血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系的构建

张建 张慧敏 段艳艳 杨苗苗 孙川茗 代伟英 徐丽 庄淑梅

(1.中国医学科学院血液病医院 中国医学科学院血液学研究所 实验血液学国家重点实验室 国家血液系统疾病临床医学研究中心 细胞生态海河实验室,天津 300020;2.天津医学健康研究院,天津 301600;3.天津医科大学护理学院,天津 300070)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)可减轻反复静脉穿刺带给患者的痛苦,且避免了刺激性药物经外周静脉输注导致的药物外渗[1-3]。PICC具有安全性高,创伤小,使用时间长的特点,可满足血液病患者长期静脉治疗的需求[4-5]。PICC虽然具有许多优点,然而,Leung等[6]的一项研究发现,PICC穿刺点持续时间超过3 d的渗血是PICC置管后出现的最常见并发症,发生率高达24.10%。由于血液病患者多存在凝血功能异常,易发生穿刺点渗血、感染等并发症,给患者带来心理和经济双重负担[7-8],同时也增加了护士的工作量。目前国内对PICC置管的研究仅限于置管方式、出血处理等,针对PICC渗血风险评估方面的研究鲜见报道,现有的PICC置管后穿刺点渗血预测分级未能充分反映可能导致渗血的危险因素,对临床护理工作的指导作用存在不足。因此,本研究旨在构建血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系,指导临床护理工作者对PICC穿刺点渗血做到早识别、早预警、早处理,同时也为建立血液病患者PICC渗血预警评估工具提供内容框架。

1 资料与方法

1.1成立研究小组研究小组由13名成员组成,包含血液病护理管理专家、静脉治疗管理专家、护理教育专家、静脉治疗专科护士及研究生组成。其中高级职称2名(包括静脉治疗管理专家1名,护理教育专家1名),中级职称11名(包括血液病护理管理专家4名,静脉治疗专科护士4名,护理硕士生3名)。研究小组主要负责研究方案的确定、文献的查阅、血液病患者PICC穿刺点渗血危险因素的分析、函询专家的选择及指标体系条目池的修改与讨论等。

1.2文献检索及初步拟订指标研究小组在PubMed、Web of science、Cochrane Library、Embase、Sinomed、中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库以“PICC/外周静脉置入中心静脉导管/导管插入术/外周静脉植入的中心静脉导管”或者“出血/穿刺点出血/穿刺点皮下出血/渗血/局部渗血/持续渗血/穿刺点渗血”等为中文检索词,以“Peripherally Inserted Central Catheter/Peripheral Catheterization/Peripherally Inserted Central Catheter Line Insertion/PICC”“bleeding”“Hemorrhage”等为英文检索词进行文献检索,检索时限为建库至2022年1月8日,初步检索出英文文献846篇,中文文献1 035篇。使用NoteExpress进行查重,剔除重复文献后获得文献1 160篇,其中英文文献709篇,中文文献451篇。根据摘要等筛选获得文献63篇,阅读所有相关文献,经研究小组讨论,拟定血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估体系。

1.3拟订专家函询问卷第1轮专家函询问卷分为3个部分。(1)简要介绍研究的内容、目的及意义。(2)血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系函询表:各项指标使用Likert 5级评分法,按照重要程度及可行性进行评价,1分为不重要(不可行),2分为有点重要(有点可行),3分为一般重要(一般可行),4分为很重要(很可行),5分为非常重要(非常可行),设置修改栏,可对指标进行补充或删除,补充的指标注明该指标的重要性,勿空项或漏项。(3)专家资料、判断依据及熟悉程度调查。

