神经外科住院病人便秘管理的循证护理实践

陈丽玲,康月明,吴丽金,严胜男,吕嘉琪,林依梦,叶 欣

便秘是人体常见的消化系统症状,主要表现为排便次数减少和(或)排便困难、粪便干结[1]。神经外科病人由于疾病原因易引起脑肠轴功能障碍,加之脱水药物的使用阻止肠道吸收水分,以及长期卧床、肢体活动减少等因素导致胃肠蠕动减弱,尤其容易发生便秘[2-3]。据报道神经系统疾病病人便秘的发生率为30%～60%[4-5],便秘已成为神经外科住院病人常见的并发症之一。研究表明,便秘会对病人的社会功能和生活质量产生负面影响,导致住院时间增加、神经预后不良以及并发症发生率升高[6-7]。目前临床对于便秘的预防和管理仍以临床经验为主进行常规处理,在某些环节存在薄弱之处,缺乏基于循证的科学系统的便秘预防和管理措施。本研究旨在将神经外科住院病人便秘预防和管理的最佳证据应用于临床实践,从而为病人提供有效的预防和管理便秘症状的护理支持。

1 研究方法

1.1 组建证据应用项目团队

证据应用项目团队成员包括神经外科护士长1人,负责项目推进、质量控制和人员协调;神经外科护理带教老师1人,负责证据传播与培训;神经外科研究护士1人,负责证据及审查指标制定、项目设计实施;神经外科护理骨干4人,负责临床数据的收集和整理。

1.2 循证实践

选取福建医科大学附属第一医院神经外科作为证据应用场所,采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证卫生保健中心的证据应用模式,开展证据应用前的基线质量审查、证据应用实践变革和证据应用后的质量审查3个阶段的循证实践。

1.2.1 证据汇总及审查指标的制定

1.2.1.1 确定审查主题

采用PIPOST模式构建循证问题。研究对象(population,P)为神经外科住院病人;干预措施(intervention,I)为便秘预防和管理干预措施;证据应用专业人员(professional,P)为神经外科医护人员;主要结局指标(outcome,O)为审查指标的执行率;证据应用场所(setting,S)为神经外科病房;证据类型(type of evidence,T)为指南、证据总结、推荐实践、专家共识。

1.2.1.2 证据检索

以“便秘OR排便困难”“constipation OR dyschezia OR astriction OR obstipation”为中英文关键词,按照6S证据金字塔检索中国知网、万方数据库、维普数据库、医脉通、PubMed、the Cochrane Library、UpToDate、JBI循证卫生保健中心数据库、BMJ Best Practice等数据库,由2名经过系统循证培训的研究人员独立进行文献筛选、质量评价、证据提取和综合[8-22]。项目团队成员采用FAME原则(证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性)并结合科室具体临床情况,最终确定纳入以下5条证据总结条目:1)护士应该接受便秘知识的培训;2)采用便秘相关量表对病人的便秘风险、便秘严重程度及对生活质量的影响等进行评估;3)对所有住院病人进行便秘症状的评估,描述和记录病人排便情况,包括排便的频次、颜色、性质以及任何排便异常情况。当出现排便次数每周少于3次、排便困难、粪便干结时,诊断为便秘;4)指导病人进行便秘症状的自我评估与监测,超过3 d及以上未排便应及时告知医护人员;5)对病人开展教育可促进便秘的预防和管理。

1.2.1.3 审查指标及审查方法的制定

根据确定的最佳证据,研究小组制定了7条质量审查指标,并逐条确定审查指标的审查对象和资料收集方法,见表1。

表1 神经外科住院病人便秘管理的审查指标

1.2.1.4 证据应用前基线审查

采用便利抽样法选取福建医科大学附属第一医院神经外科住院病人为研究对象,纳入标准:年龄≥18岁,无听说读写障碍,沟通良好,愿意配合本次调查。同时纳入本病区护士为基线审查对象,纳入标准:注册护士、在科室工作3个月以上。排除标准:研究期间请假时长占工作总时间的一半以上;研究期间轮转其他病房或外出学习总时长占工作总时间的一半以上。于2022年6月—7月开展基线质量审查,基线审查时纳入住院病人42例,男、女各21例,年龄为(49.86±13.74)岁。审查对象为护士32人,年龄为(30.00±7.43)岁,工作年限为(8.22±8.01)年。

