老年心力衰竭病人衰弱危险因素的Meta分析

郭金花,申铁梅,杨 轶,林丽霞,章 毅

目前心血管疾病已成为我国重大公共卫生问题之一,而心力衰竭(heart failure,HF)是大多数心血管疾病的最后结局。心力衰竭病人具有较高住院率、再住院率和死亡率[1]。随着我国人口老龄化进程不断加快,人口平均年龄增长,心力衰竭的患病率也呈直线上升趋势。据统计,我国55岁以上人群心力衰竭患病率为1.3%,而60岁以上人群患病率更高,可达23.5%～30.8%[2]。研究发现,心力衰竭与衰弱的关系密切。衰弱(frailty)是老年综合征的一种,被定义为机体健康储备能力下降,出现稳态脆弱、易患疾病的状态,外界较小的刺激能引起负性效果[3]。衰弱在心血管疾病病人中发病率较高,研究显示心力衰竭病人中衰弱的发病率高达74%[3]。随着年龄的增长,心力衰竭和衰弱的发病率都是升高的[2,4-5],并且合并衰弱的老年人心力衰竭的发病率会增加7倍以上[6]。心力衰竭和衰弱能相互促进对方的发生及发展[7],合并衰弱会导致心力衰竭病人的不良预后,增加心力衰竭老年人的再入院率及死亡率[8]。现阶段,国内外关于心力衰竭病人衰弱危险因素的研究多为小样本的观察性研究,亟须通过循证手段对心力衰弱病人衰弱的危险因素进行Meta分析,为临床医务人员早期筛查高危病人并制订衰弱干预方案提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、PubMed、Web of Science、CINAHL、the Cochrane Library数据库中关于老年心力衰竭病人衰弱危险因素的研究,检索时间限定为建库至2023年2月28日。以主题词加自由词的方式进行检索,以PubMed的MeSH检索功能确定主题词,分别进行中英文数据库检索。中文检索策略:(心力衰竭OR心衰OR心功能不全OR充血性心力衰竭OR左心衰竭OR右心衰竭)AND(衰弱OR衰弱综合征OR虚弱)AND(影响因素OR危险因素OR相关因素)。PubMed数据库检索策略:{("Heart Failure"[Mesh]) OR ("Cardiac Failure"[Title/Abstract]OR "Heart Decompensation"[Title/Abstract]OR "Right-Sided Heart Failure" [Title/Abstract]OR "Myocardial Failure" [Title/Abstract]OR "Congestive Heart Failure"[Title/Abstract]OR "Left Sided Heart Failure"[Title/Abstract])} AND {("Frailty"[Mesh]) OR (frail*[Title/Abstract]OR frailty[Title/Abstract]OR frailty syndrome[Title/Abstract])} AND {("Risk Factors"[Mesh]) OR (factor[Title/Abstract]OR "risk factors" [Title/Abstract]OR "influence factors"[Title/Abstract]OR "associated factors"[Title/Abstract])}。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)文献类型为病例对照研究、队列研究或横断面研究,语言为中英文;2)研究对象被明确诊断为心力衰竭;3)文献中须明确提及衰弱的测定方法或调查工具;4)结局指标为文献原始数据,提供比值比(OR值)及95%可信区间(CI)或经数据转换可获得OR值及95%CI。

1.2.2 排除标准

1)重复文献;2)信息不完整以及数据无法进行转换的文献;3)综述文献;4)会议文献。

1.3 资料提取

由2名研究者根据纳入与排除标准对所检索文献进行资料摘录及交叉核对。提取内容包括第一作者、发表年份、研究地区、样本量、研究对象年龄、衰弱测评工具、衰弱发生率及影响因素。

1.4 文献质量评价

由2名研究者根据纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]或美国医疗保健研究与质量局(the Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的质量评价标准[10]对最终纳入的文献进行质量评价。其中病例对照研究采用NOS,对3个方面进行评分,满分9分,0～3分为低质量、4～6分为中等质量、7～9分为高质量研究[9]。横断面研究采用AHRQ推荐的质量评价标准,该评价标准需要研究者分别对11个条目做出判断。其中,条目判断为“是”,则计1分;评为“否”或“不清楚”,则计0分;满分11分,0～3分为低质量、4～7分为中等质量、8～11分为高质量研究[10]。