第2轮专家函询问卷,根据专家意见并经小组讨论后,在第1轮专家函询问卷的基础上进行了条目的修正,增加了指标权重。

1.4遴选函询专家纳入标准:(1)从事血液病护理相关工作或静脉治疗护理工作10年以上。(2)具有本科及以上学历。(3)对本研究有足够的了解和积极性,愿意配合完成专家函询。本课题共纳入函询专家共21名,年龄为35～60岁,平均年龄(48.19±7.24)岁。学历均为大学本科以上,其中硕士研究生以上5名(23.80%),具有副主任护师或副教授职称的11名(52.38%),具有主任护师或教授职称的7名(33.33%)。函询专家中从事静疗专科的专家平均工作年限为(24.62±8.00)年,具有20年及以上工作年限的专家15名(71.43%)。

1.5实施专家函询采用电子邮件或微信方式发放问卷,间隔1周回收问卷,进行资料收集。本研究共进行2轮专家函询,指标筛选重要性赋值至少>3.5,变异系数至少<0.25,两者均满足保留,两者均不满足删除该条目;如只有一个指标满足,需近一步讨论。研究小组根据第1轮专家意见和条目筛选标准,调整指标形成第2轮专家函询表。

1.6统计学方法采用SAS 9.4和SPSS 20.0统计软件进行数据分析。专家的权威性和可靠性采用专家积极程度、权威程度、熟悉程度、协调程度进行检验;专家的权威系数(Cr)由判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)构成决定,Cr≥0.70作为专家的权威性可接受范围[9]。采用指标重要性赋值均数和标准差表示专家意见集中程度;变异系数和肯德尔和谐系数表示专家意见协调程度,变异系数>0.25时,表示对该指标专家存在分歧[10]。肯德尔和谐系数为0～1,数值越大协调程度越高[11]。采用yaahp10.3统计软件计算各指标权重、组合权重和一致性系数。

2 结果

2.1专家的积极性、权威程度、协调程度及指标权重本研究应用函询问卷的有效回收率表示专家的积极性[12]。2轮函询问卷均发放21份,有效问卷回收21份,有效回收率为100.00%。专家权威系数计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2,Cr为0.917,Ca为0.981,Cs为0.852,专家意见协调系数,见表1。

表1 第2轮专家意见协调系数

2.2专家函询结果根据函询结果,研究小组对项目指标进行如下调整。

2.2.1第1轮专家函询后 (1)删除项目:删除二级指标“年龄”“心理状态”;删除三级指标“凝血酶原时间PT”。(2)增加项目:增加二级指标“敷料更换时机”;增加三级指标“置管后24 h、置管后24 h～72 h”“重型再生障碍性贫血”“左旋门冬酰胺酶”“腐蚀性,刺激性药物”“未使用恰当的止血材料或药物”。(3)优化项目内容:将三级指标“肝癌”改为“肝功能衰竭”,“双腔导管”改为“多腔导管”,“化疗当日”改为“穿刺日化疗”。(4)修改项目标准:将三级指标“纤维蛋白原<2 g/L”改为“纤维蛋白原<1 g/L”,将“国际标准化比率INR≥3.0”改为“国际标准化比率INR>2.0”。

2.2.2第2轮专家函询后 (1)增加项目:增加二级指标“操作者资质”;增加三级指标“总置管例次≤50次/年”。(2)优化项目内容:“活动过度”改为“活动不适宜”。根据专家函询意见,经过调整删除3个指标、增加9个指标、优化4个指标、修改2个指标,最终形成的评估指标体系共包括一级指标4个:患者因素、治疗因素、导管相关因素、操作因素,二级指标14个以及三级指标33个。各级指标重要性赋值、变异系数、权重及组合权重值,见表2～表4。

表2 血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系一级指标(n=21)

表3 血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系二级指标(n=21)

表4 血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系三级级指标(n=21)

3 讨论

3.1血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系的构建具有科学性科学有效的PICC渗血风险评估工具对血液病患者和临床护理工作者有重要意义。本研究对国内外有关文献进行全面检索,初步确定风险评估指标。通过2轮德尔菲专家函询法对项目指标筛选确定,最终构成血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系,包括如下。

