持续质量改进在降低连续性肾脏替代治疗非计划下机率中的应用研究

蒋晓荃,邹君俊,杨诗怡,陈 岩,顾丽华

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是通过连续、缓慢、等渗的方式不断清除机体中的水分和溶质,同时又能维持血流动力学稳定,动态控制容量的精准性和改善内环境稳定的一种治疗方式[1]。CRRT非计划下机是指没有完成透析目标或未达到计划时间而中止治疗,或单个滤器寿命小于24 h[2]。临床治疗中由于各种因素影响,如病人疾病、操作失误、凝血异常等,常发生非计划下机事件。国内外研究显示,重症病人非计划下机事件的发生率为14.45%～74.51%[3-5]。一旦发生非计划下机会导致CRRT治疗中断,不仅影响治疗效果,甚至还会造成病人血液丢失、增加治疗费用,也给医务人员带来更多的工作量。持续质量改进是一套广泛运用于质量管理的标准化、科学化循环管理体系,注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论[6]。本研究探索持续质量改进在降低CRRT非计划下机率中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—12月常熟市第一人民医院重症医学科(ICU)收治的69例病人为研究对象。采用历史对照法分为干预组(2022年5月—12月47例病人行CRRT 232例次)和对照组(2022年1月—4月22例病人行CRRT 137例次)。两组病人的一般资料[包括性别、年龄、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)、入院诊断]比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准(批准文号:常熟市第一人民医院伦审202233号),所有病人或家属均签署知情同意书。纳入标准:1)年龄≥18岁;2)行CRRT治疗。排除标准:1)CRRT与体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术串联或其他串联血液净化治疗;2)资料不全;3)CRRT治疗过程中不能耐受,要求下机、死亡、自动出院病人。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予常规CRRT治疗护理方法。1)所有病人均采用颈内静脉导管或股静脉导管作为CRRT的血管通路。2)采用金宝Prisma Flex机器和配套滤器管路。3)采用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH),均使用商品化血液滤过置换基础液(成都青山利康药业股份有限公司,批号为E2303063,规格为每袋4 000 mL)。根据病人的电解质监测结果将15%氯化钾等溶液加入置换液中。置换液速度为2 000～3 000 mL/h,置换方式采用前稀释法,血流速为180～200 mL/min;治疗剂量为30～35 mL/(kg·h)。抗凝方式选用肝素钠(江苏万邦生化医药股份有限公司,规格为100 mg,12 500 U,每支2 mL,批号为52306106)或枸橼酸钠(成都青山利康药业股份有限公司,批号为A2304128,规格为4%,每袋200 mL)。根据病人的病情、生命体征、凝血生化指标选择体外循环抗凝或无抗凝、前稀释比例、血泵及脱水速度,给予个体化的治疗方案。CRRT治疗期间每小时观察并记录各压力参数,机器出现报警及时对应处理。

1.2.2 干预组

在对照组基础上实施持续质量改进,具体实施如下。

1.2.2.1 成立CRRT亚专科小组

由科主任、护士长、护理组长及部分高年资护士组成质量控制小组。每月召开小组会议,小组成员通过头脑风暴、制作查检表、绘制鱼骨图、柏拉图分析等质量改进常用工具分析统计CRRT非计划下机发生率高的原因,提出改进对策。

1.2.2.2 针对CRRT非计划下机问题进行根因分析

回顾性分析对照组病例资料,对照组发生非计划下机59例次,CRRT非计划下机率为43.07%。CRRT非计划下机的原因包括人员因素(护士理论与技术不过关、病人血流动力学不稳定)、管路因素(血液滤过管路不通畅)、机器因素(CRRT机器反复报警停泵)、抗凝因素(抗凝不达标)。见表2。

表2 CRRT非计划下机的直接原因(n=59)