1.5 统计学方法

采用Review Manager 5.3软件进行统计分析。对于定量资料采用均方差(MD)描述,对于定性资料采用相对危险度(RR)和OR值描述,效应量均采用95%CI表达。对纳入的研究进行异质性检验,若P>0.1且I2<50%,表示各研究间异质性可接受,选用固定效应模型进行Meta分析;若P≤0.1且I2≥50%,表示各研究间异质性较大,采用随机效应模型进行Meta分析。采用更换效应模型进行敏感性分析,通过对比验证分析结果的稳定性;通过对纳入文献10个以上的影响因素做漏斗图判断有无发表偏倚,若影响因素漏斗图分布较为集中且对称,则研究的发表偏倚较小。

2 结果

2.1 文献检索结果

最初检索到文献1 808篇,通过EndNote软件查重后获得文献1 125篇,通过阅读检出文献的引文信息剔除1 104篇,手动检索补录1篇,剩下22篇,剔除数据不全4篇,无法获取全文1篇,剔除非中英文1篇,最终纳入16篇研究[11-26],包括1篇病例对照研究[11],15篇横断面研究[12-26]。涉及心力衰竭病人3 622例,其中衰弱病人2 401例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献的质量评价

1篇病例对照研究[11],NOS评分为6分,文献质量为中等。15篇[12-26]横断面研究文献质量为中等或高质量,见表2。

表2 横断面研究的偏倚风险评价等级

2.3 Meta分析结果

为了避免结果的偏倚,对仅在1项研究中提及的影响因素或者评价指标做描述性分析,对≥2项研究结果提及的影响因素进行Meta整合。

2.3.1 老年心力衰竭病人衰弱发生率

结果显示,老年心力衰竭病人衰弱发生率为63%[95%CI(0.53,0.73),P<0.001]。

2.3.2 影响因素Meta分析

Meta分析结果显示,年龄、心功能分级、多重用药及左心房内径是心力衰竭病人发生衰弱的危险因素(P<0.01)。其中,心功能分级、多重用药、左心房内径异质性可接受,故采用固定效应模型,其余因素在研究间存在明显异质性,采用随机效应模型。具体见表3。

表3 老年心力衰竭病人衰弱影响因素Meta分析结果

2.3.3 描述性分析

单项研究显示,红细胞计数正常[12]、收入高[23]、社会支持好[24]是老年心力衰竭病人发生衰弱的保护因素[12]。另有研究指出,独居[20]、营养不良[21]、NT-proBNP[22]、心房颤动[12]、血脂异常[20]是老年心力衰竭病人发生衰弱的危险因素。由于数据不足仅做定性描述。

2.4 敏感性分析

对所纳入的影响因素分别用固定效应模型和随机效应模型估计合并OR值,结果显示除血肌酐、射血分数、共病指数及血红蛋白在两种模型下合并效应量有变化,其他结果基本可靠,具体见表4。

表4 两种模型对老年心力衰竭病人衰弱影响因素的敏感性分析结果

2.5 发表偏倚

对衰弱发生率做漏斗图进行发表偏倚判断,结果显示纳入研究基本围绕中心对称排列,发表偏倚不明显。对其合并效应量的影响可以忽略。另外提取的10个影响因素纳入的文献数均小于10篇,故不做影响因素的发表偏倚判断。

