气脉冲K点刺激口腔护理对颅脑损伤意识障碍患者的促醒效果

詹梦梅 胡娇娇 王建宁 罗晶 曹梦娟 熊安萍 邵秀芹 郑茶凤 徐萍

(南昌大学第一附属医院1.神经外科 2.护理部 3.康复医学科,江西 南昌 330006)

颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是临床的常见损伤,致残率和致死率较高,约22%的重型TBI患者成为重度残疾[1]。随着救治水平的提高,越来越多的重型脑损伤患者得以存活,却维持于迁延性昏迷或者植物生存状态[2]。研究[3]表明,脑神经具有一定的重组重建功能,早期康复治疗具有降低脑神经损害、促进脑神经元轴突再生的作用。目前临床上对于重症TBI意识障碍患者的康复治疗原则是增加中枢神经的传入刺激,改善中枢血供,促进各类神经生长因子的分泌[4]。K点位于人体磨牙后三角,即翼突下颌帆凹陷和腭舌弓的中央位置,刺激K点能够提高神经末梢敏感性,改善感觉神经冲动的传入,诱发舌的运动、促进吞咽反射的形成,提高口咽部肌群的灵活性和协调性[5]。气脉冲是指以气体形式对K点进行脉冲式刺激;反复规律的气脉冲K点感觉刺激可不同程度地促使脑部生物电活性增强,能够激活脑干网状系统,促进上行网状激活系统轴索的修复和再生,促进中枢神经系统的重塑,从而使大脑半球与外界产生应答,改善意识障碍程度[6]。研究[7]显示:K点刺激在口腔护理中具有良好的应用价值,但相关研究多集中于患者吞咽功能的改善,忽略了其对于患者意识的积极效应。鉴于此,本研究拟探讨以气脉冲K点刺激口腔护理为主要形式的超早期促醒对TBI患者意识障碍的促醒效果。

1 资料与方法

1.1一般资料依据两样本均数比较样本量公式[8],其中α取0.05,β取0.1,则tα/2=1.96,tβ=1.282,分别对应对照组和观察组所需样本含量,根据路得平[9]的研究中CRS-R量表得分,μ1-μ2=2.15,σ=3.16,计算所得样本量为45。考虑10%失访率,确定样本量为50例。采取便利抽样法选取2022年1-9月南昌大学第一附属医院神经外科TBI意识障碍患者100例,2022年1-4月的50例患者设为对照组。为避免沾染,5月为洗脱期。2022年6-9月的50例患者设为观察组。研究对象的选取开始于患者入住神经外科ICU,确定入组后立即按医嘱实施干预措施,时间包含ICU住院阶段及普通病房住院阶段。纳入标准:(1)符合《慢性意识障碍的神经调控外科治疗中国专家共识(2018年版)》[10]中TBI后意识障碍的诊断标准,且头部有明显外伤史,经颅脑计算机断层扫描和(或)磁共振血管成像检查确诊为TBI后意识障碍。(2)年龄18～80岁。(3)伤后昏迷时间在6 h以上,或在伤后24 h内出现意识恶化并昏迷6 h以上。(4)首次发病,住院时间大于1个月。(5)生命体征稳定,对口腔K点刺激敏感,即口腔K点刺激10 s内产生反射性主动张口动作。(6)无明显脑干病变或受损。排除标准:(1)脑干及丘脑损伤患者。(2)建立人工气道患者。(3)头颈癌、咽喉部局部病变患者,口腔及咽部异常史者。(4)合并精神疾病。(5)继发癫痫。(6)存在其他病因导致意识障碍。(7)伴有凝血功能障碍、脑血管动脉瘤或合并其他器官障碍及严重基础疾病;脱落标准:中途转院、转科、死亡或干预期间自行退出者。所有患者家属知情同意参与本研究。本研究纳入100例患者,脱落5例,其中1例中途转院、4例转科。最终纳入对照组48例,观察组47例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 对照组患者行血压、心电图、血氧饱和度监测,根据患者病情变化给予相应的药物治疗,采取脱水降颅压、调节水电解质平衡、抗感染治疗、营养支持治疗等措施,给予常规口腔护理加早期康复治疗。为避免误吸,采用经鼻空肠管持续低剂量泵入喂养的方式,口腔护理采用冲洗结合刷洗法,内容包括:协助患者取半卧位,头偏向一侧。评估患者无特殊需求则采用统一的中药漱口液[11]:金栀洁龈含漱(口宝),打开负压吸引器,调节压力30～55 kPa并连接抽吸式牙刷,用生理盐水湿润牙刷,按以下顺序刷洗患者的左侧牙外面→上牙咬合面→上牙内面→下牙咬合面→下牙内面→颊部→上颚→舌面→舌底,同法刷洗右侧,必要时使用开口器和压舌板;同时用50 mL注射器向患者口腔内缓慢注射生理盐水进行冲洗,边冲洗、边刷洗,冲洗液通过抽吸式牙刷吸走,根据患者口腔清洁度可循环冲洗、刷洗,直至洗出液澄清[12],执行频率为1次/6 h。早期康复治疗护理内容包括体位摆放、物理疗法、运动疗法、高压氧、营养神经、药物促醒治疗、电刺激促醒治疗。

