禁饮禁食时间,减少患儿应激反应,增加舒适度。(3)早拔管是实现加速康复的关键步骤[12],责任护士协助医生评估患者病情并及时汇报引流量,遵医嘱尽早拔除各种管道,减少不适,促进患儿下床活动。(4)心脏开胸手术伴有剧烈疼痛[22]。我科采用多模式镇痛,常规4 h疼痛评估1次,轻中度疼痛者,通过温柔抚触、给安抚奶嘴、看视频等非药物措施减轻患儿疼痛。中重度疼痛者,除以上措施外,遵医嘱予静脉泵入镇痛药物。(5)康复小组每日查房,通过术前预康复、术后康复给予患儿个性化运动康复,并指导3岁以上患儿[23]进行吹气球、有效咳嗽咳痰等肺康复训练。(6)中医适宜技术加速患儿康复。围术期,责任护士推拿患儿脾经、肝经、肺经、掌小横纹、内八卦(左手)、肺俞、脾俞等穴,使气血经络通畅,达到调整脏腑机能、提高机体免疫及减少胃肠道、肺部并发症的目的[13,27];穴位贴敷取定喘穴、肺俞及膻中穴,共奏止咳化痰、清热平喘之效[27];滚蛋疗法取中脘、双天枢、气海、神阙、双内关、双足三里、双心俞及双脾俞穴,通过刺激龙路、火路的体表经络,健脾和胃、恢复正气,加速康复[18-19],充分发挥中医特色护理在疾病预防、治疗、康复等方面的重要作用。

将以上中西医结合康复策略再与CNP结合,让CMERAS护理方案更加规范化、流程化,护士有计划地开展工作,也避免了因经验、能力不足等造成的护理差异[24]。由表5可见,观察组患儿术后并发症总发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),与刘欣培等[24]研究结果一致。而2组患儿循环系统并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),这可能与医疗技术进步,手术成功率高等有关。因此,实施CMERAS CNP,可加速简单型先心病患儿术后康复,减少并发症,改善结局。

3.3实施CMERASCNP,可明显提高简单型先心病患儿及家属的满意度本研究表6结果显示:观察组患儿及家属的满意度明显高于对照组(P<0.05 ),与研究[16]结果一致。其中满意度问卷中的康复指导及护理路径运行方面得满分。原因分析:(1)围术期,责任护士反复宣教,拉近护患距离,也满足了患儿及家属的健康及康复需求。(2)中医适宜技术的应用,提高患儿舒适度和体验感,尤其是小儿推拿和滚蛋疗法,反馈好。(3)CNP是实现标准化护理流程的最佳实践工具[15],其内容科学合理,涵盖了生理、心理及饮食等各方面的需求。它让CMERAS护理方案更加规范化、流程化,提前告知患儿及家属,提高其治疗依从性,也避免了护理差异,减少并发症的发生、缩短住院时间、融洽护患关系、提高护理质量和满意度。

综上所述,构建的简单型先心病的CMERAS CNP具有较高的科学性和可行性,能满足临床工作需求,使护理工作规范化、流程化,也确保其连续性,改善患儿预后,加速患儿康复,缩短住院时间,提髙护理质量,同时也为简单型先心病患儿体外循环手术围术期CMERAS策略的应用提供了实践依据。但本研究在护理路径构建阶段,仅纳入同一家医院的病例,可能导致护理路径的医嘱内容存在一定的局限性,且样本量较小,将来的研究增加样本量继续进行临床试验,使护理路径内容更全面、合理和具有推广意义。