3 讨论

3.1 老年心力衰竭病人衰弱发生率较高

本研究对老年心力衰竭病人的衰弱发生率进行Meta分析,结果显示衰弱发生率为63%。这与现有研究报道老年心力衰竭病人衰弱发生率(23.5%～74.0%)[2-3]相符。但老年心力衰竭病人衰弱发生率差异较大,分析可能与使用的衰弱评估工具不同、国家地区等存在差异有关。衰弱在老年心力衰竭病人中发生率较高,分析其原因,心力衰竭和衰弱能相互促进对方的发生及发展[7]。60岁以上的老年心力衰竭病人通常合并有各种慢性疾病、老年综合征,存在多病共存、多重用药、依从性较低、社会支持差等问题,进一步影响老年心力衰竭病人预后,也增加了衰弱的发生。因此,临床医务人员应加强对老年心力衰竭病人衰弱的评估与干预,通过及早对老年心力衰竭病人进行衰弱评估及诊断,来减少衰弱的发生,从而改善老年心力衰竭病人预后。

3.2 心力衰竭病人衰弱危险因素分析

3.2.1 年龄为老年心力衰竭病人发生衰弱的危险因素

年龄目前已成为老年人衰弱发生公认的独立危险因素[27]。衰弱是一种与年龄相关、机体多系统生理储备下降及抗应激能力减退,导致个体对不良结局易损性增加的一种状态[28]。老年心力衰竭病人伴随年龄的增大,往往合并多种慢性病及老年综合征,进一步促进其衰弱的发生。合并衰弱会导致心力衰竭病人的预后变差,增加心力衰竭病人的再入院率及病死率[8]。因此,临床中对于老年心力衰竭病人特别是高龄心力衰竭病人,应更加重视老年综合征的评估与及早干预,以减少衰弱的发生。

3.2.2 心功能分级、左心房内径为老年心力衰竭病人发生衰弱的危险因素

本研究结果显示,心功能分级越高、左心房内径越大的老年心力衰竭病人衰弱发生率越高。心功能分级反映了心力衰竭病人的严重程度,相关研究认为心力衰竭分级越高,衰弱的发生率越高[29]。可能由于心功能分级越高的病人心力衰竭越严重,病人活动能力越差,其衰弱的临床症状及体征越明显。研究显示,左心房(left atrium,LA)扩张是大部分心脑血管事件发生的潜在标志,如心力衰竭、房性心律失常和脑卒中等[30],左心房的大小也是评价左心室舒张功能的必要指标之一[31]。因此,左心房内径增大间接反映左心功能不全,即左心衰竭的发生。提示临床医务工作者在临床中应重视心力衰竭病人心脏彩超结果及心功能分级,及时予以治疗及干预,延缓衰弱的发生。

3.2.3 多重用药为老年心力衰竭病人发生衰弱的危险因素

目前,心力衰竭病人通常联合使用多种药物[32]。国外研究表明,72%的心力衰竭病人服用了11种或更多的药物,心力衰竭病人的多重用药不容忽视[33]。合理多重用药可延长病人生存期改善生活质量,但不合理用药可能增加药物相互作用风险及副作用,并将明显增加心力衰竭病人不良事件的发生[34]。因此,对于老年心力衰竭病人的用药一定要谨慎,建议临床搭建多学科联合用药,药剂师积极参与老年心力衰竭病人的药物管理,以减少衰弱的发生。

3.3 本研究的局限性

本研究首次对老年心力衰竭病人衰弱的发生及危险因素进行Meta分析,纳入的文献发表年份较近,具有一定的创新性。同时,本研究也存在一定的局限性。首先,衰弱发生率的Meta分析中,因各研究使用的衰弱评估工具不同,结果可能存在一定偏倚。其次,本研究在分析危险因素时,其敏感性分析显示血肌酐、射血分数、共病指数及血红蛋白在两种模型下合并效应量有变化,发表偏倚明显。最后,本研究受纳入研究样本量及纳入文献数量的影响,其结果的可靠性需进一步开展更多大样本、多中心的观察性研究来验证。

4 小结

综上所述,老年心力衰竭病人的衰弱发生率较高。年龄、心功能分级、多重用药及左心房内径是老年心力衰竭病人发生衰弱的危险因素。应针对衰弱相关危险因素进行早期评估与干预,以减少衰弱对心力衰竭病人的不良影响,改善心力衰竭病人远期预后。