结直肠癌病人完全植入式静脉输液港护理维护学习曲线前瞻性研究

凌碧娟,张月葵,蓝惠娇,方素娟,叶文华,赖艺芬

化疗是结直肠癌主要的治疗方式之一,在改善结直肠癌病人预后方面有重要作用[1-2]。由于化疗药物渗透压、药物血管毒性等极易造成血管皮肤损伤,严重者甚至可引发皮肤溃烂坏死,临床中结直肠癌病人常规行中心静脉置管[3]。常见的置管方式包括中心静脉置管(central venous catheter,CVC)、经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)和完全植入式输液港(totally implantable venous access port,TIVAP)。TIVAP简称为输液港(PORT)[4]。

PORT是一种完全植入皮下并能够长期、反复使用的静脉输液装置,可有效避免反复外周静脉穿刺,非常适合结直肠癌等实体瘤化疗病人[5]。但由于PORT植入体内,一旦发生化疗药物外渗,可能导致港体周围组织发生炎性反应、坏死,甚至造成器官功能障碍。相比其他中心静脉,其位置深,药物外渗时后果更为严重[6]。因此,做好PORT维护对保障顺利完成静脉化疗尤其重要。

累积和分析法(cumulative sum analysis,CUSUM)学习曲线已广泛应用于外科、护理各种操作的学习过程分析,它能很好地反映熟练掌握某项新技术的学习过程[7-8]。目前关于PORT护理维护学习曲线的前瞻性研究报道较少,笔者通过CUSUM学习曲线分析,总结开展该项操作的规范流程,初步探讨学习掌握过程,为即将开展此项操作的同行提供参考和借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对福建医科大学附属漳州市医院结直肠病区病人进行前瞻性分析。纳入2023年2月1日—4月20日连续维护的84例结直肠癌化疗病人,且由同一名护士作为研究者独立完成PORT护理维护操作,该护士参加研究前未曾独立完成PORT维护操作。植入的PORT港体及蝶翼无损伤针采用法国贝朗BRAUN(型号:04438647),植入部位全部位于右侧胸壁(胸壁港)。纳入标准:1)拟限期行静脉注射化疗;2)已成功植入PORT;3)年龄18～80岁;4)体力状况评分(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)≥2分,能耐受静脉化疗。排除标准:1)植入PORT已存在感染者;2)主观意识差,无法配合操作者,无法对操作进行自主评价;3)PORT存在堵管,港体翻转等显著影响操作时间者。本研究获得所在机构伦理委员会的批准(2023LWB022),研究者取得相关护理执照,符合职业操作规范要求,并与病人签署知情同意书。该研究开展前已在中国临床试验注册中心注册,注册网址:http://www.chictr.org.cn。注册号:ChiCTR2300068900。

1.2 操作规程

1.2.1 物品准备

准备的物品包括换药包、无菌手套、一次性治疗巾、一次性洞巾、输液港蝶翼针、明胶海绵、无菌敷贴(10 cm×12 cm)、10 mL/20 mL注射器、生理盐水、快速手消毒液、胶布、75%乙醇、0.5%碘伏,必要时备肝素稀释液。

1.2.2 评估

1)病人病情、过敏史、配合程度、输液目的、输液量及药物等;2)PORT的位置及局部皮肤是否完整,有无硬结、皮疹、感染及皮下脂肪厚度;3)是否有PORT输液的经历以及对PORT的了解情况;4)环境准备:安静、温暖、光线适宜、清洁无尘。