1.2.2 障碍因素分析

通过基线审查明确目前临床实践中关于病人便秘管理存在的主要问题,根据证据引入实践策略分析证据应用实践过程中可能遇到的障碍因素、可利用资源及行动策略。

2022年7月—8月通过研究小组会议、文献调查及结合基线审查结果对障碍因素进行分析,得出以下障碍因素。1)系统制度方面:科室缺乏便秘风险及症状评估工具;缺乏便秘知识宣传教育材料;科室没有关于便秘预防和管理的流程和制度。2)组织环境方面:科室缺乏循证实践组织文化;科室缺乏开展证据转化应用的经验和管理策略。3)医护人员方面:护士对便秘相关知识欠缺;缺乏对病人进行便秘评估和预防的意识;临床工作繁忙导致护士对证据实施的意愿不强。4)病人及家属方面:缺乏系统的便秘知识健康教育;部分病人未对便秘症状引起重视,配合度较差。

1.2.3 证据应用实践变革

1.2.3.1 引进标准化便秘风险及症状评估工具,加强对病人便秘的评估

1)证据应用团队根据现有文献查找并引进了便秘风险评估工具[23]、便秘症状评估量表(Constipation Assessment Scale,CAS)[24]以及Bristol大便分类法[25]对住院病人的便秘风险、便秘症状进行评估。便秘风险评估工具包括年龄、意识、容易引起便秘药物、肢体活动、饮食、卧床天数、便秘史、预防便秘知识8项内容,评分为0～32分,分数越高说明便秘风险越高,当分数≥17分时则为高风险。CAS包括8个条目,采用Likert 3级评分法分别赋值0～2分,得分越高表示症状越严重,主要用于评估病人7 d内的便秘情况。Bristol大便分类法根据大便形状及质地将大便分为7类,第1型和第2型表示有便秘;第3型和第4型是理想的便形,尤其第4型是最容易排便的形状;第5型～第7型则表示可能有腹泻(新生儿正常是第6型)。2)将便秘评估列为科室工作常规,由科室护士长每周查看对病人进行便秘风险和症状评估的记录,对存在问题进行反馈,并在晨会上强调对病人进行便秘评估的重要性,调动护士的积极性。

1.2.3.2 制定便秘预防管理流程和制度

审查团队制作住院病人便秘评估和管理流程,包括便秘评估时间、使用统一评估量表、规范化便秘预防和管理的护理流程,具体见图1;同时还制作了便秘情况护理记录表,包括排便次数、大便分型、排便颜色、排便是否困难、是否有不完全排空感、饮食情况、是否使用辅助通便手段等。

图1 住院病人便秘预防和管理流程

1.2.3.3 开展护士便秘知识培训

由科室带教骨干制订便秘相关培训教育计划,包括培训内容、培训时间及培训人员;同时开展便秘相关业务学习,包括便秘基础知识、便秘管理实践最佳证据、便秘评估工具使用和临床实践流程等。培训后通过早会提问、问卷调查对护士便秘知识情况进行测验。

1.2.3.4 制作便秘健康宣教手册,加强病人便秘预防和管理的宣教

1)项目团队成员基于循证方法制作便秘健康教育手册,包括便秘的定义、指导病人进行症状自评、排便习惯、排便姿势、腹部按摩和饮食宣教等,向病人及家属发放便秘健康教育手册;同时将便秘健康教育手册批量打印出来放置于科室阳光厅中的报刊架上,供病人及家属随时查看。2)护士首次对病人进行相关便秘知识健康宣教时,由项目骨干指导、监督并进行反馈;将便秘健康宣教作为常规入院、出院宣教以及日常工作宣教的内容,强调护士在入院、出院时均需对病人进行相关便秘知识的健康宣教。3)教会护士要根据病人情况进行个性化指导,对理解力差的病人进行反复多次宣教;对便秘高风险病人强调便秘预防和管理的重要性,教会病人进行便秘症状自我评估。