3.1.1患者因素 包括主要诊断、合并疾病/伴随症状、实验室检查、置管侧手臂活动。研究[13]显示:患者血小板<20×109/L时,近50.00%的患者PICC穿刺处会发生持续渗血。王玉芳等[14]发现当患者出现血小板低下时,100%会有PICC穿刺点的渗血。血小板计数过低,患者PICC置管出血风险大,但由于疾病治疗必须置管者,可根据患者疾病诊断及化验检查做好有效预判,减少渗血的发生[15]。

3.1.2治疗因素 血液病患者主要治疗方案需长期反复经静脉输注化疗药物,而绝大部分化疗药物均具有腐蚀性及刺激性。化疗药物对血管刺激大,在杀伤肿瘤细胞的同时,对正常的细胞和组织亦有一定的损伤,增加了毛细血管的通透性,是造成出血的重要原因[16]。

3.1.3导管相关因素 成人PICC常用导管型号是4Fr和5Fr,导管管径越细,穿刺针针头越小,对局部组织损伤越小,置管后的出血相对越少[17]。应根据患者治疗需要及自身条件,为患者选择管径小、管腔少,满足治疗需求的PICC导管,尽量减少患者的血管损伤。

3.1.4操作因素 传统盲穿置管法穿刺成功率低,血管损伤大,易发生穿刺点渗血等并发症。超声引导下PICC置管技术以其穿刺成功率高、并发症低的优势已成为PICC置管推荐技术[18]。因此,置管过程中运用专业的技术可有效减少患者PICC置管出血的发生。

3.2血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系内构建具有可靠性专家的遴选是德尔菲专家函询法的最关键的步骤[19]。本研究纳入的函询专家包括血液病护理管理专家、静脉治疗管理专家。专家在血液病护理、静脉治疗上具有丰富经验,平均在临床工作26年以上。本研究中专家的Cr为0.917,表明专家在血液病患者静脉治疗的具有丰富理论知识和临床实践经验,函询结果是可靠的。同时,2轮的专家函询有效问卷回收率均为100%,表明专家积极性高。经过第2轮函询,一级指标的变异系数为0.04～0.2,二级指标的变异系数为0.08～0.30,三级指标的变异系数为0.07～0.36,说明专家意见较为一致。第2轮的专家函询肯德尔和谐系数为0.250,且各级指标的显著性检验均具有统计学意义(P<0.01),表明专家意见协调程度较高,故本研究中运用德尔菲法得到的函询结果具有一定的可靠性。

3.3血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系内容具有实用性本研究中一级指标的患者因素权重最大,操作因素次之,导管相关因素权重最小。患者因素是由血液病患者自身疾病特点决定,因此PICC置管操作前对患者的诊断、合并症、实验室检查进行充分的评估是进行PICC置管操作的第一步,PICC置管是血管侵入性操作,在血液肿瘤患者中应用日趋广泛,置管中及置管后出现渗血也越来越引起广大护理人员的重视。

3.4血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系内容具有重要意义全面、成功的置管前穿刺点渗血评估可为血液病患者PICC的安全使用及维护带来保证,也提高护士的工作效率[20]。现有指南虽可指导PICC的置管前评估,但缺乏系统、全面的指导和规范,容易造成PICC置管前评估的简化、缺失,甚至错误[13]。因此,本研究构建的血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系为血液病患者PICC相关并发症的预判提供了监测工具,也提高了临床医护人员对血液病患者PICC穿刺点渗血预测能力。

综上所述,本研究经过文献研究、2轮德尔菲法专家函询构建了血液病患者PICC穿刺点渗血风险评估指标体系,包括4项一级指标:患者因素、治疗因素、导管相关因素、操作因素,14项二级指标以及33项三级指标。此评估体系的建立具有较好的科学性和临床实践意义,可有效提高临床医护人员对血液病患者PICC穿刺点渗血预测能力。同时,本研究将作为“智能化PICC穿刺点渗血风险预警软件系统开发与应用”的基础,进一步建立血液病患者PICC渗血预警评估工具。