1.2.3 操作步骤

1)洗手,戴口罩,备齐用物,推治疗车至床旁。2)确定床位,询问病人床号、姓名,核对病人身份,向病人解释操作的目的、方法、注意事项及配合要点,取得合作。暴露欲穿刺部位,嘱病人头偏向港体另一侧。3)评估病人全身及PORT港体处局部情况。观察局部有无红肿热痛、渗液,港体有无移位或翻转等现象。4)按无菌原则打开换药包,倒75%乙醇及0.5%碘伏。5)按无菌原则投递物品,打开蝶翼针、注射器、明胶海绵,无菌洞巾置于一次性治疗巾中。6)右手先戴手套,抽10 mL生理盐水。7)左手再戴手套,取10 mL生理盐水接上蝶翼针头并排气,整理换药包物品,铺洞巾。8)用75%乙醇棉球在穿刺点处由内向外螺旋擦拭消毒穿刺点周围皮肤至少3遍,按顺时针、逆时针、再顺时针方向交替擦拭,直径至少15 cm,用力适中。9)待干后,更换镊子,用碘伏棉球按顺时针、逆时针方向交替消毒穿刺点及周围皮肤3遍,消毒范围大于无菌敷贴范围,待干,铺洞巾。10)以左手3指固定PORT的港体,右手2指握蝶翼针的蝶翼,将针头平稳地穿过皮肤和注射隔膜,直至针头触及隔膜腔底部,有落空感。11)先抽回血,见回血。12)将10 mL生理盐水脉冲式注入PORT,确定其导管通畅。13)将蝶翼针尾部转成平肩膀上方向,凸出皮肤的针身处垫明胶海绵,撤洞巾,撕开无菌透明敷料,贴膜位置合理、粘合严密、无卷边,最后确认导管无打折。胶带蝶形交叉固定延长管,第2条胶带在交叉处横向固定,写敷贴更换日期和时间、操作者签名,平行于第2条胶带粘贴。14)整理床单位,安置舒适体位。询问病人感受,交代注意事项。15)整理用物,洗手,填写维护手册。

1.3 观察指标

操作时间作为本研究主要的观察指标,定义为从物品准备开始到最后完成维护手册登记所花费的时间。由同一名操作护士完成所有的操作步骤。观察内容包括一般资料、操作过程规范性、病人满意度、疼痛评分情况、维护后使用效果。疼痛评分采用数字分级法,0～10分代表不同程度的疼痛,0分为“无痛”;1～3分为“轻度疼痛”;4～6分为“中度疼痛”;7～10分为“重度疼痛”[9]。

1.4 CUSUM分析法

所有病例依照操作日期先后排序。首例病例CUSUM1值为首例病例操作时间(OT1)与84例病例平均操作时间(OTmean)的差值,即CUSUM1=(OT1-OTmean)。以后各例CUSUMn=(OTn-OTmean)+CUSUM(n-1)(n为操作例数),直至最后1例CUSUM值为0。

1.5 学习曲线拟合

以操作例数为横坐标、CUSUM值为纵坐标绘制学习曲线散点图,采用SPSS 25.0软件对CUSUM学习曲线进行拟合。以系数R2判断拟合优度,R2越接近于1,曲线拟合优度越高,R2最高的模型即为最佳拟合模型。拟合模型检验以P值判断,P<0.05时曲线拟合成功。以CUSUM拟合曲线的顶点作为分界,将学习曲线划分为学习提高和熟练掌握阶段。曲线顶点所对应的横坐标值,为跨越学习曲线所需要累积的最低操作例数。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

84例接受连续维护的结直肠癌病人被纳入分析,全部采用PORT作为静脉输液装置进行化疗。其中男46例(54.8%),女38例(45.2%);年龄27～75岁,平均54.5岁,PORT护理维护时间15.0～25.0 min,平均17.8 min,见图1。

图1 84例结直肠癌病人完全植入式静脉输液港护理维护的操作时间曲线

2.2 CUSUM分析和学习曲线

选取拟合优度最高(P<0.001,R2=0.956)的三次方曲线,拟合方程CUSUM(n)=0.000 47n3-0.081n2+3.372n+10.656(n为操作例数)。拟合曲线在操作例数累积至第27例时达到最高点。27例前曲线持续上升,为学习提高阶段;27例后曲线平稳下降,为熟练掌握阶段。见图2。