1.2.2观察组 观察组在对照组的基础上应用气脉冲K点刺激以辅助口腔护理操作。(1)成立气脉冲K点刺激口腔护理管理小组。从神经外科、康复科、麻醉科甄选管理小组成员,标准:临床工作≥10年,本科及以上学历,中级及以上职称,科研态度严谨,自愿参与本研究。最终选取护士、神经外科医生、麻醉医生、康复治疗师共8人,以文献分析、小组成员头脑风暴、小组讨论等形式,共同负责神经外科气脉冲K点刺激口腔护理管理方案的制定、培训、执行和评价。(2)气脉冲K点刺激以辅助口腔护理操由2名护士共同完成。一名护士以带有气脉冲发生器的经口营养管(国家实用新型专利,专利号:201821160364.6)作为刺激工具,其前端为软管设有开口,顺口腔颊部走向到达K点(见图1,扫二维码获取),约伸入4～5 cm,通过对连接气囊的挤压,基于气脉冲感觉刺激原理,以气脉冲方式对K点进行气体冲击,刺激患者产生张口动作;另一名护士执行口腔护理操作同对照组。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1意识状态 分别于干预前、干预后2周、4周采用修订版昏迷恢复量表(coma recovery scale-revised,CRS-R)、 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分及Rancho Los Amigos scale-revised(RLAS-R)认知功能分级量表评估患者意识状态及认知功能的改变[13-15]。CRS-R量表包括6个分量表,共23个条目,评价听觉、视觉、运动、口部运动、交流和觉醒功能。总分为0～23分,评分越高表明意识水平越高。GCS 量表包含:睁眼反应(最高4分)、语言反应(最高5分)和运动反应(最高6分)。GCS 评分15分表示患者意识清醒,12～14分表示患者处于轻度意识障碍状态,9～11分表示患者处于中度意识障碍状态,并且≤8分表明患者处于严重意识障碍状态。RLAS-R量表由Rancho Los Amigos医疗中心建立,共有10级,在最初的RLAS基础上新增2个级别来反映恢复较好的个体,描述TBI神经行为恢复顺序,重点评估患者认知和行为情况。

1.3.2口腔护理效果 TBI患者康复治疗的“黄金期”一般指发病后的3个月内,其中1个月以内为早期康复期[16-17]。因此,选取最佳观察期即约4周时间,评价2组患者干预前、干预后2周、4周口腔情况并同时于第4周第一天横断面记录口腔护理操作时间。口腔情况评估采用改良Beck口腔评估法[18],该量表对患者口唇、牙龈/口腔、舌头、牙齿及分泌物5个方面进行评估,按照1～4分评估(1分为口腔功能完好,4分为口腔损伤严重),总分为5～20分,分值越高口腔卫生越差。