1.2.2.3 实施改进措施

1)病人方面:安全建立体外循环,维持病人血流动力学稳定。引血时评估容量状况(如有创血压、中心静脉压等),上机前输注血浆或人血白蛋白预防低血压;上机前管路内预充胶体,采用双向连接法,维持有效循环血量;病人上机引血时血流速由原先的80 mL/h减慢至50 mL/h;危重合并容量过负荷的病人更换滤器时采用双机换管法[7],将血液从病人体内引到一套新的CRRT管路内的同时,将当前的CRRT管路内的血液返回到病人体内。以相同的血流速度启动,同时一引一回,两套设备的管路容积相同,从而保证了更换过程中病人的血液量和性质的一致,容量基本不发生改变,维持血流动力学稳定。CRRT治疗过程中采用医护密切配合的目标指导容量管理策略[8]。由医生对液体平衡目标及容量安全值进行动态设定、护士滴定式调节CRRT脱水速率实现液体平衡目标并进行反馈调整,密切监测病人血流动力学变化、注意容量及心功能的评估。2)教育方面:采用现代教学模式加强护理人员培训,增强理论培训方面采用分层培训模式。针对低年资护士,夯实基础知识、强化细节管理,如每月定时开展CRRT基本原理、上下机操作规范、常见报警发生的原因等理论培训。针对骨干护士,外派进修学习,提高质量管理能力;在操作方面统一床旁现场教学,一对一带教,包括床边指导、个案分析、常见报警处理及突发事件的指导等;创建科室微信公众号,分享最新指南及相关动态前沿,持续在线指导,随时解决协作科室护士工作中遇到的各种疑难问题。实施CRRT绩效奖励,激发工作积极性。3)抗凝方面:精细化抗凝管理,根据病人病情及实验室检查结果选择合适的抗凝剂,首选枸橼酸钠局部抗凝;其次保证肝素抗凝有效性,在使用肝素抗凝前除了常规检查病人活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、血小板计数(platelet count,PLT)等,还要关注抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ,AT-Ⅲ)结果,肝素主要作用于AT-Ⅲ的赖氨酸残基,从而产生抗凝效果[9]。研究表明,当AT-Ⅲ<50%时,肝素抗凝效果明显减低[10]。AT-Ⅲ<30%时,肝素几乎失去抗凝效果,这时单纯增加肝素剂量无法改善抗凝效果。首剂肝素给药时机对抗凝效果很关键[11],上机前5～10 min给予普通肝素,首次负荷剂量1 000～3 000 IU,在开始治疗前和开始治疗后4 h分别测量APTT,然后按照治疗方案进行,使APTT达到60～80 s。治疗参数规范化,为防滤器凝血,合理设置置换液流速、稀释方式、脱水速度、滤过分数<25%,治疗过程中各参数调节后及时计算滤过分数是否达标;医护人员合作共同关注机器压力数值及压力趋势的变化,若压力呈上升趋势,提示有滤器凝血倾向,尽早干预,延缓滤器凝血;每班增加跨膜压报警范围设置提醒功能,若压力一度升高20 mmg,及时干预处理。4)血管通路方面:优化血管通路的维护,根据中国重症血液净化护理专家共识(2021年)[12]中的推荐,评估病人的出血风险,个体化选择封管液。病人无出血倾向时,选择肝素钠6 250 U封管液,每隔48 h封管1次;有出血倾向时,使用4%枸橼酸钠封管液,每隔24 h封管1次。采用正确的冲、封管技术,维持导管功能。关注在封管结束时确保一次性夹闭导管,避免反复关闭夹子造成血液倒吸,夹闭夹子后再断开注射器[13]。制定血管通路维护操作规范并更新维护视频,全员培训及考核。上机前评估血管通路通畅性,将6 s试验(6 s内抽出20 mL血液的方法)作为判断导管通畅的金标准,判断导管通畅后方可连接管路开始治疗;加强监测出血风险及出血的发生。5)机器报警方面:提高机器报警处理能力,根据五大类常见报警类型(压力报警、平衡报警、空气报警、漏血报警、温度报警)制作CRRT常见报警手册,悬挂于机器边上并同步更新报警处理方法视频二维码,记录常见报警解决方案;通过工作坊的形式模拟报警发生,训练护理人员排除故障的能力;定期开展CRRT故障应急演练,以提高护士对报警情况的处理能力。每月增设CRRT仪器质量控制班,定期CRRT归零校称,检查不间断电源系统(UPS)电池情况等,发生设备故障时及时联系设备科进行仪器的维修和保养,使CRRT仪器始终处于完好备用状态。

1.3 观察指标及评价标准

对两组干预后的CRRT非计划下机率、血管通路通畅率、出血发生率、单个滤器使用寿命及CRRT每小时治疗费用进行统计。1)CRRT非计划下机率:符合非计划下机定义及指征。非计划下机指征为跨膜压>300 mmHg、滤器凝血Ⅱ级或以上、各种报警不能排除导致停机、由床旁护士记录的其他导致停机的原因[5]。计算公式为非计划下机发生率=同期内CRRT非计划下机例次/统计周期内CRRT总例次×100%。2)血管通路通畅率:如果6 s内能顺利通过血管通路抽出20 mL血液即证明导管的血流量可达到200 mL/min,即血管通路通畅[14]。计算公式为统计周期内血管通路通畅率=(统计周期内处理导管通畅次数/统计周期内血管通路维护次数)×100%。3)出血发生率:出血定义为CRRT治疗期间和结束后24 h内有新发的活动性出血(皮肤黏膜出血、消化道出血、脑出血等)[15]。计算公式为统计周期内出血发生率=(统计周期内出血发生次数/统计周期内CRRT总例次)×100%。4)单个滤器使用寿命:CRRT治疗单套管路和滤器的使用时间(h)[16]。5)CRRT每小时治疗费用:自定义为单次CRRT(耗材+药品+治疗)总费用(元)/单次治疗总时间(h)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney秩和检验;定性资料采用频数/例数、百分比(%)描述,组间比较采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人CRRT非计划下机率比较