1.2.4 第2轮质量审查

2022年9月—10月对符合纳入标准的护士、病人及其家属采用与基线审查相同的方法进行第2轮质量审查,比较证据转化前后审查指标的执行情况。

1.2.5 评价指标

1)审查指标的执行情况:设计证据审查指标的执行核查表,由项目团队人员按照审查指标标准和资料收集方法逐条进行质量审查,以“√”表示行为符合标准,“×”表示不符合标准或未做到,计算每条指标的执行情况。2)护士、病人及家属便秘知识情况:采用自制调查问卷分别了解护士、病人及家属便秘知识和行为情况,问卷采用选择题模式,答对1题计1分。

1.2.6 统计学方法

2 结果

2.1 证据应用前后各项审查指标的执行情况

与基线审查相比,第2轮质量审查中7条审查指标的执行率均有所提高(P<0.01),具体见图2。

图2 证据应用前后各项审查指标执行情况

2.2 证据应用前后护士、病人及家属便秘知识得分情况

32名护士便秘知识得分从基线审查的(6.06±1.37)分提高到第2次审查的(11.50±0.70)分(P<0.01)。病人及家属的便秘知识得分从基线审查的(3.68±1.47)分提高到证据应用后的(4.52±1.52)分(P<0.05)。

3 讨论

3.1 基于循证的便秘管理有利于规范护理行为和流程

本次质量改进项目通过整合目前便秘管理的最佳证据,并根据FAME原则将部分证据转化应用到临床实践中,与基线审查相比,证据应用后护士对各项审查指标的执行率均有所提高,表明护士在逐渐接受新的知识理念,能够将证据应用到临床中。通过此次项目,医院首次引进并更新了科室对住院病人的便秘评估工具,建立了对病人排便风险及排便习惯的评估,增强了科室护士对便秘风险和症状评估的意识和能力。其次,本次项目基于循证定期更新便秘相关知识,将便秘证据知识纳入到常规的培训和考核中,在提升护士便秘知识和技能水平的基础上,还能够进一步激发护士对循证实践的兴趣,有利于循证组织文化氛围的建立。再者,本项目根据科室情况建立了住院病人便秘预防和管理流程,有利于规范科室护士的护理工作流程和行为,提高护士对便秘病人进行规范化评估及管理的依从性,从而帮助改善临床护理质量。

3.2 证据临床转化有助于提高病人和家属便秘知识水平

证据应用后病人和家属的便秘知识水平较基线审查时均有所提高。采用循证方式构建图文并茂的便秘预防和管理知识宣教手册,能够帮助病人及家属更新便秘预防和管理的知识,纠正以往存在的误区和盲区。同时为病人和家属提供丰富的健康教育资料和多样化健康教育形式,包括知识海报、健康教育手册、便秘评估记录表、床旁口头健康教育等能够进一步加深病人及家属对便秘知识的记忆。还强调对病人进行个性化指导,对理解力差及便秘高风险的病人及家属要进行反复多次的宣教。

4 项目的局限性

由于项目周期限制,本项目证据应用时间较短,对病人及家属方面的评价指标单一,对于病人的便秘发生率、相关并发症等随访指标没有进行观察,需要进一步进行研究设计以观察更多客观及远期的效果。

5 小结

本质量改进项目将神经外科住院病人便秘预防和管理的最佳证据应用于临床实践,制定了便秘预防和管理流程和方案,完善了健康教育的资料和内容,有效提高了护士、病人及家属的便秘预防和管理知识水平,有利于护理质量的提高和改善。