1.3.3安全性评估 观察患者是否发生误吸、癫痫发作等不良反应。

2 结果

2.12组患者干预前后各时点意识状态比较见表2～表4。

表2 2组患者干预前后各时点意识状态比较(分,

表3 2组间CRS-R、GCS以及RLAS-R评分的球形检验

表4 2组间CRS-R、GCS以及RLAS-R评分的Greenhouse-Geisser 矫正结果

2.2 2组患者治疗前后各时点口腔护理效果比较见表5～表8。

表5 2组患者Beck评分比较(分,

表6 2组间Beck评分的球形检验

表7 2组间Beck评分的Greenhouse-Geisser 矫正结果

表8 2组患者口腔护理操作时间比较

2.3安全性评价口腔护理过程中,2组患者未发生误吸;研究期间未发生癫痫发作等不良反应。

3 讨论

3.1气脉冲K点刺激口腔护理有利于改善TBI患者的意识障碍意识障碍是由于各种原因导致脑干上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统和大脑皮质等维持正常意识状态的主要神经结构出现障碍或神经系统兴奋受到抑制所致[19]。目前,气脉冲感觉刺激和K点刺激的相关研究主要集中在改善患者吞咽障碍方面。K点刺激能增强口腔感觉刺激,提高神经末梢敏感性,减轻口腔高敏、低敏状态,诱发患者张口反应和吞咽反射,同时能增强吞咽肌群的运动。此外,气脉冲感觉刺激通过气流冲击,能够刺激口腔黏膜,诱发吞咽反射,提高口腔黏膜敏感性,加快吞咽启动,改善患者的营养状况,2种技术效果均得到验证。盘丽华等[20]对颅脑外伤术后吞咽障碍患者实施K点刺激联合吞咽-摄食管理,从而改善了患者吞咽功能。尽管证据质量尚待提升,但其效果已经过系统论证[7]。郑茶凤等[21]使用带有气脉冲功能的营养管对患者进行间歇管饲营养支持,通过气流冲击加快吞咽启动,改善患者的营养状况。

本研究结果显示:气脉冲K点刺激口腔护理能够提高患者CRS-R、GCS以及RLAS-R评分,促进患者意识状态恢复。有研究者[22]使用功能性近红外光谱测量意识障碍患者口腔护理期间的脑血流量,发现期间流向额叶区域的脑血流量增加,能潜在的改善患者意识状态和认知功能,促进大脑的康复,支持了本研究结果的可靠性。气脉冲K点刺激口腔护理结合了气脉冲感觉刺激技术及K点刺激技术,在理论上,二者技术本身作为感觉刺激的一种形式,结合口腔护理的对意识和认知的积极效应,具有改善患者意识水平的作用。此外,为探讨意识障碍患者吞咽启动与预后的关系,Wang等[23]采用自我控制试验比较患者对不同吞咽刺激的反应,结果有6例患者对特定刺激表现出吞咽反应,其中5例患者在6个月后意识状态有所改善,基于此,研究者认为吞咽动作的开始是有意识行为的早期指示,可能为患者的意识恢复提供证据。因此,TBI意识障碍患者的吞咽功能的维持及促进,也是早促醒的有效手段。

3.2气脉冲K点刺激口腔护理能改善TBI患者口腔护理效果本研究结果显示:与传统口腔护理比较,采用气脉冲K点刺激口腔护理能够提高口腔清洁度,缩短操作时间。目前,多种形式的K点刺激与口腔护理相结合的研究趋势已初步呈现,更加追求两者间的有机融合和优势强化,与本研究内容相契合。蔡木辉[24]利用K点刺激的张口反应应用于脑卒中意识障碍患者口腔护理中,采用口腔K点刺激配合冲洗式口护吸痰管对患者进行负压冲洗式口腔护理,结果显示:患者口腔异味、口腔清洁度以及家属对护士口腔护理操作的满意度均得到有效改善,证实了K点刺激开口的有效性。朱乐英等[25]创新口腔护理方法,在常规口腔护理的基础上加K点刺激、冰刺激、口腔点含液治疗,提出在医院康复医疗未完全发展的情况下,将常规的口腔护理与K点刺激、冰刺激专科操作和中药点舌等方法结合,操作易行,安全有效。本研究以气脉冲的形式对口腔K点进行刺激,不增加患者误吸风险,有助于提高神经末梢的敏感性,使口咽部肌肉运动更加协调和灵活,促使患者自主张口[5],能够避免护理人员与患者开口的对抗,缩短口腔护理操作时间;避免采用不适当的方法或者强行撬开患者口腔,引起组织损伤,口腔环境恶化,清洁度降低;使口腔内部视野暴露,有利于护理人员深度清洁,减少口腔细菌增生和定植。

综上所述,气脉冲K点刺激口腔护理能够提高口腔护理质量,同时对改善患者意识水平具有积极意义,其操作过程能减少黏膜损伤、缩短操作时间、避免增加误吸风险,同时以多频次和规律的感觉刺激搭载于日常护理操作中有利于临床工作的开展。但由于单一临床研究限制,气脉冲K点刺激口腔护理对于患者促醒的疗效尚需要更多的临床护理实践以及更高质量的随机对照研究,来全面评价其促醒疗效。