干预组CRRT非计划下机率为11.64%,对照组为43.07%,两组比较差异有统计学意义(χ2=47.597,P<0.001)。

2.2 两组病人血管通路通畅率与出血发生率比较

干预组血管通路通畅率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),而两组出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组病人血管通路通畅率与出血发生率比较 单位:例次(%)

2.3 两组病人单个滤器使用寿命及CRRT每小时治疗费用比较

干预组单个滤器使用寿命长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。干预组CRRT每小时治疗费用少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组病人单个滤器使用寿命及CRRT每小时治疗费用比较[M(P25,P75)]

3 讨论

CRRT目前在重症领域应用广泛,是抢救如急性肾损伤、感染性休克、心力衰竭、多器官功能衰竭等病人的重要手段[17]。然而,危重症病人常伴有血流动力学不稳定、凝血功能紊乱等,再加上CRRT操作技术要求高、难度大等多种因素都进一步加大了CRRT非计划下机的风险。因此,在CRRT病人中实施持续质量改进措施可以降低CRRT非计划下机率,以保证病人CRRT治疗的顺利实施。

持续质量改进通过分析护理过程中存在的问题,提出针对性的改进措施,从而提高护理质量,早已成为ICU常用一种质量管理方法[6]。杨惠芳等[18-19]运用持续质量改进措施在降低CRRT非计划下机率方面取得了有效的成果。本研究在降低CRRT非计划下机率中实施持续质量改进,通过成立质量控制小组,针对人(病人和医护人员)、机器、管路、抗凝4个方面存在的问题提出改进对策,定期对医护人员进行培训,及时发现和解决在CRRT治疗中出现的问题,确保CRRT工作的顺利开展。本研究结果显示,与对照组相比,干预组病人CRRT非计划下机率更低(P<0.05),表明持续质量改进措施可以降低CRRT非计划下机率。但也有研究表明,由于不同医院间非计划下机率差异大,大部分CRRT非计划下机率均有较大的改善空间[20]。

有研究表明,通畅良好的血管通路可以延长CRRT的治疗时间、减少非计划下机次数,是保证CRRT顺利进行的关键[21]。本研究血管通路不畅的主要原因为治疗结束后封管抗凝剂选择不合理及封管技术掌握欠佳。通过优化血管通路维护后血管通路通畅率上升,干预组明显高于对照组(P<0.05),与董小伟等[15,22]研究结果一致。对于出血发生率,本研究两组病人比较差异无统计学意义(P>0.05),与Bai等[23-24]的研究结果不同。其研究认为CRRT病人使用局部枸橼酸钠抗凝能够降低出血风险,然而本研究纳入的人群与上述研究存在一定的差异性,且局部枸橼酸钠抗凝也并非适合所有病人,虽然本研究进行了医护合作加强个体化抗凝管理,但管理过程中抗凝方案是否精准,未来还需进一步深入研究。

持续质量改进可以延长滤器使用寿命,降低CRRT治疗费用。第22届急性疾病质量倡议(ADQI)共识会议:急性肾脏替代治疗的护理质量和安全措施的工作组声明中指出,滤器使用寿命是评价CRRT质量控制重要的过程指标之一[25]。对照组由于各种原因导致滤器发生凝血,单个滤器使用寿命仅为16 h(中位数)。本研究质量改进后单个滤器使用寿命延长至24 h(P<0.05),CRRT每小时治疗费用由282.50元减少至228.33元(P<0.05)。通过从多个方面进行持续质量改进,保证CRRT治疗有效的同时减少病人经济负担,不断提升ICU病人的救治成功率,对改善病人预后具有一定的积极意义。

本研究还存在一定局限性。一方面,虽然本研究改进后显示单个滤器使用寿命延长至24 h,但是与2019年指南[22]要求“60%以上的滤器寿命大于60 h”的标准还存在很大差距。另一方面,本研究为单中心研究,只针对本科室存在的问题进行持续质量改进。为此,在今后将尝试开展多中心的研究,以及寻找其他存在的问题进行持续质量改进,在降低CRRT非计划下机率的同时延长滤器使用寿命。综上所述,通过持续质量改进能有效降低CRRT非计划下机率,提高血管通路通畅率,延长滤器使用寿命,为病人减轻经济负担,提高CRRT治疗的安全性和有效性。