图2 84例结直肠癌病人完全植入式静脉输液港护理维护CUSUM值学习曲线

2.3 两阶段病人比较

学习提高阶段病人和熟练掌握阶段病人在性别、年龄、体质指数方面比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。操作情况:两阶段病人维护后的输液过程中均未发生PORT堵管,无重度疼痛,无红肿热痛等局部感染症状。过渡到熟练掌握阶段后,护士操作时间明显缩短[由(19.8±2.6)min缩短至(16.8±1.1)min,P<0.001]。熟练掌握阶段操作过程违反无菌原则例数(P=0.032)、病人满意度(P=0.005)明显优于学习提高阶段。学习提高阶段出现1例病人维护后第1天使用过程中渗血、渗液,经及时发现停止输液并重新维护后未发生明显化疗药物外渗、血肿等严重不良事件。该例为学习提高阶段的第2例,熟练掌握阶段未发生该类事件。两阶段病人比较见表1。

表1 两阶段病人比较

3 讨论

本研究采用CUSUM法对PORT护理维护学习曲线进行分析,CUSUM值的三次方拟合曲线在第27例达到顶点,并据此分为两个阶段。研究发现,随着操作例数积累,过渡到熟练掌握阶段后,护士操作时间明显缩短[由(19.8±2.6)min缩短至(16.8±1.1)min,P<0.001],能较客观地反映操作护士的学习掌握过程。更为重要的是在此阶段,发生违反无菌原则的情况也明显改善,病人满意度得到提高。

化疗药物外渗是相对少见但严重的并发症,渗出可能产生一系列严重后果,对病人身体和生活质量造成严重影响[6]。既往研究表明,经PORT输注药物外渗发生率为0.3%～4.7%[10]。静脉输注化疗药物过程应以预防为主,严密观察,是减少化疗药外渗发生的基础,当发生药物外渗时应针对不同药物的性质采取及时恰当的处置,避免组织坏死等严重后果发生[11]。本研究中,研究者在学习提高阶段第2例维护时因无损伤针扎入港体不完全,外固定贴膜未有效固定,病人活动后针头脱位发生了PORT渗血、渗液,所幸及时发现停止输液,并未造成严重后果。提示应加强操作者岗前规范化培训,专科护理人员应熟知化疗药外渗的规范处置措施,特别是在学习提高阶段应更加严密地观察维护后效果,有效防止不良事件发生。

操作过程中严格执行无菌操作被认为是最重要、最基本的原则。有研究显示,在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供有效的无菌屏障,导管相关性血流感染发生率可高达6倍[12]。因此,在维护过程中无论操作者还是病人的配合都应严格遵守无菌技术操作规范,并实施最大无菌屏障预防措施[13]。研究者在学习提高阶段发生违反无菌原则的例数要明显多于熟练掌握阶段(P=0.032)。提示通过操作前对病人进行有效宣教,告知维护的重要性以及操作过程需要配合,保障周围环境符合要求,操作时护理人员严格执行无菌技术操作,避免人员流动,将有利于更有效地减少感染发生。一旦发生感染立即停止PORT的使用,拔除无损伤蝶翼针。

本研究中从学习提高阶段过渡到熟练掌握阶段需要累积的操作例数为27例。PDCA循环管理模式是一种高度标准化、规范化的科学管理方式,初学者通过计划、实施、检查、再处理过程不断循环改进和提升,可有效提高操作规范,改善护理质量。未来通过PDCA管理模式不断总结改善提高,是减少初学者掌握PORT护理维护所需积累例数、减少早期并发症等不良事件、保障PORT护理维护效果的有效捷径。本研究存在一定的不足之处,首先本研究仅选取结直肠癌病人为研究对象,针对使用PORT更早、更广泛的乳腺癌病人[14]或者不同置港部位(如采用经腋静脉植入PORT)病人[15],PORT护理维护从学习到掌握所需操作例数可能不完全是27例。其次由于操作者的异质性,既往工作积累的经验不同,对于PORT护理维护的学习过程可能不一致。

综上所述,本研究认为积累27例PORT护理维护经验后可熟练掌握该项操作,为即将开展此项操作的同行提供参考和借鉴。